豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺切除手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的評價

許楠, 李潤林, 劉昕

(1揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院麻醉科, 2江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州 225200)

豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)和前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)是近幾年在臨床應(yīng)用2種新的超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉技術(shù)[1-2]。 ESPB通過局麻藥被注射到兩層筋膜之間的平面, 然后擴(kuò)散到該平面內(nèi)的神經(jīng)或鄰近組織隔室, 是以背側(cè)和腹側(cè)支為目標(biāo)的椎旁阻滯, 因此它可以在胸壁前外側(cè)和后壁提供鎮(zhèn)痛作用; ESPB對于處理胸、腹、腰、髖甚至肩部的疼痛有廣泛的適應(yīng)證[3]。 SAPB通過筋膜間平面注射局部麻醉藥阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)分支, 使其能在胸壁提供鎮(zhèn)痛作用[4]。 已有臨床研究報道ESPB和SAPB均可用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效管理[5-6], 本研究以SAPB作為對照, 通過在胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用ESPB, 比較二者鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)效應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲得揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號: YJRY-2020-K-012), 并取得患者知情同意。 選取2020年1～12月?lián)P州市江都人民醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡單側(cè)肺切除手術(shù)的患者56例, 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為ESPB組(n=28)和SAPB組(n=28)。 排除哺乳期或妊娠期婦女、凝血功能異常、手術(shù)區(qū)域肺部感染、嚴(yán)重心、腎和肝臟功能障礙等患者和已知對手術(shù)使用的藥物過敏等手術(shù)禁忌證患者。

1.2 超聲引導(dǎo)下的ESPB和SAPB

各組患者入手術(shù)室持續(xù)輸注乳酸鈉林格10 mL/kg, 并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等。 麻醉誘導(dǎo)前分別進(jìn)行ESPB和SAPB。 ESPB組患者在取健側(cè)臥位, 超聲(百盛Mylab30, 意大利)引導(dǎo)下尋找T5橫突, 識別豎脊肌(圖1A), 在T5椎旁矢狀位, 后正中線旁3 cm處, 穿刺進(jìn)針, 超聲下針頭末端到達(dá)在豎脊肌平面后注入0.25%羅哌卡因30 mL。 SAPB組患者麻醉誘導(dǎo)前取健側(cè)臥位, 超聲下縱向置于第5肋骨水平識別前鋸肌(圖1B), 以第5肋骨和腋中線的交叉處, 平面穿刺進(jìn)針, 針頭末端到達(dá)前鋸肌平面上方, 注入0.25%羅哌卡因30 mL。

1.3 麻醉方法

ESPB組和SAPB組患者均采用全憑靜脈麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)和維持, 麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg。 麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管和機(jī)械通氣, 術(shù)中麻醉維持采用吸入1.5%七氟醚, 靜脈泵注丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.12 μg/min。 所有患者采用自控鎮(zhèn)痛, 至術(shù)后48 h, 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)配舒芬太尼2 μg/kg和鹽酸托烷司瓊10 mg、生理鹽水100 mL, 背景輸注速率2 mL/h, 單次自控追加劑量0.5 mL, 鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺模擬評分法(VAS) 采用VAS評價患者的靜息和動態(tài)(咳嗽)疼痛狀態(tài)。 使用尺子, 通過測量“無疼痛”錨點與患者標(biāo)記之間10 cm線上的距離(mm)來確定評分, 評分范圍0～100。 分?jǐn)?shù)越高疼痛強(qiáng)度越大, 反之則小。

1.4.2 QoR-15量表評分[7]分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h和72 h應(yīng)用15項恢復(fù)QoR-15量表進(jìn)行調(diào)查問卷。 QoR-15量表有15個問題, 包括疼痛、身體舒適、身體獨立、心理支持、情緒狀態(tài)等5個方面。 每個問題采用10分制, 范圍從0到10。 總得分在0～150, 分?jǐn)?shù)越高, 患者恢復(fù)效果越好, 反之則差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、阻滯手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一次穿刺成功率等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者阿片類藥物用量比較

與SAPB組比較, ESPB組術(shù)中瑞芬太尼用量和術(shù)后舒芬太尼0～24 h、24～48 h、0～48 h用量均較低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較

2.3 兩組患者VAS評分比較

與SAPB組比較, 在任何時候, ESPB組的靜態(tài)與動態(tài)VAS評分均較低, 在第1、2、16、48小時的靜態(tài)與動態(tài)VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05, 圖2)。

2.4 兩組患者QoR-15量表評分比較

與術(shù)前比較, ESPB組與SAPB組在同組術(shù)后24 h、48 h、72 h的QoR-15量表總評分較低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但隨著術(shù)后時間的延長, QoR-15量表總評分逐漸升高(P<0.05); ESPB組與SAPB組各時間點QoR-15量表總評分比較, 無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05, 表3)。

表3 兩組患者QoR-15量表總評分比較

3 討論

在胸外科手術(shù)中會出現(xiàn)中等到嚴(yán)重程度的疼痛, 疼痛來源包括肺門、肺葉切除或楔形切除的入口部位和手術(shù)引流。 這種疼痛可能是急性的, 可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的比例為22%～63%[8]。 麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生都希望確定胸外科手術(shù)后選擇最佳急性疼痛管理。

胸外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法有一些方法可以選擇, 如髂肋肌平面阻滯[9]、胸椎旁神經(jīng)阻滯[10]等, 但近年ESPB和SAPB技術(shù)在臨床手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛和成熟[11-12]。 ESPB是一種脊旁阻滯, 也可以作為神經(jīng)軸向阻滯[6]。 ESPB主要作用于脊神經(jīng)的背側(cè)和腹側(cè)支。 胸脊神經(jīng)橫過椎間孔后分為背側(cè)支和腹側(cè)支。 腹支轉(zhuǎn)化為肋間神經(jīng), 為前外側(cè)胸壁提供神經(jīng)支配。 背支延伸至橫突上方的椎旁間隙, 支配椎旁組織和后胸[3,6]。 SAPB是一種筋膜間平面阻滯, 可為胸腔鏡手術(shù)患者提供鎮(zhèn)痛作用[2]。 SAPB只阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)分支, 能夠提供半胸和腋窩的鎮(zhèn)痛作用。 前鋸肌從前八肋骨延伸到肩胛骨內(nèi)側(cè), 胸肋間神經(jīng)位于前鋸肌下, 外側(cè)支穿過肌肉, 為前外側(cè)胸壁提供感覺神經(jīng)支配。 ESPB鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于SAPB的原因可能與ESBP阻滯了肋間神經(jīng)背側(cè)和腹側(cè)支, 以及供應(yīng)交感神經(jīng)鏈的分支, 而SAPB僅阻滯了肋間神經(jīng)的外側(cè)支。 本研究結(jié)果顯示, ESPB技術(shù)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)略好于SAPB技術(shù)。 與SAPB相比, ESPB導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后48 h阿片類藥物消耗減少, 主動/被動VAS評分降低; ESPB和SAPB組阻斷手術(shù)時間、一次性穿刺成功率、0～24 h和24～48 h阿片類藥物消耗在2組間無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究結(jié)果與Finnerty等[13]和陶濤等[14]研究相似。

本研究結(jié)果與鄧康等[15]研究相反, 他們的結(jié)果顯示在胸腔鏡手術(shù)中, SAPB技術(shù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于ESPB 技術(shù), 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量較少。 QoR-15量表評分結(jié)果顯示, 隨著蘇醒時間延長, ESPB組和SAPB組患者術(shù)后患者逐漸恢復(fù), 且2組QoR-15量表評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義, 提示ESPB和SAPB術(shù)后恢復(fù)效果相似。 不同臨床研究結(jié)果不相同的原因可能是: (1)研究的樣本量、不同人群患者個體和罹患疾病的差異; (2)不同外科醫(yī)生手術(shù)方法、手術(shù)時間、技術(shù)成熟度等之間的差異; (3)麻醉醫(yī)生的麻醉方法、平面阻滯技術(shù)的差異; (4)麻醉藥物選擇的差異; 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物可以選擇芬太尼[13]、羅哌卡因[15]和舒芬太尼等。 這些方面都可能影響ESPB和SAPB技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述, ESPB對于胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛方式是不錯的選擇, 與SAPB技術(shù)比較在本研究中鎮(zhèn)痛效果略好, 具有很好的臨床應(yīng)用前景, 但是ESPB在其他手術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)還需要進(jìn)行更多的臨床研究。