全麻術(shù)后蘇醒期患者早期飲水的研究進(jìn)展

陳安龍，樂虹，余遙，劉尚昆，趙體玉

全麻患者由于禁食水、麻醉用藥、術(shù)中插管等多種因素，可產(chǎn)生口渴感。既往研究表明，患者蘇醒后即會產(chǎn)生口渴感，術(shù)后6 h內(nèi)中重度口渴發(fā)生率高達(dá)75%[1-2]?？诳什粌H使患者產(chǎn)生主觀不適感，而且增加傷口裂開出血、導(dǎo)管滑脫、血壓升高等一系列不良事件的發(fā)生風(fēng)險，加重原有疾病，延長住院時間[3-4]。術(shù)后早期經(jīng)口飲水是緩解全麻術(shù)后蘇醒期患者口渴的最直接、最有效手段[5]。然而，由于目前醫(yī)護(hù)人員對全麻術(shù)后早期飲水的安全性和規(guī)范性認(rèn)識不足，既擔(dān)心飲水后會增加嘔吐、誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險，又缺乏實施早期飲水的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，蘇醒期早期飲水并未得到有效實施[6]。鑒此，本研究回顧國內(nèi)外全麻術(shù)后患者早期飲水的相關(guān)研究，從其必要性與可行性、實施要素等方面進(jìn)行綜述，以期為我國開展相關(guān)臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 術(shù)后早期飲水的必要性與安全性

1.1早期飲水必要性 《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》[7]提出要加強(qiáng)麻醉蘇醒期管理，提升麻醉護(hù)理服務(wù)與質(zhì)量。同時，快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念認(rèn)為，優(yōu)化圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，達(dá)到減少患者并發(fā)癥、改善手術(shù)預(yù)后和促進(jìn)患者早日康復(fù)是促進(jìn)麻醉護(hù)理發(fā)展的重要內(nèi)容[8]。2018年加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南指出，全麻手術(shù)患者蘇醒期早期飲水可促進(jìn)腸道運(yùn)動功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間[9]。殷小容等[10]對結(jié)腸全麻術(shù)后清醒患者飲水意愿的研究發(fā)現(xiàn)，有飲水意愿的患者比例高達(dá)83.1%。?alikan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期經(jīng)口飲水有利于胃腸道功能盡早恢復(fù)到術(shù)前水平。Robertson等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期經(jīng)口飲水可以減輕患者焦慮，縮短其住院時間。云麟鈞等[6]研究表明，成人胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期少量飲水有利于緩解術(shù)后口渴及口咽部不適，同時改善患者術(shù)后疼痛和焦慮，提高患者的舒適度，與Yin等[13]研究結(jié)果一致。因此，為全麻術(shù)后蘇醒期患者實施早期飲水非常必要。

1.2早期飲水的安全性 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為保障患者安全，防止在麻醉蘇醒不完全時發(fā)生飲水后反流、嗆咳、誤吸等情況，全麻手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食8 h以上、禁飲2 h以上，術(shù)后禁食禁飲6 h。目前，術(shù)后長期禁食、禁飲已經(jīng)被質(zhì)疑[14]。既往研究表明，全麻術(shù)后蘇醒期早期經(jīng)口飲水可以消除患者的口渴感，提高舒適度，同時無嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生[15-18]。張麗英等[19]對全身麻醉下宮腹腔鏡輸卵管整形術(shù)后患者早期飲水的可行性進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，在患者清醒后，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后早期飲水可以增加患者的舒適感，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。劉莉莉等[20]分析了早期飲水對改善垂體瘤切除術(shù)后患者舒適度及安全性發(fā)現(xiàn)，全麻垂體瘤切除患者口渴、口咽干燥感明顯減輕，舒適度提高，惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率未增加，患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)。類似的研究結(jié)果還見于呂剛等[21]的研究。由此可見，全麻術(shù)后早期飲水可以消除患者口渴感，提高患者的舒適度，降低因禁食水引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。同時，不會增加嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，全麻術(shù)后患者早期飲水，不僅是必要的，而且是安全的。

2 術(shù)后早期飲水的實施

2.1評估患者能否飲水

飲水前評估是一個很重要的環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確全面的評估是保證安全性的前提。2013年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉后護(hù)理實踐指南[22]指出，蘇醒期評估患者的精神狀態(tài)、神經(jīng)肌肉功能、惡心和嘔吐情況，可以監(jiān)測和識別潛在并發(fā)癥，減少不良后果。常規(guī)情況下，蘇醒期患者飲水的實施由醫(yī)護(hù)人員共同完成，麻醉醫(yī)生主要負(fù)責(zé)評判和決策，麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)飲水的具體實施、病情監(jiān)測、反饋和記錄。飲水操作前需要評估患者能否飲水。

2.1.1國外全麻術(shù)后患者早期飲水評估方法 全麻術(shù)后入麻醉蘇醒室(Postanesthesia Care Unit，PACU)行嚴(yán)密監(jiān)測的患者如符合以下條件，可以早期進(jìn)水：①擇期手術(shù)患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者符合口渴管理安全標(biāo)準(zhǔn)(Safety Protocol for Thirst Management，SPTM)[23]，包括意識水平恢復(fù)、有呼吸道保護(hù)(咳嗽和吞咽)及無惡心和嘔吐，任何一個標(biāo)準(zhǔn)沒有達(dá)到，就需要中斷飲水過程，直至后續(xù)評估。有下列情形之一者，不宜早期飲水：術(shù)前腸梗阻、腸瘺、吞咽困難、惡心嘔吐、感冒、呼吸道感染，或行面部、口咽部、胸部、胃腸道、神經(jīng)或喉部手術(shù)，或精神狀態(tài)改變。當(dāng)患者主動或被詢問時表達(dá)口渴時，護(hù)士會使用SPTM進(jìn)行評估[24]。SPTM獲得的內(nèi)容有效性指數(shù)為1，對護(hù)士的觀察者間信度Kappa=0.968，這一安全標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用并取得了良好效果[25-26]。SPTM評估程序如下：①意識水平評估。確認(rèn)患者意識清醒，說話反應(yīng)靈敏，表達(dá)口渴，正確回答問題，刺激結(jié)束后不入睡。護(hù)士評估具體內(nèi)容包括患者是否醒著、詢問患者是否口渴、詢問患者叫什么名字和在哪里、在不刺激患者的情況下等待15 s觀察患者是否繼續(xù)入睡。②呼吸道保護(hù)(咳嗽和吞咽)。護(hù)士用言語指令患者咳嗽、吸氣和使用胸腹肌肉排出高氣流；患者自愿或護(hù)士口頭指令吞咽。護(hù)士評估內(nèi)容包括將手放在患者的腹部和胸部，讓患者咳嗽并評估在咳嗽時腹部和胸部肌肉的活動情況，觀察大氣流的排出；讓患者吞咽，檢查患者是否能服從指令，同時觀察吞咽時喉部的升降。③確認(rèn)患者沒有惡心嘔吐。護(hù)士評估具體內(nèi)容包括詢問患者是否感到惡心，詢問并觀察患者是否嘔吐。當(dāng)患者滿足上述條件，可以按照護(hù)士指令完成評估且無任何不良反應(yīng)時，可早期進(jìn)水，否則不能早期進(jìn)水。

2.1.2國內(nèi)全麻術(shù)后患者飲水評估方法 國內(nèi)主要采用Aldrete評分量表和Steward評分量表作為全麻術(shù)后患者早期飲水的評估工具[27-28]。云麟鈞等[6]運(yùn)用改良Aldrete評分對患者呼吸、循環(huán)、活動、意識、氧飽和度情況進(jìn)行評估，當(dāng)評分≥8分，可進(jìn)行下一步的評估。李鵬程等[29]運(yùn)用Alderete評分法對膝關(guān)節(jié)鏡全麻術(shù)后患者早期進(jìn)水可行性進(jìn)行評估，各項生理指標(biāo)相加得分≥9分即為患者復(fù)蘇良好。覃倩等[30]運(yùn)用Steward蘇醒評分對骨科學(xué)齡期兒童全麻術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水的安全性進(jìn)行評估，當(dāng)?shù)梅帧?分，且咳嗽吞咽功能良好，即可實施飲水。國內(nèi)有學(xué)者指出，Aldrete和Steward評分量表主要是用于蘇醒期患者轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，并不完全適用于全麻術(shù)后患者早期進(jìn)水的評估[31-32]。由于手術(shù)、麻醉、用藥、患者自身等情況不同，國內(nèi)尚缺乏針對全麻術(shù)后患者早期飲水的統(tǒng)一、權(quán)威的評估工具。未來的研究有待于開展多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗證，開發(fā)本土化的量表作為全麻術(shù)后患者蘇醒期早期飲水的評估工具。

2.2飲水方法

由于全麻術(shù)后蘇醒期患者只能平臥，不能像常人一樣采用站立位或端坐位飲水。因此，要實施早期飲水，需要合理選擇飲水種類、用具和方式。

2.2.1飲水種類 既往研究表明，目前使用的水包括室溫水、冰水、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、檸檬水、薄荷水等，其中以室溫水或者冰水較為常用[33-39]。有研究發(fā)現(xiàn)，飲用薄荷水可能會導(dǎo)致患者過敏，同時，檸檬水和薄荷水需要提前配制，不符合部分患者的飲用口味[40]。雖然在評估減輕麻醉蘇醒期間口渴不適的干預(yù)措施時，給予冰片或冰水被證明是更有效的[41]，但從實用的角度來看，使用室溫水可能比冰水更好，因為準(zhǔn)備冰水需要使用冰箱，增加了PACU護(hù)士的工作量，而室溫水更加安全、經(jīng)濟(jì)、簡單、便捷。

2.2.2飲水用具 目前使用的飲水用具包括無菌注射器、噴霧瓶、吸管、滴管、小勺等，各種飲水用具各有優(yōu)劣[30，33，41-42]。使用無菌注射器和噴壺飲水可以直觀測量飲水的量，便于精確控制飲水量。吸管適用于有吮吸能力、主動接受喝水的患者，但吸管飲水時不易測量，且吸管管內(nèi)的水不能全部吸出，進(jìn)水過多過快容易引起嗆咳。滴管適用于被動接受飲水的患者，劣勢在于少量多次滴注，較為耗時。小勺適用于嬰幼兒，符合其飲水習(xí)慣。噴霧瓶可以進(jìn)行多次噴霧，可以嚴(yán)格控制飲水的量和速度，幾乎不會發(fā)生嗆咳和誤吸，和其他用具相比較，口唇濕潤作用較好。選用何種飲水用具為宜，應(yīng)根據(jù)患者的自身狀況和意愿，選用安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的飲水用具。

2.2.3飲水體位 飲水的體位至關(guān)重要，合適的體位不僅可以降低飲水嗆咳等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，同時可以提高患者的舒適度。藤曉云等[43]研究認(rèn)為，患者取半坐臥位，床頭抬高15～30°，患者頭偏一側(cè)的體位可降低飲水嗆咳等不良事件的發(fā)生率，同時可以促進(jìn)患者口腔舒適。在臨床工作中，全麻術(shù)后蘇醒期患者早期飲水一般取去枕平臥位，抬高床頭，頭偏一側(cè)，至于床頭抬高的具體角度，仍待進(jìn)一步研究，臨床上可根據(jù)患者的病情和舒適度來調(diào)整床頭抬高的角度。

2.3飲水量及時間間隔 ERAS方案建議在手術(shù)當(dāng)天盡早進(jìn)水，但沒有明確量化飲水量[44]。對于具體飲水實施過程，國內(nèi)外研究的不同點(diǎn)在于首次飲水量、飲水間隔時間和限制飲水總量。國內(nèi)外學(xué)者對于飲水量及時間間隔存在不同看法。Wu等[41]認(rèn)為首次飲水量1～5 mL，總水量限制在3 mL/kg。一項前瞻性隨機(jī)試驗表明，術(shù)后蘇醒期飲水容量限制在0.5 mL/kg則患者具有良好的耐受性[37]。Conchon等[5]研究每隔15 min給予10 mL溫水，總量不超過50 mL是安全的。Lee等[25]研究證實，在PACU中，每隔15 min給予患者室溫水10 mL，總量不超過40 mL對于處理術(shù)后口渴是安全有效的。

陶祝春[45]認(rèn)為患者清醒后，每30分鐘1次，6 h后可根據(jù)需求飲水。云麟鈞等[6]認(rèn)為清醒后即刻、清醒后15 min及清醒后30 min進(jìn)行飲水，首次飲水量不超過3 mL，觀察無不適后以5～10 mL再次飲水，總量不超過2 mL/kg。谷昌葉等[33]研究認(rèn)為，首次飲水量5 mL，間隔10 min飲水1次，總量不超過20 mL。呂剛等[21]建議每次飲水5 mL，間隔5 min飲水1次，總量不超過0.5 mL/kg。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，建議每次飲水量不超過5 mL，間隔時間不超過15 min，總量不超過0.5 mL/kg，對于處理術(shù)后蘇醒期患者口渴是安全有效的?？傊?，要以保證患者安全為前提，根據(jù)患者口渴評分和實際情況給予安全飲水量，少量多次且限制總攝入量，避免發(fā)生嘔吐和誤吸等不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

雖然很多研究證實了術(shù)后蘇醒期早期飲水是安全有益的，但目前國內(nèi)還暫無權(quán)威的指南，大部分醫(yī)院臨床實際應(yīng)用還基本執(zhí)行傳統(tǒng)的禁食禁飲方案，但仍然需要有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是多中心大樣本的研究，來支持術(shù)后早期飲水研究，并制訂出適合中國國情的術(shù)后早期飲水指南，盡可能讓全麻術(shù)后蘇醒期患者安全、平穩(wěn)、舒適地蘇醒，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和滿意度?，F(xiàn)有研究中，關(guān)于術(shù)后早期飲水的具體實施方案尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同類型手術(shù)和不同人群可能會使用不同的術(shù)后早期飲水方法，科學(xué)、全面、安全的早期飲水方案的研究有待進(jìn)一步探討。因此，今后研究中應(yīng)對多種不同類型手術(shù)的不同人群進(jìn)行深入研究，分析總結(jié)出一種較為全面的術(shù)后早期飲水方案。