真空負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合療法在慢性創(chuàng)面應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展

林育紅，李薇娜，張文嬌

真空負(fù)壓引流術(shù)(vacuum seal drainage,VSD)作為修復(fù)和覆蓋創(chuàng)面的一種經(jīng)典傷口引流技術(shù)，其原理是以引流管道與泡沫界面作為架構(gòu)，使引流物得到充分的吸引，將開放創(chuàng)面變?yōu)橄鄬﹂]合創(chuàng)面，防止創(chuàng)面受到進(jìn)一步污染與交叉感染。在負(fù)壓的條件下能增加創(chuàng)面血供，促進(jìn)肉芽組織生長，已經(jīng)被大規(guī)模用于創(chuàng)面的修復(fù)與護(hù)理[1]。雖然VSD技術(shù)已被臨床廣泛接受，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，日益增加的工礦、交通事故，使得四肢骨折創(chuàng)面處理越發(fā)復(fù)雜、困難，而單一VSD技術(shù)已無法滿足復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)與護(hù)理工作需要。本研究對VSD聯(lián)合其他療法在四肢創(chuàng)面的修復(fù)與護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)。

1 VSD聯(lián)合皮片、皮瓣技術(shù)在肢體創(chuàng)面修復(fù)中的護(hù)理

1.1 VSD聯(lián)合自體植皮技術(shù) 自體皮片移植結(jié)合VSD技術(shù)是治療外傷性皮膚軟組織缺損的重要基礎(chǔ)方法。由于VSD的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)植皮術(shù)的打包固定和換藥治療，且無骨折者植皮后無需輔助外固定，也不需經(jīng)常換藥，減輕了病人換藥時疼痛，減少臨床護(hù)理工作量，還減少了抗菌藥物的應(yīng)用[2]，有效縮短住院時間[3]。劉麗芬等[4-6]主要通過體位護(hù)理、心理人文關(guān)懷及傷口溫?zé)猁}水沖洗處理，配合密切觀察患肢植皮區(qū)受壓與血液循環(huán)情況等措施，也取得良好的護(hù)理臨床效果，特別是根據(jù)傷口分泌物引流情況及時挑選合適的沖洗液。例如：普通凝血塊則采用溫?zé)嵘睇}水沖洗，保持引流管通暢與維持肉芽組織濕潤環(huán)境；如遇傷口分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，則采用1%冰醋酸間歇沖洗；若為大腸桿菌感染，局部分泌物明顯沉積在泡沫支架中應(yīng)在更換敷料的基礎(chǔ)上加用慶大霉素持續(xù)創(chuàng)面沖洗；對創(chuàng)面組織血液循環(huán)不良者，每500 mL生理鹽水加入1 mg維生素B12沖洗創(chuàng)面，以改善局部營養(yǎng)狀態(tài)。

1.2 VSD聯(lián)合腹部套裝皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面 手部軟組織缺損是顯微外科常見的創(chuàng)傷，而手部無伴骨折脫位的皮膚軟組織創(chuàng)面修復(fù)也是一線臨床醫(yī)生常需面對的問題。VSD引流結(jié)合腹部帶蒂皮瓣包裹術(shù)式簡單、術(shù)后便于觀察與護(hù)理，被廣大基層醫(yī)務(wù)人員所接受。但由于采用此術(shù)式，患手需較長時間置于腹部，不僅肢體活動受到一定限制，也給病人身心帶來一定負(fù)擔(dān)。而為了減少皮瓣蒂部張力，患肢需保持一段較長時間的體位制動，這也增加了護(hù)理工作要求。國內(nèi)一些臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過實(shí)踐表明，通過術(shù)前與術(shù)后對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時做好體位調(diào)整護(hù)理，更能增加病人對治療的滿意度、減輕對疼痛的恐懼，降低病人焦慮不安情緒[7-8]。例如：術(shù)后讓病人仰臥位和健側(cè)臥位交替更換，防止壓瘡；應(yīng)用腹帶固定患肢前臂、側(cè)胸壁和腹部術(shù)區(qū)，相對固定患肢以防止皮瓣移位；將患肢的關(guān)節(jié)保持在功能位。翻身時使患肢與腹部同步平行移動，保持皮瓣承受無張力和最小張力；3～5 d后病人可抬高床頭或緩慢坐起，拆去腹帶，適當(dāng)活動患側(cè)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，5 d后可適量下地活動；維護(hù)好病房內(nèi)溫度與濕度、絕對禁煙、改善病房居住條件，做好病人心理狀態(tài)評估與言語疏導(dǎo)等。

1.3 VSD聯(lián)合穿支皮瓣或游離皮瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面 由高能量創(chuàng)傷造成的四肢創(chuàng)面，尤其是足踝部創(chuàng)面，其修復(fù)與護(hù)理均較為棘手，主要是該區(qū)域缺少軟組織、血供較差，骨折斷端常裸露在外界并污染嚴(yán)重，創(chuàng)面極難愈合；其次，傳統(tǒng)類型皮瓣外觀較為臃腫，術(shù)后通過厚重敷料進(jìn)行換藥也不利于護(hù)理與觀察。VSD結(jié)合穿支皮瓣技術(shù)能顯著改善這種不利情況。馬曉燕等[9-10]在VSD聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣治療足踝創(chuàng)面的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，通過改良VSD術(shù)后護(hù)理人員操作規(guī)范，結(jié)合心理、體位護(hù)理的干預(yù)，能明顯改善此類病人的術(shù)后療效與治療體驗(yàn)。做好負(fù)壓[125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]維護(hù)，觀察VSD系統(tǒng)是否通暢，觀察引流物(量、氣味、顏色與性狀)情況及記錄VSD持續(xù)作用時間；做好術(shù)前、術(shù)后病人心理護(hù)理與疏導(dǎo)；指導(dǎo)病人如何在攜帶VSD情況下進(jìn)行功能訓(xùn)練與排便；協(xié)助醫(yī)生在皮瓣蒂部的泡沫敷料處開窗，以便觀察皮瓣蒂是否受壓迫、皮瓣是否紅潤充盈。

1.4 VSD聯(lián)合游離皮瓣移植的護(hù)理 由于游離皮瓣需要吻合血管，操作過程較傳統(tǒng)帶蒂血管皮瓣來得復(fù)雜，術(shù)后結(jié)合VSD引流護(hù)理也同時提出較高要求。鄭燕等[11-12]在VSD游離血管皮瓣修復(fù)肢體缺損護(hù)理中提出獨(dú)特的護(hù)理措施。如體位護(hù)理，在術(shù)后將肢體用特殊的懸吊支架抬高15°～30°。皮瓣專項(xiàng)護(hù)理：①術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察記錄皮瓣血供情況1次，第24小時～第72小時每隔2 h觀察記錄1次，術(shù)后4～7 d每隔4 h觀察記錄1次。②術(shù)后3 d常規(guī)進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和針刺試驗(yàn)，采用多普勒探測器監(jiān)護(hù)皮瓣的微動脈搏動。③若術(shù)后 12 h 內(nèi)引出超過250 mL鮮紅色液體，提示有活動性出血的可能，應(yīng)及時向醫(yī)生報告與對癥處理。④根據(jù)傷口積血情況，每日使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，保持皮瓣、傷口周圍清潔、濕潤。⑤根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估法(NRS 2002)動態(tài)評估，及時做出相應(yīng)護(hù)理方案的更改，同時指導(dǎo)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉有序功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮。⑥用自制可拆卸海綿塊，使皮瓣受壓處盡量懸空，并在包扎的皮瓣窗口周圍敷料上用記號筆圈出大于皮瓣約 5 cm的范圍，護(hù)理觀察者明確皮瓣位置及皮瓣大小，在協(xié)助病人翻身時了解需著重關(guān)注的部位與體位，有利于護(hù)理交接班及血供觀察，減少盲目性。

2 VSD聯(lián)合外固定架固定術(shù)

嚴(yán)重開放性骨折伴有軟組織缺損病人(Gustilo Ⅲ度)的治療中，骨折端臨時固定、徹底清創(chuàng)和傷口換藥是防止肢體感染、減少二次損傷的關(guān)鍵步驟。VSD結(jié)合外固定架固定術(shù)已被臨床骨科廣泛使用于治療伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的開放性骨折。此聯(lián)合技術(shù)明顯減輕了頻繁換藥給病人增加的痛苦，也降低了醫(yī)護(hù)人員工作量，但也給護(hù)理工作的細(xì)化提出更高要求。

胡蘭平等[13]團(tuán)隊(duì)通過使用醫(yī)-護(hù)相結(jié)合“三階段”模式護(hù)理，取得良好臨床效果。其第一階段：首次清創(chuàng)外固定架固定結(jié)合VSD引流，至創(chuàng)面基本清潔后VSD首次拆除結(jié)束，此階段維持外固定架釘?shù)揽谇鍧嵟c保持VSD密閉通暢為主要護(hù)理任務(wù)，同時密切觀察、預(yù)防肢體腫脹；第二階段：二次手術(shù)使用肌瓣或皮瓣覆蓋骨外露階段，此時著重于傷口區(qū)域的保溫、保濕護(hù)理，同時適當(dāng)降低VSD負(fù)壓(維持40 kPa)。護(hù)理查房時應(yīng)每次記錄皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)是否受壓；第三階段：最后植皮消滅殘余創(chuàng)面階段， 此時護(hù)理應(yīng)注意保持VSD裝置固定牢靠無松脫，以防止皮片移動而影響存活，同時適當(dāng)提高負(fù)壓閾值(40～60kPa)對皮片進(jìn)行適當(dāng)加壓。

眾多臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行此聯(lián)合術(shù)式早期應(yīng)該對病人及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理介入，同時以疼痛控制理論為指導(dǎo)，做好藥物控制與言語疏導(dǎo)工作，能降低病人焦慮感，改善病人住院時間體驗(yàn)，為病人配合臨床治療工作提供良好心理基礎(chǔ)，同時也提高了病人對治療的滿意度[14-16]。另外，由于外固定架長期制動，也應(yīng)重視在體位與肢體功能鍛煉方面的護(hù)理[14,17]，如患肢適當(dāng)抬高30°，定期予翻身、叩背與肢體按摩，有序指導(dǎo)病人在無痛調(diào)節(jié)下進(jìn)行肢體肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動等，能在一定程度上減少治療期間容易形成的下肢深靜脈血栓、肢體失用性萎縮與關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 VSD聯(lián)合皮膚牽張技術(shù)

四肢開放性骨折傷口污染嚴(yán)重，軟組織壞死界限未完全清晰，感染也有一定潛伏期，同時巨大的創(chuàng)面使軟組織與骨的一期修復(fù)變得十分困難，如強(qiáng)行縮小創(chuàng)面，可能造成骨筋膜室綜合征發(fā)生，甚至導(dǎo)致深部組織嚴(yán)重感染。

VSD聯(lián)合皮膚牽張技術(shù)是在負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行改良，切開減張治療后創(chuàng)面敷貼負(fù)壓封閉吸引，皮緣用彈性固定物充當(dāng)縛帶進(jìn)行牽引，在軟組織腫脹消退前，較小預(yù)防皮緣回縮，而腫脹消退后可進(jìn)一步通過牽張裝置縮小創(chuàng)面，并最終達(dá)到消滅創(chuàng)面，從而避免二次皮瓣覆蓋手術(shù)，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與痛苦。比較臨床所采用的VSD聯(lián)合皮膚牽張技術(shù)大致有“鞋帶技術(shù)”“絲線捆綁”“克氏針技術(shù)”“皮膚牽張器”等[18-20]。無論何種牽張技術(shù)，在進(jìn)行皮膚牽拉時均可能誘發(fā)病人創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)與疼痛，而持續(xù)牽拉可對皮膚進(jìn)行切割。張楊西貝等[21]提出此術(shù)式的護(hù)理重點(diǎn)為：①術(shù)后牽引器調(diào)節(jié)壓力及調(diào)節(jié)次數(shù)的把握，預(yù)防過大的牽張力造成皮膚切割與皮緣壞死；②創(chuàng)面要定期換藥，做到有效清理，術(shù)后前3 d 必要時多次更換敷料；③飲食指導(dǎo)、加強(qiáng)鄰近關(guān)節(jié)的功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。張瑞等[22]則提出應(yīng)加強(qiáng)對老齡與糖尿病病人的皮膚牽張界面的護(hù)理，更應(yīng)注意觀察傷口有無感染水腫跡象及血液循環(huán)情況，避免過度牽拉引起皮膚壞死和感染。張潔等[23]則采用醫(yī)護(hù)一體化模式護(hù)理該類型病人，通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房和討論，制訂治療護(hù)理計(jì)劃，使醫(yī)護(hù)服務(wù)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，形成“醫(yī)護(hù)合作指導(dǎo)，醫(yī)患共同參與”的新型關(guān)系，讓醫(yī)護(hù)患三者關(guān)系進(jìn)一步得到改善，病人滿意率得到提升。

4 VSD復(fù)合masquelet(誘導(dǎo)膜)/骨搬移技術(shù)

創(chuàng)傷性開放性骨缺損與骨感染，通常無法通過一期手術(shù)治療獲得良好效果，往往需要分期處理，而VSD聯(lián)合masquelet/骨搬移技術(shù)為此類病人提供良好的治療手段。但由于此類合并骨缺損、骨感染創(chuàng)面治療的時間相對較長，而病人生活自理能力相對較差，心理負(fù)擔(dān)也較重，這給護(hù)理工作提出更高要求。

有學(xué)者根據(jù)該類病人護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為：骨感染一般病程遷延，甚至需要多次手術(shù)，病人容易產(chǎn)生低落情緒，對治療喪失信心[24]。護(hù)理人員做好心理疏導(dǎo)介入，向病人和家屬介紹骨搬移術(shù)優(yōu)勢，展示成功病例，增強(qiáng)病人信心與相應(yīng)心理準(zhǔn)備，使病人理解必須按計(jì)劃實(shí)施骨搬移，才能取得最佳效果。該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：骨搬移時神經(jīng)血管護(hù)理與VSD引流系統(tǒng)均要加強(qiáng)看護(hù)，做好每日護(hù)理。在病人住院期間應(yīng)向病人及家屬演示操作步驟，并指導(dǎo)其試行操作，使其較為熟練掌握支架調(diào)整方法，以便其出院后自行操作。

在牽引期間釘眼處針道護(hù)理存在一定爭議。傳統(tǒng)乙醇擦拭消毒被認(rèn)為存在較高的感染率[25-26]，因而有較多學(xué)者選擇使用對皮膚刺激性小，且高效安全的碘伏進(jìn)行消毒護(hù)理[27-28]。而莫匹羅星軟膏有一定腎毒性，容易被人體吸收，不建議在身體管道處使用[29]。另外有報道“銀離子液體敷料”“安爾碘”與“創(chuàng)面修復(fù)生物膠”等擁有迅速控制局部感染的療效[30-32]，但由于臨床研究樣本量較少，未有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持大規(guī)模使用。

5 VSD聯(lián)合生長因子技術(shù)

創(chuàng)傷性慢性傷口是指傷口持續(xù)超過1個月以上仍無愈合傾向的創(chuàng)面[33]。VSD技術(shù)能有效增加創(chuàng)面血流量、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長，但單純VSD技術(shù)不具備生物修復(fù)功能，還需配合其他方法加速創(chuàng)面修復(fù)[34]。

胡運(yùn)嬌等[35]在VSD聯(lián)合自體新鮮冰凍血漿(FFP)灌注治療糖尿病足的護(hù)理中，通過在VSD治療基礎(chǔ)上，每負(fù)壓引流12 h中止1次,將20～40 mL FFP溶液經(jīng)沖洗管注入創(chuàng)面灌洗，并在灌洗結(jié)束后用50 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗剩余FFP，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，能顯著加速創(chuàng)面愈合。鄭亞萍[36]通過在VSD聯(lián)合富血小板血漿(PRP)治療慢性創(chuàng)面中的護(hù)理中，應(yīng)用壓瘡愈合評估表(PUSH)評分，每次記錄病人傷口愈合情況，同時輔以網(wǎng)格面積計(jì)算肉芽組織覆蓋率，取得良好的臨床效果。鄭劍爽[37]在自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG) 結(jié)合VSD引流技術(shù)治療慢性創(chuàng)面的護(hù)理配合中總結(jié)出：①持續(xù)保持負(fù)壓在最佳狀態(tài)125 mmHg，VSD引流期間應(yīng)著重觀察敷料上有無出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色分泌物，有無大量新鮮血液被吸出。觀察引流管是否被壓迫或折疊，管形是否存在。②通過規(guī)范化(無流通空氣及陽光直射下室溫20 ～30 ℃)皮膚溫度測定，采用半導(dǎo)體數(shù)字式皮膚溫度計(jì)對患肢足背、外踝、內(nèi)踝等處進(jìn)行測定，以間接觀察患肢血液循環(huán)、維持肢體良好的循環(huán)狀態(tài)。③傷口內(nèi)使用銀離子紗布覆蓋，并在治療的第 3 天拆開紗布，觀察潰瘍面及竇道內(nèi)生長情況，用表面噴灑神經(jīng)表皮生長因子每日1次。通過采用上述護(hù)理措施加速創(chuàng)面愈合。

6 VSD聯(lián)合中成藥等技術(shù)

中醫(yī)藥是祖國一大瑰寶，其相關(guān)驗(yàn)方在促進(jìn)創(chuàng)面愈合中不容忽視。吳瑩等[38]認(rèn)為慢性創(chuàng)面老年病人，伴有多種內(nèi)科疾病，體質(zhì)虛弱,不能耐受全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉,而局部麻醉鎮(zhèn)痛效果差,清理創(chuàng)面時不易徹底。病人與其家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險,往往拒絕手術(shù)治療。為解決這一難題，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用外洗中藥(解毒洗藥方：蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草)進(jìn)行“無創(chuàng)式”清創(chuàng),聯(lián)合VSD技術(shù),應(yīng)用生肌玉紅膏或濕潤燒傷膏換藥，可作為此類病人創(chuàng)面的替代護(hù)理方案，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,達(dá)到治療目的。邱克琴[39]采用VSD和濕潤燒傷膏進(jìn)行局部創(chuàng)面外敷，也取得較好療效，并總結(jié)出一套相應(yīng)護(hù)理方案：①更換VSD敷料前對壓瘡傷口進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，一般情況下5～7 d 更換1次VSD敷料。②使用濕潤燒傷膏換藥前應(yīng)將殘留在創(chuàng)面上的藥物及液化物拭去，然后用生理鹽水清潔創(chuàng)面，碘伏消毒創(chuàng)面后用濕潤燒傷膏涂于壓瘡創(chuàng)面(厚度薄于1 mm)。

7 小結(jié)

VSD作為一種骨科治療的新技術(shù)得到了日益廣泛的推廣和應(yīng)用，特別是在治療慢性創(chuàng)面中起到了舉足輕重的作用。而VSD與其他創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)聯(lián)合使用，有效解決了復(fù)雜慢性傷口的治療與護(hù)理難題。采用VSD聯(lián)合技術(shù)時，護(hù)理上做出相應(yīng)策略調(diào)整。尤其是術(shù)前對病人及家屬進(jìn)行良好的溝通和做好心理疏導(dǎo)是保證治療成功的前提條件；對VSD引流裝置使用，引流物性質(zhì)和異常情況的觀察、及時處理等護(hù)理措施是保障臨床療效的有效手段；指導(dǎo)病人進(jìn)行有序肢體功能恢復(fù)是護(hù)理的重要任務(wù)與基本內(nèi)容。臨床護(hù)理人員須不斷提高日益變化的創(chuàng)面修復(fù)與護(hù)理技術(shù)的認(rèn)識，提高自身業(yè)務(wù)水平，才能更好地服務(wù)于病人，回饋社會。