肝移植術(shù)臨床麻醉帶教體會

王永旺, 王清平, 劉偉華

(1桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科, 廣西 桂林 541001; 2天津市第一中心醫(yī)院麻醉科, 天津 300192)

器官移植工作取得了長足進展, 我國已經(jīng)成為世界第二移植大國。 然而器官移植教學在臨床醫(yī)學課程中開展較少, 肝移植麻醉是器官移植麻醉中的最復(fù)雜的麻醉管理之一, 需要關(guān)注循環(huán)、凝血、肝臟和腎臟功能, 以及腦保護等多方面的病理生理反應(yīng)。 因此, 肝移植麻醉醫(yī)生要求具備豐富的基礎(chǔ)知識儲備, 以及隨機應(yīng)變的臨床處理能力[1]。 肝移植麻醉培訓(xùn)工作也是當代麻醉學比較關(guān)注的重點亞專業(yè)麻醉, 美國移植麻醉高級專家協(xié)會(Society for the Advancement of Transplant Anesthesia, SATA), 組織美國21位專家針對肝移植術(shù)前評估、高級監(jiān)護和及時應(yīng)急咨詢等方面, 成立了肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)中心[2]。 我們總結(jié)肝移植麻醉的臨床帶教體會, 探討提高肝移植麻醉教學質(zhì)量的方法和對策。

1 肝移植患者特點和麻醉醫(yī)生資質(zhì)

肝臟移植術(shù)是終末期危重肝病患者的最終治療方法。 終末期肝病患者, 一般由多種肝臟基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的, 同時合并肝外多器官功能不良。 肝移植受體圍術(shù)期管理, 高年資麻醉醫(yī)師需要掌握并充分理解終末期肝病病理生理, 有創(chuàng)血管穿刺建立能力, 識別并快速糾正代謝紊亂, 精準治療大出血和嚴重凝血障礙引起內(nèi)環(huán)境紊亂; 同時必須對于快速變化的循環(huán)狀態(tài)作出及時反應(yīng)。 另外, 麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握食道心動超聲的基本知識, 協(xié)助診斷監(jiān)測血流動力學和治療性干預(yù)循環(huán)。 麻醉醫(yī)生需要充分了解手術(shù)過程, 與外科團隊建立信任, 積極溝通術(shù)中情況, 預(yù)期并及時處理外科關(guān)鍵操作引起的循環(huán)波動, 如血管阻斷和開放導(dǎo)致患者顯著的循環(huán)波動。 總之, 麻醉醫(yī)生需要明確移植受體的適應(yīng)證、禁忌證和術(shù)前準備情況。 供體和受體的危險因素及并發(fā)癥, 這些對于受體和移植物的生存率具有重要影響。 近10年, 美國一直存在爭論的是肝移植麻醉醫(yī)生進行?？婆嘤?xùn)的必要性[3]。

2 肝移植麻醉團隊建立必要性

1990年前, 肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)從未提上日程。 因此, 肝移植麻醉和相關(guān)專家討論后建立麻醉?？婆嘤?xùn)計劃。 2011年, 美國供體分配組織(United Network for Organ Sharing, UNOS), 建議成立肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)計劃, 并任命肝移植麻醉主席[4]。 從此, 肝移植獨立亞專業(yè)麻醉聯(lián)盟成立, 第一次從國家層面推動了肝移植?？坡樽砼嘤?xùn)的開展。 肝移植專業(yè)聯(lián)盟成立后, 促進肝移植麻醉團隊建立, 減少圍術(shù)期輸血, 術(shù)后呼吸機通氣時間, 重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間及圍術(shù)期死亡率[5]。 但美國一直沒有肝移植?？坡樽砼嘤?xùn)的流程。 UNOS建議按照ICU和心胸外科麻醉培訓(xùn)計劃, 來完成肝臟移植麻醉的培訓(xùn)流程。 由于美國肝移植中心較少, 限制了肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)推行。 SATA 組織美國10家主要肝移植中心, 成立了肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)中心, 并培訓(xùn)大量移植麻醉核心力量。 這也是肝移植麻醉專科培訓(xùn)的里程牌[2]。

國內(nèi)肝移植近20年發(fā)展較快, 中華醫(yī)學會麻醉學分會成立麻醉器官移植學組, 2019年工作計劃為完成第1版成人肝移植、兒童肝移植的麻醉管理專家共識或指南; 加強器官移植麻醉管理的學術(shù)交流工作。 2020年工作計劃繼續(xù)加快推進器官移植的麻醉專家共識和臨床規(guī)范編寫, 為進一步打造器官移植麻醉亞?？婆嘤?xùn)奠定基礎(chǔ), 并完成成人肝臟移植圍術(shù)期麻醉管理專家共識[6]。 器官移植學組鼓勵器官移植中心所在省麻醉年會開展器官移植麻醉學術(shù)交流版塊模式, 為青年醫(yī)師的學習與培訓(xùn)提供專業(yè)指導(dǎo)。 因此, 國內(nèi)肝移植麻醉亞專業(yè)培訓(xùn), 只是在大型器官移植中心進行住院醫(yī)師培訓(xùn), 同時接受全國麻醉進修人員的培養(yǎng)模式可能是目前亞專業(yè)培訓(xùn)的主要模式。 2008年, 本中心杜洪印教授在中華醫(yī)學雜志發(fā)表文章: 肝臟移植麻醉是一個系統(tǒng)工程, 遠遠超過傳統(tǒng)麻醉概念和范圍, 圍術(shù)期麻醉處理和其他學科互相滲透, 只有通過麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和腎臟內(nèi)科醫(yī)生等團結(jié)才能取得最佳預(yù)后效果[7]。

3 肝移植麻醉的美國培訓(xùn)流程

肝移植麻醉的培訓(xùn)對象, 均參與麻醉工作3年以上, 完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn), 具有一定的臨床經(jīng)驗。 但是對于肝臟移植手術(shù)的麻醉知識儲備明顯不足, 因此, 肝移植麻醉系統(tǒng)培訓(xùn)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。 針對肝移植?？婆嘤?xùn)流程, 美國SATA制定了肝移植麻醉?？婆嘤?xùn)計劃, 包括肝移植麻醉管理的核心管理要點[3]。

3.1 患者管理和相關(guān)技術(shù)

(1)終末期肝病患者術(shù)前完善評估, 高風險患者的麻醉前評估; (2)參與擇期肝移植麻醉管理; (3)治療合并多臟器衰竭的肝移植患者; (4)快速安全有效地建立動脈和靜脈置管; (5)處理凝血和出血問題, 詳細解讀TEG檢測結(jié)果; (6)可以使用TEE進行基本血流動力學監(jiān)測; (7)掌握移植前后患者ICU治療要點。

3.2 醫(yī)學相關(guān)知識

(1)肝衰竭的發(fā)病機制和治療要點; (2)終末期肝病導(dǎo)致其他多臟器損傷及治療方法; (3)肝臟疾病對于受體及移植物的影響; (4)肝移植手術(shù)的步驟及手術(shù)方式的選擇; (5)終末期肝病患者圍術(shù)期用藥的藥效學和藥代學變化特點; (6)圍術(shù)期常見并發(fā)癥及治療方法; (7)移植受體的免疫治療方案; (8)加速外科康復(fù)方法; (9)移植患者的器官分配方式及如何進行患者優(yōu)先治療方式; (10)器官捐獻方式和患者及供體器官生存率的影響; (11)掌握活體器官移植的圍術(shù)期管理要點。

3.3 系統(tǒng)管理導(dǎo)向的訓(xùn)練

(1)有效地與多學科移植團隊成員的協(xié)作; (2)健康管理系統(tǒng)中調(diào)控患者護理和確保有效地實施; (3)綜合考慮患者與人口數(shù)量之間的成本意識和風險收益分析; (4)成為多學科團隊協(xié)作成員確保患者安全和改善管理治療質(zhì)量。

3.4 以臨床管理為導(dǎo)向的學習及改進

(1)參與定期學習沙龍(雜志俱樂部, 病死率和死亡率文獻學習等); (2)利用信息化技術(shù)優(yōu)化學習方式(模擬教學和網(wǎng)絡(luò)資源學習等); (3)形成格式化的評估反饋到日常工作中, 采用表格進行自我評估; (4)系統(tǒng)分析質(zhì)量改進方法和推進目標導(dǎo)向治療更新; (5)抓住, 分析和吸收科學管理患者疾病的證據(jù); (6)參與培訓(xùn)教育患者、家屬、住院醫(yī)師和其他健康職業(yè)人員, 并形成相關(guān)標準流程和教育方法。

3.5 專業(yè)化訓(xùn)練

(1)激情、誠實及彼此尊重; (2)患者治療需求高于一切; (3)尊重患者隱私權(quán)和自主權(quán); (4)對患者、社會及醫(yī)療行業(yè)的使命感; (5)尊重患者的多樣性背景: 性別、年齡、文化、種族、宗教、殘疾等。

3.6 人際交往和溝通技巧

(1)利用廣泛的社會經(jīng)濟學和文化背景, 有效地與患者、家屬和公眾溝通; (2)有效地與醫(yī)生、健康職業(yè)人員和健康相關(guān)機構(gòu)溝通; (3)能夠成為一個健康管理團隊的成員及領(lǐng)導(dǎo)者。

4 肝移植麻醉帶教體會

肝移植麻醉中心建設(shè)受制約因素較多, 這些與美國類似。 目前, 國內(nèi)比較大的器官移植中心集中在不超過十所大醫(yī)院。 肝移植麻醉涉及的知識面很廣, 大部分住院醫(yī)生的知識儲備明顯不足, 按照常規(guī)宣教式帶教, 不利于快速掌握麻醉管理技能, 必須進行有效的肝移植外科麻醉專科培訓(xùn), 同時結(jié)合不同中心情況可以引入模擬教學提高住院醫(yī)師的肝移植麻醉知識[8]。

4.1 師資隊伍培訓(xùn)

肝移植麻醉中心, 首先需要建立肝移植麻醉核心團隊并進行教學培訓(xùn)。 設(shè)立主要核心團隊成員, 進行分組并成立帶教組長, 可以從不同方向進行分組。 如肝移植麻醉綜合組、血流動力學管理組、血液保護治療組、圍術(shù)期藥物研究組、多器官損傷治療組等, 各個組首先需要掌握肝移植麻醉的管理要點, 同時在亞專業(yè)方向進行信息收集并反饋到科室, 進行整合后形成相關(guān)專業(yè)組的流程。 住院醫(yī)生的培訓(xùn)就可以在總綱的引導(dǎo)下, 進行分組培訓(xùn)。 從而使受培訓(xùn)醫(yī)生快速掌握肝移植麻醉的不同流程及治療方法。

4.2 責任心培養(yǎng)

肝移植麻醉的管理, 需要麻醉醫(yī)生進行傾注大量的能量和毅力。 因為, 終末期肝病患者, 合并多器官損傷及多系統(tǒng)功能不良情況, 麻醉醫(yī)生的管理帶來極大挑戰(zhàn), 需要麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期進行多器官系統(tǒng)功能管理和調(diào)控。 因此, 麻醉醫(yī)生團隊成立, 不僅可以為?？婆嘤?xùn)提供教學資源, 同時可以為圍術(shù)期突發(fā)情況提供后備支持, 從而減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生和提高患者及移植物的生存率。

4.3 麻醉與監(jiān)測新技術(shù)教學

麻醉學在過去10年發(fā)生了革命性的變化, 各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。 食道超聲監(jiān)測心血管功能, 不僅在心血管外科麻醉中發(fā)揮了舉足輕重的作用; 而肝移植圍術(shù)期的食道超聲監(jiān)測也大大提高了圍術(shù)期并發(fā)癥的治療策略, 及早發(fā)現(xiàn)無肝期突發(fā)事件并進行有效干預(yù)。 每一例患者的食道超聲圖像進行錄像, 作為教學資料在課內(nèi)微信教學平臺播放。 唯捷流常規(guī)使用, 可以監(jiān)測術(shù)中血流動力學變化, 輔助麻醉醫(yī)師評估患者容量和外周阻力等重要指標變化, 及時補充容量和調(diào)整心臟功能。 Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管, 成人肝移植患者常規(guī)使用, 可以監(jiān)測肺動脈壓力和分析血流動力學波動原因, 預(yù)防再灌注綜合征方面有很重要的價值。 我們利用這些最新的監(jiān)測技術(shù), 進行現(xiàn)場示教培訓(xùn); 彌補了理論教學缺陷, 同時可以讓培訓(xùn)者詳細生動的理解肝臟移植患者血流動力學變化的病理生理機制。

4.4 留學生麻醉帶教

留學生教育是本科室最近5年開展的教學任務(wù), 針對留學生移植麻醉帶教, 我們主要采取: (1)上崗前觀看經(jīng)典的肝移植麻醉手術(shù)視頻, 進行解剖手術(shù)教學, 了解肝移植手術(shù)步驟和相關(guān)解剖操作知識; (2)主帶教進行全英文授課, 講解肝移植麻醉的管理流程, 并進行引導(dǎo)啟發(fā)留學生進行問題導(dǎo)向思考, 查閱資料, 理解肝移植麻醉的管理流程; (3)副帶教進行一對一臨床示教, 充分保障患者安全下, 進行詳細講解圍術(shù)期管理流程; (4)建立肝移植麻醉工作微信群, 提供相關(guān)英文案例, 要求留學生認真閱讀并進行問題解答; (5)微課不受學習時間和空間的限制, 越來越多的應(yīng)用于臨床醫(yī)學教育, 提高學生積極性和課堂效率[9-10]。

結(jié)合多模式教學方法, 肝移植麻醉專科培訓(xùn)醫(yī)生在思想上和技術(shù)上得到了充分的鍛煉, 展現(xiàn)出堅韌的學習能力, 能夠在規(guī)定時間內(nèi)完成麻醉教學培訓(xùn), 取得了良好的教學效果, 為肝移植麻醉專業(yè)化進程提供了有力保障。