麻醉護(hù)士在2例外出緊急氣管插管中的護(hù)理配合實(shí)踐

王心, 趙圓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部, 湖北 武漢 430000)

氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過口腔或鼻腔, 經(jīng)聲門置入氣管或支氣管內(nèi)的方法, 為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件, 是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施。 通過氣管插管可以及時(shí)的清除氣管內(nèi)痰液或血液, 防止嘔吐物誤吸窒息, 解除氣道梗阻等, 從而保證呼吸道的通暢[1]。 快速而有效的氣管插管可以保證自主呼吸微弱或者無自主呼吸的患者機(jī)體對氧氣的需求, 恢復(fù)患者正常呼吸, 減緩組織器官因缺氧引起的損傷, 從而密切影響到復(fù)蘇成功效果, 對降低患者病死率、搶救患者生命有著至關(guān)重要的意義[2]。 相關(guān)研究得出手術(shù)室外緊急氣管插管常伴有高的并發(fā)癥發(fā)生率, 插管并發(fā)癥發(fā)病率和發(fā)生率會(huì)隨著插管次數(shù)的增加而增加[3], 因此應(yīng)盡量減少插管次數(shù), 縮短插管時(shí)間。 同時(shí)院內(nèi)急診外出插管作為急救中的一個(gè)重要環(huán)節(jié), 插管操作中急救團(tuán)隊(duì)成員之間配合的協(xié)作熟練程度、閉環(huán)式溝通的達(dá)成情況等都決定了插管質(zhì)量的高低,并最終影響患者的救治效果[4]。 麻醉護(hù)士的角色作為現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的助手而產(chǎn)生, 通過規(guī)范化、長期的麻醉護(hù)理培訓(xùn)以適應(yīng)麻醉護(hù)士新的臨床崗位職責(zé), 不僅緩解了麻醉醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān), 也提高了麻醉臨床工作的質(zhì)量[5-7]。 結(jié)合我院2021年4月9日晚連續(xù)2例重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)外出插管中, 麻醉護(hù)士對麻醉醫(yī)生外出插管的護(hù)理配合, 2例均快速地一次性插管成功的案例。 外出插管操作中麻醉護(hù)士的加入, 既得到了麻醉醫(yī)生的認(rèn)同, 同時(shí)也提高了急診外出插管的效率, 保證了外出插管的安全。 現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1： 患者, 女, 63歲, 身高158 cm, 體質(zhì)量68 kg, 2021年4月7日全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù), 術(shù)后入神經(jīng)外科ICU, 4月9日晚患者神志昏迷狀, 格拉斯哥昏迷評分7分, 單次多層CT平掃檢查診斷為術(shù)后腦梗。 患者有上呼吸道梗阻癥狀, 呼吸困難且微弱。 病房以右側(cè)鼻腔6.5 mm鼻咽通氣道置入, 面罩高流量吸氧, 脈搏血氧飽和度(SpO2) 92%, SpO2水平難以維持。 麻醉科夜班接病房電話后外出到ICU插管, 簽署知情文件《氣管插管拔管知情同意書》后以丙泊酚100 mg靜脈推注, 充分鎮(zhèn)靜后經(jīng)口Airtraq視頻喉鏡引導(dǎo)下置入氣管內(nèi)插管RUSH 7.0 mm加強(qiáng)管, 插管深度23 cm, 將面罩吸氧管與氣管導(dǎo)管連接, 進(jìn)行氣管內(nèi)通氣, 流量6 L/min, 插管后患者SpO2升至98%以上, SpO2穩(wěn)定。

病例2： 患者, 男, 年齡58歲, 身高168 cm, 體質(zhì)量78 kg, 門診以“主動(dòng)脈A型夾層”收入心臟大血管外科, 申請?jiān)?021年4月10日早行升主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換伴全主動(dòng)脈弓人工血管置換胸部手術(shù), 9日晚心外ICU電話通知插管。 簽署知情文件《氣管插管拔管知情同意書》后, 以160 mg丙泊酚, 舒芬太尼30 μg, 愛可松50 mg, 靜脈推注后, 患者自主呼吸消失, 經(jīng)口Airtraq視頻喉鏡引導(dǎo)下置入氣管內(nèi)插管RUSH 7.0 mm加強(qiáng)管,插管深度24 cm。 插管完畢連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣, 充分鎮(zhèn)靜下患者氧合穩(wěn)定, 生命體征平穩(wěn), 插管有效。

2 護(hù)理

2.1 插管前護(hù)理

2.1.1 物品的準(zhǔn)備 接麻醉醫(yī)生通知相關(guān)信息后, 麻醉護(hù)士迅速根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、意識情況等信息, 準(zhǔn)備好類似與文獻(xiàn)報(bào)道的這種便攜式外出插管箱[8]。 具體準(zhǔn)備如下： 合適的幾類插管工具, 我科外出病房緊急氣管插管一般采用Airtraq可視喉鏡插管,因Airtraq可視喉鏡具有插管操作中視野清晰、聲門暴露好、插管損傷小的優(yōu)點(diǎn), 臨床中常用于解決困難氣道的插管[9]； 普通喉鏡作為備用插管工具以應(yīng)對可視喉鏡故障時(shí)連接彎喉鏡片或可視喉鏡插管聲門暴露困難時(shí)連接困難喉鏡片。 檢查喉鏡柄、可視喉鏡芯子的電量是否充足； 備2個(gè)可視喉鏡片、2個(gè)3號普通喉鏡片和一個(gè)困難喉鏡片, 管徑6.5 mm、7.0 mm的普通氣管導(dǎo)管和加強(qiáng)型的氣管導(dǎo)管各2根、管芯、成人牙墊、固定膠布； 備齊相關(guān)的鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、肌松藥愛可松、鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、愛可松拮抗藥布瑞婷、復(fù)方利多卡因乳膏和血管活性藥多巴胺、阿托品等藥品。 備齊拿著插管箱與1名當(dāng)天值班的麻醉醫(yī)生一起去病房。 提前準(zhǔn)備插管所用物品可以有效節(jié)省插管所需的準(zhǔn)備時(shí)間, 減輕麻醉醫(yī)生的工作負(fù)荷, 同時(shí)也有助于提高緊急氣管插管的效率。

2.1.2 評估時(shí)的準(zhǔn)備 入病房后麻醉醫(yī)生迅速對患者進(jìn)行插管前的氣道評估: 張口度、門齒間距、甲頦間距及頭頸部的活動(dòng)度等方面判斷是否存在困難氣道。 麻醉護(hù)士所做的準(zhǔn)備如下： (1)在麻醉醫(yī)生評估的同時(shí)遵醫(yī)囑拆開合適的氣管導(dǎo)管, 將導(dǎo)管前端套囊處均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏使插管中咽喉部能充分表麻, 減輕插管的刺激并安裝在拆開后的Airtraq可視喉鏡片上, 插入Airtraq可視喉鏡芯子, 遵醫(yī)囑抽取相關(guān)的麻醉藥物, 準(zhǔn)備好成人牙墊、固定膠布、5 mL空注射器； (2)將準(zhǔn)備好的用物分類有序擺放在麻醉醫(yī)生顯眼易拿取的操作區(qū)域； (3)研究證明醫(yī)護(hù)細(xì)化分工的不明確會(huì)影響緊急氣管插管的效率[10], 麻醉護(hù)士與病房護(hù)士溝通協(xié)調(diào)： 備好聽診器、簡易呼吸器、確認(rèn)呼吸機(jī)、吸痰裝置、吸氧裝置等處于開機(jī)備用狀態(tài)。 該2例患者經(jīng)麻醉醫(yī)生評估后口腔及氣道無痰液、分泌物, 無需進(jìn)行插管前的吸痰操作； (4)評估患者氣管導(dǎo)管固定處的皮膚： 有無紅腫破潰的地方, 面上有油膩、汗?jié)n時(shí), 用蘸有生理鹽水的紗布或沾有溫水的毛巾擦拭皮膚并保持皮膚的清潔, 既能避免影響固定時(shí)膠布的黏度, 防止氣管導(dǎo)管固定后移位, 同時(shí)也可減輕患者帶管后面部皮膚的感染； (5)暫時(shí)取下固定在面部的胃管固定貼, 待氣管導(dǎo)管固定后再次固定胃管； (6)核對無誤是保障安全操作的前提條件, “三查七對”與麻醉醫(yī)生一起核對患者信息； 確認(rèn)病房是否簽署《氣管插管拔管知情同意書》。

2.1.3 插管體位的擺放 麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生擺好插管的體位。 該2例患者均無頸椎受傷病史, 采取嗅物位, 嗅物位是指通過脖子下墊枕從而使脖子自然屈曲, 頭部向后伸展的插管體位。 有研究認(rèn)為嗅物位插管具有提高一次性插管成功率減輕插管并發(fā)癥的優(yōu)勢[11]。 麻醉護(hù)士做好插管體位的擺放： (1)將病床搖平向外推出, 床頭留出可供麻醉醫(yī)生插管的空間； (2)清理患者床頭雜物, 整理床頭儀器線路以不影響插管操作為目的； (3)用軟枕適當(dāng)墊高肩背部, 使寰椎—枕骨自然后仰, 托下頜時(shí)保證患者的口、咽、氣道能處于同一縱軸方向, 以達(dá)到能充分暴露聲門的目的。 因在病房中患者的治療和護(hù)理的實(shí)施都是按照責(zé)任制來進(jìn)行, 在外出緊急氣管插管中病房的醫(yī)護(hù)更多的關(guān)注著患者整體病情的變化, 對于插管體位擺放的細(xì)節(jié)會(huì)存在紕漏, 這時(shí)候有經(jīng)驗(yàn)的麻醉護(hù)士對于插管體位的正確擺放不僅有助于插管中患者聲門的暴露, 同時(shí)也會(huì)節(jié)約插管的準(zhǔn)備時(shí)間, 提高插管急救效率。

2.1.4 面罩給氧 麻醉醫(yī)生在進(jìn)行插管前的麻醉用藥時(shí), 由于需要緊急氣管插管的患者本身就存在呼吸困難缺氧癥狀, 麻醉藥物使用后對患者的呼吸會(huì)有抑制作用, 此時(shí)應(yīng)該充分的預(yù)給氧以保障患者機(jī)體的氧儲(chǔ)備, 麻醉護(hù)士遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行面罩預(yù)充氧。 面罩連接氧源, 氧流量調(diào)至8 L/min, 保證功能殘氣量中氧氣比例增大, 去氮率達(dá)到90%以上。 使SpO2≥90%[12], 用氧過程中密切監(jiān)測生命體征變化以及患者的面色、口唇, 甲床顏色的變化和皮溫的變化。 對于清醒的患者, 患者此時(shí)雖然自主呼吸微弱, 但用面罩正壓通氣時(shí)仍然有對抗, 此時(shí)應(yīng)將面罩輕輕貼在患者的臉上, 不可用力按壓以免面罩損傷患者面部皮膚； 當(dāng)麻醉藥物使用后患者自主呼吸受抑制, 此時(shí)可以根據(jù)手扣面罩托患者下頜感受患者下頜肌肉松緊度來進(jìn)行面罩加壓給氧, 同時(shí)注意觀察患者面部皮膚有無壓紅破潰等, 麻醉護(hù)士雙手托下頜, 由病房護(hù)士或者麻醉醫(yī)生協(xié)助擠壓呼吸球囊, 擠壓以每分鐘10次左右的正常呼吸頻率為按壓頻率, 球囊擠壓1/3 量, 擠壓球囊時(shí)應(yīng)使球囊充分回彈后再次擠壓, 以保證每次擠壓有500～600 mL的潮氣量進(jìn)入[13]。

2.2 插管中的護(hù)理

2.2.1 病情觀察 病情觀察貫徹整個(gè)插管環(huán)節(jié)的始終, 患者面罩加壓給氧后達(dá)到了一定的氧儲(chǔ)備時(shí), 麻醉醫(yī)生拿起喉鏡進(jìn)行插管操作。 由于插管可能會(huì)引起患者咽喉部迷走神經(jīng)的興奮, 從而引起一系列的心血管反應(yīng)等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。 麻醉護(hù)士應(yīng)密切觀察患者SpO2、心率和血壓的變化以及面色、口唇、甲床顏色的變化以及皮溫的變化, 預(yù)防低氧血癥以及其他的插管意外的發(fā)生[14]。 本次2例患者均采用Airtraq可視喉鏡片插管, 插管時(shí)間在10 s內(nèi), 麻醉護(hù)士在插管中觀察患者生命體征較插管前無明顯波動(dòng), 氣管插管過程平穩(wěn)順利。

2.2.2 插管的配合 操作順序如下： (1)麻醉護(hù)士可遵醫(yī)囑按壓患者的會(huì)厭軟骨以更好的暴露聲門, 同時(shí)按壓會(huì)厭軟骨具有封閉喉口的作用以防止誤吸。 該2例患者均無困難氣道指征, 聲門暴露清楚, 插管迅速且口腔中無分泌物積液等, 無需進(jìn)行按壓會(huì)厭軟骨； (2)遵醫(yī)囑給氣管導(dǎo)管套囊注入3～5 mL空氣, 保證套囊壓力適中, 以減輕術(shù)后咽痛的發(fā)生率[15]； (3)插管完麻醉護(hù)士連接2 L的成人呼吸球囊, 擠壓球囊時(shí)麻醉醫(yī)生通過聽診器來確認(rèn)導(dǎo)管的位置, 聽診從肺尖至肺底部對稱聽診, 防止氣管導(dǎo)管誤入食管中, 或者插管深度過深至一側(cè)支氣管中形成單肺通氣。

2.3 插管后的護(hù)理

2.3.1 協(xié)助固定 確認(rèn)導(dǎo)管位置后, 立即連接氧源或者呼吸機(jī)螺紋管, 協(xié)助麻醉醫(yī)生置入牙墊, 用醫(yī)用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊以X形固定好, 固定時(shí)膠布不宜過分牽拉面部皮膚以免造成面部皮膚的損傷, 松緊適宜并及時(shí)調(diào)整[16], 同時(shí)注意提醒醫(yī)生固定時(shí)避開面部紅腫破潰區(qū)域。

2.3.2 清理用物 麻醉醫(yī)生在調(diào)節(jié)氧流量或者呼吸機(jī)參數(shù)時(shí),麻醉護(hù)士將與患者口腔直接接觸Airtraq可視喉鏡片放入黃色垃圾袋中, 其他無直接接觸的垃圾分類放入藍(lán)色和黑色垃圾袋中, Airtraq可視喉鏡芯子用75%醫(yī)用酒精充分擦拭風(fēng)干待用。 清點(diǎn)外出插管箱, 回麻醉科后及時(shí)補(bǔ)全插管箱用物。

2.3.3 計(jì)費(fèi)及登記 登記好患者信息, 麻醉護(hù)士回科室后及時(shí)收取外出插管的費(fèi)用, 體現(xiàn)勞動(dòng)的價(jià)值,并做好相關(guān)工作量的登記。

3 結(jié)語

研究顯示, 臨床工作中由于麻醉醫(yī)生人手不足、精神壓力過大等誘因, 麻醉醫(yī)生存在過度疲勞的現(xiàn)象[17]。 我院麻醉醫(yī)生工作現(xiàn)狀為： (1)日間麻醉手術(shù)量大, 麻醉醫(yī)生人手不足, 工作負(fù)荷大； (2)夜間麻醉醫(yī)生值班人員有只有3～5人, 除了承擔(dān)手術(shù)室麻醉的工作, 還要兼顧急診外出插管工作； (3)麻醉醫(yī)生在外出緊急氣管插管中與一些科室醫(yī)護(hù)人員配合之間存在分工協(xié)作不明確的情況, 具體表現(xiàn)有： 病房護(hù)士對麻醉插管流程的不了解, 對麻醉用物、用藥的不熟悉, 使得病房護(hù)士難以第一時(shí)間配合好麻醉醫(yī)生氣管插管的緊急操作。 而外出插管常常是緊急狀態(tài)下需要快速反應(yīng), 并需要麻醉醫(yī)生快速進(jìn)行的急救操作。 基于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望和感知的差距分析[18], 我院麻醉醫(yī)生對麻醉護(hù)士參與急診外出插管配合的期望值增加。 綜合我院2例快速高效外出插管的成功實(shí)踐, 麻醉護(hù)士在外出氣管插管的配合中具有明顯的優(yōu)勢。 麻醉護(hù)士作為麻醉護(hù)理學(xué)的專業(yè)人才, 隨著我國麻醉護(hù)理?？苹陌l(fā)展進(jìn)程推進(jìn), 麻醉護(hù)士在職培訓(xùn)體系以及崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系的不斷完善[19-20], 麻醉護(hù)士的?？评碚摵图寄芩讲粩嗟倪M(jìn)步, 麻醉護(hù)士能日益滿足臨床崗位職責(zé)的需要。 同時(shí)麻醉護(hù)士在外出插管中參與物品準(zhǔn)備、信息核對、體位擺放等適宜的護(hù)理工作, 符合原國家衛(wèi)計(jì)委(今國家衛(wèi)健委)2017年12月發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》的要求。 相信未來關(guān)于如何讓麻醉護(hù)士參與到外出緊急插管中提高插管效率的研究將會(huì)不斷得到完善。