掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的作用研究

李貴賓

( 吉林省前衛(wèi)醫(yī)院骨科 ， 吉林 長(zhǎng)春 130000 )

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于創(chuàng)傷疾病的一種，發(fā)生率較高，該病約占據(jù)了全身骨折的20%左右，發(fā)生率之高已經(jīng)不容小覷[1-2]。該病患者多以老年人為主，尤其是老年骨折疏松患者在摔倒后極易發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，另外年輕人在遭受能量創(chuàng)傷后也可能會(huì)發(fā)生該類骨折[3]。手術(shù)是臨床上治療該病的常用方式，本次研究中采用掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨方式對(duì)收治的C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施治療，并對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院自2019年1月-2019年12月收治的40例C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究，患者了解研究方法及內(nèi)容，同意參與到本次研究中；患者意識(shí)均清醒，能夠配合研究；患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容耐受；其中男15例，女25例，患者年齡最小33歲，最大75歲，平均(58.3±3.0)歲；其中20例為摔傷，12例因高處墜落受傷，8例因車禍?zhǔn)軅?；合并癥：尺骨莖突撕脫骨折者共22例，合并正中神經(jīng)損傷者共20例，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者9例；受傷至受傷時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)7天，平均(2.6±0.4)天。

2 方法：本組40例患者均行掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨治療；予以病患臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒處理，將患肢抬高，并進(jìn)行驅(qū)血，將止血帶壓力控制在40kPa；入路方式的選擇需根據(jù)患者掌背側(cè)骨折損傷程度情況進(jìn)行確定，入路方式包括掌側(cè)入路、背側(cè)入路2種；于腕掌橈側(cè)做6cm長(zhǎng)的縱行切口，同時(shí)將皮膚、皮下組織深筋膜切開，并于旋前方肌橈側(cè)部位打開適當(dāng)大小的切口，對(duì)止點(diǎn)進(jìn)行保留，并向尺側(cè)掀起，充分對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折處進(jìn)行顯露，從而對(duì)斷端骨折線、骨塊移位情況、關(guān)節(jié)面受累情況進(jìn)行觀察了解，清除斷端血凝塊，然后行牽引、撬拔復(fù)位處理，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。然后自腕背側(cè)做縱行切口，切口長(zhǎng)度約為4.0cm，進(jìn)入部位取第3、4伸肌間室入，然后于伸肌支持帶深面分離背側(cè)粉碎的干骺端骨塊及塌陷的關(guān)節(jié)面。若病患關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷，將干骺骨塊向遠(yuǎn)側(cè)推擠，以達(dá)到復(fù)位效果；若病患存在關(guān)節(jié)面塌陷，則應(yīng)對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥壓縮，復(fù)位背側(cè)關(guān)節(jié)面，將同種異體人工骨置入骨折缺損部位，置入后行背側(cè)皮質(zhì)復(fù)位。對(duì)于Lister結(jié)節(jié)受累，同時(shí)伴有移位的病患，復(fù)位關(guān)節(jié)面后還需進(jìn)行復(fù)位Lister結(jié)節(jié)；復(fù)位后引導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，觀察骨塊穩(wěn)定情況，若存在不穩(wěn)定現(xiàn)象，則應(yīng)借助克氏針進(jìn)行固定，提高骨塊穩(wěn)定性。然后再次進(jìn)行透視，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，復(fù)位滿意后平整關(guān)節(jié)面。將橈骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，并以1.5mm克氏針進(jìn)行鈦板定位。同時(shí)以1.5mm克氏針鉆孔，并于遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘進(jìn)行固定，固定后以2.0mm克氏針進(jìn)行鉆孔、攻絲處理，同時(shí)行骨干部位鎖定螺釘固定處理。固定后引導(dǎo)患者患肢活動(dòng)，對(duì)骨折固定情況進(jìn)行觀察，同時(shí)留置背側(cè)克氏針，以防背側(cè)骨折塊移位；最后以生理鹽水沖洗切口，并將切口逐層關(guān)閉。在切口部位留置2根橡皮條引流，然后行無(wú)菌輔料包扎，松開止血繃帶，患者手指部位血流情況恢復(fù)正常循環(huán)后，完成手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行患肢制動(dòng)，制動(dòng)方式可選用腕脫或石膏托，術(shù)后2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如指間關(guān)節(jié)屈伸等，逐漸向主動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡，同時(shí)指導(dǎo)患者定期進(jìn)行復(fù)查，4-6周后以病患情況，可將克氏針拔除。

3 觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后隨訪1年，定期指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1年各指標(biāo)變化情況進(jìn)行對(duì)比，包括橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角、尺偏角等；其中橈骨遠(yuǎn)端高度測(cè)量方法為：經(jīng)橈骨莖突尖端及月骨窩尺側(cè)角做2條垂直于橈骨長(zhǎng)軸的直線，以2條線間的距離為橈骨遠(yuǎn)端高度。(2)采用Gartland、Werly評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括腕關(guān)節(jié)、疼痛、握力、前臂活動(dòng)度、標(biāo)準(zhǔn)X線表現(xiàn)等，評(píng)分為0-2分為優(yōu)，評(píng)分3-8分為良，評(píng)分9-20分為可，評(píng)分≥21分為差[4]。(3)統(tǒng)計(jì)2組接受治療時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行發(fā)生率對(duì)比。

5 結(jié)果

5.1 治療效果：本組40例患者均獲得12個(gè)月隨訪，術(shù)后患者均定期行X線片復(fù)查，結(jié)果顯示，患者骨折均獲得臨床治愈，骨折愈合時(shí)間8-12周，平均愈合時(shí)間為(10.3±0.5)周；術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)，患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果顯示，20例患者為優(yōu)，15例患者為良，5例患者為可，手術(shù)治療效果優(yōu)良率為87.5%。治療期間患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，如切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂等。

5.2 患者橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角、尺偏角變化情況分析：末次隨訪與術(shù)前比較，患者橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 患者橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角、尺偏角變化

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上較為常見，多發(fā)生于前臂與手腕交接部位，其可能與該部位骨質(zhì)相對(duì)較為薄弱，在受到外力作用后發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更大有關(guān)[5]。骨折發(fā)生后患者多伴有腕部劇烈疼痛、腫脹現(xiàn)象，且腕部活動(dòng)受限，甚至可能會(huì)造成腕部畸形，嚴(yán)重影響患者健康。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療對(duì)于手法復(fù)位后穩(wěn)定骨折及部分功能要求較低的老年患者較為適用，但是對(duì)于伴有移位或不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折現(xiàn)象則需及時(shí)開展有效的手術(shù)處理，并需盡可能的達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，從而盡可能降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，促使患者預(yù)后情況得到改善。本次研究中所選擇的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者多伴有掌背側(cè)皮質(zhì)骨粉碎移位、骨折塊塌陷現(xiàn)象，采用傳統(tǒng)的夾板內(nèi)固定術(shù)處理或手法復(fù)位石膏處理均難以達(dá)到理想的治療效果，不利于病患腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6-7]。但是外固定支架與克氏針結(jié)合治療，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位情況多不理想，且可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)手指僵硬、針道感染、橈神經(jīng)淺支損傷等不良現(xiàn)象，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響極大。

基于此，本次研究中采用目前在臨床上應(yīng)用較多且效果較為理想的鎖定鋼板技術(shù)為收治的40例患者開展治療，該術(shù)式常用的入路方式有背側(cè)入路與掌側(cè)入路2種，其中背側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)在于，能夠有限切開橈腕關(guān)節(jié)面，便于更清晰的觀察，同時(shí)還可在直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位；且背側(cè)鋼板還支撐塌陷骨折，然而背側(cè)入路也極易引發(fā)伸肌腱激惹，從而造成伸肌腱斷裂、伸肌腱腱鞘等不良后果。而掌側(cè)入路與掌側(cè)鎖定鋼板結(jié)合則更適合不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可進(jìn)一步減少關(guān)節(jié)僵硬情況發(fā)生[8]。然而，橈骨遠(yuǎn)端C3型粉碎性骨折病患多合并有其他癥狀，如背側(cè)干骺端粉碎性骨折、背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷等，予以其單純掌側(cè)復(fù)位處理，解剖復(fù)位效果多不理想，同時(shí)采用掌側(cè)入路還可能會(huì)降低背側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面撬撥準(zhǔn)確度，難于促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整[9]。另外，單純掌側(cè)鋼板還有一定弊端，如不能有效支撐背側(cè)干骺端粉碎骨塊等，從而還可能致使關(guān)節(jié)面塌陷移位風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可能會(huì)引發(fā)更為嚴(yán)重的后果，如橈腕關(guān)節(jié)不匹配、橈腕關(guān)節(jié)面掌傾角丟失等。因此，本次研究中以掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)入路植骨方式為患者開展治療，通過(guò)做背側(cè)小切口，可在直視下行背側(cè)骨折塊撬撥復(fù)位處理，同時(shí)通過(guò)植入同種異體骨的方式可達(dá)到較好的治療效果。且術(shù)中通過(guò)背側(cè)干骺端髓腔內(nèi)植骨支撐，還可預(yù)防因背側(cè)鋼板置入而引發(fā)的伸肌腱激惹等現(xiàn)象發(fā)生，安全性更高。本次研究結(jié)果顯示，本組患者均獲得為期12個(gè)月的隨訪，患者骨折均獲得臨床治愈，骨折愈合時(shí)間平均為(10.3±0.5)周；患者治療優(yōu)良率為87.5%；末次隨訪與術(shù)前比較，患者橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯改善，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療期間患者均無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；與夏麗平[10]等的研究結(jié)果相符，提示掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨的療效更佳，可進(jìn)一步促進(jìn)病患病情改善。

綜上所述，掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨治療效果較好，可減輕病情，并可預(yù)防嚴(yán)重不良后果發(fā)生，有臨床推廣價(jià)值。