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    科學(xué)應(yīng)對冠狀動(dòng)脈鈣化和狹窄

    2021-12-09 08:08:55王敏
    家庭醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:冠脈膽固醇造影

    王敏

    生活中會(huì)遇到很多自稱“冠心病患者”的朋友,可是一詢問病史,他們既沒有做過心臟造影,也沒有做過冠脈CTA,只是在做普通胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)“冠狀動(dòng)脈鈣化”,就被扣上了冠心病的大帽子,甚至長期吃起了阿司匹林、他汀等藥物。

    其實(shí),很多朋友冠心病的帽子是被“誤扣”的!雖然冠狀動(dòng)脈鈣化和狹窄都屬于冠狀動(dòng)脈病變,但是只有少數(shù)人才能被稱為“冠心病”。其中,冠狀動(dòng)脈鈣化以及冠狀動(dòng)脈狹窄兩個(gè)節(jié)點(diǎn),對于冠心病的診斷十分重要,而且決定了該如何進(jìn)行下一步治療。

    冠狀動(dòng)脈鈣化

    冠狀動(dòng)脈鈣化不是影像學(xué)上診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈狹窄才是。所以,即使發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化也不用過于緊張,學(xué)會(huì)科學(xué)應(yīng)對更重要。

    所謂冠脈鈣化,是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)鈣鹽沉積的一種現(xiàn)象。單純的鈣沉積是伴隨年齡增長而出現(xiàn)的冠脈退化,70歲以上的男性,90%都有鈣化;70歲以上的女性,70%左右有鈣化,并不需要特殊治療。但如果是鈣化合并冠狀動(dòng)脈狹窄,就要進(jìn)一步檢查和治療了。

    絕大多數(shù)朋友得知自己冠狀動(dòng)脈鈣化是在篩查胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)的。冠脈鈣化分為內(nèi)膜鈣化和外膜鈣化,鈣化和冠脈狹窄往往不成正比。有時(shí)外膜鈣化很嚴(yán)重,但冠狀動(dòng)脈并不會(huì)出現(xiàn)明顯狹窄。而胸CT無法辨別內(nèi)外膜之分,也無法評估冠狀動(dòng)脈的狹窄情況,此時(shí)需要借助其他辦法來判斷:如果患者存在胸痛、胸悶等癥狀,或者具備高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病高危因素,這些鈣化病變就有可能合并冠脈狹窄,此時(shí)進(jìn)行冠脈CTA或造影來明確狹窄程度就十分必要。

    在冠脈鈣化合并狹窄病例中,有的斑塊相對較小,有的相對較軟,有的不僅個(gè)頭大,而且還很硬。資料顯示,這種嚴(yán)重硬化斑塊,在冠脈阻塞的患者中,大約占到8%左右。作為治療冠狀動(dòng)脈狹窄最廣泛的技術(shù)——支架植入術(shù),需要用導(dǎo)絲穿過堵塞部位,然后釋放球囊對堵塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張,再植入支架。如果堵塞的斑塊硬如石頭,介入手術(shù)時(shí)導(dǎo)絲捅不爛,球囊過不去,支架無法植入。面對這種情形,臨床上應(yīng)對的辦法是:使用先進(jìn)“冠脈斑塊旋磨術(shù)”——將帶有超高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭,把硬化斑塊碾磨成極細(xì)的微粒,隨血液循環(huán)至血管遠(yuǎn)端并通過毛細(xì)血管床吸收。

    冠狀動(dòng)脈狹窄

    能夠明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢查有兩種:冠狀動(dòng)脈CTA和冠脈造影。但冠脈CTA的準(zhǔn)確程度容易受到多種因素干擾,僅用于冠心病的篩查;而判斷狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影。

    冠狀動(dòng)脈<50%的病變,我們通常稱之為斑塊,此時(shí)并不能診斷冠心病,但是需要進(jìn)行生活方式的改善以及危險(xiǎn)因素的干預(yù),比如強(qiáng)化控制血脂、血壓、血糖;適當(dāng)減重,戒煙禁酒;對于具備高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的朋友,如果沒有腦血管、消化道等出血禁忌,可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的抗血小板治療。

    當(dāng)冠脈狹窄>50%才能診斷為冠心??!多數(shù)情況下該程度的冠狀動(dòng)脈狹窄不會(huì)明顯影響心肌供血,因此大多數(shù)患者沒有心臟病的不適癥狀。但我們必須進(jìn)行正規(guī)的抗血小板、調(diào)節(jié)血脂治療了,比如規(guī)律服用阿司匹林和他汀。

    需要強(qiáng)調(diào)的是,該階段已經(jīng)進(jìn)入了冠心病的“快車道”,如果不能有效控制,任由狹窄病變加重,就會(huì)進(jìn)入下一階段——冠狀動(dòng)脈狹窄>75%,胸痛、胸悶等心絞痛癥狀甚至心肌梗死也會(huì)隨之而來。

    當(dāng)冠脈造影狹窄>75%,心肌就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重供血不足。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩種情況:一是在斑塊逐漸增長、冠狀動(dòng)脈逐漸狹窄的過程中,可能會(huì)在附近形成一些新的小血管向相應(yīng)區(qū)域的心肌供應(yīng)血液(術(shù)語叫做“側(cè)支循環(huán)開放”),能夠部分甚至完全替代原有血管的功能。所以一些患者在做冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)某一根冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞了,但患者卻沒有不舒服感覺。

    另一種情況,也是最可怕的——急性血栓形成。如果在很短的時(shí)間內(nèi)斑塊及其附近形成了血栓并且造成冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至完全閉塞,附近的血管根本來不及替代其供應(yīng)血液,就會(huì)導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血、壞死,這就發(fā)生急性心肌梗死了!

    發(fā)生急性心梗的最常見的過程就是:膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)皮下→逐漸累積形成斑塊→斑塊破裂或形成鈣化結(jié)節(jié)→斑塊部位形成血栓→冠狀動(dòng)脈迅速閉塞→心肌缺血缺氧壞死→急性心肌梗死→不及時(shí)治療導(dǎo)致更為嚴(yán)重后果。

    如何預(yù)防上述過程?一是要避免血液中膽固醇,特別是低密度膽固醇太高,減少形成斑塊的原料;二是保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的完整性(控制血壓、血糖、戒煙等),減少膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)皮下面的機(jī)會(huì);三是使用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物,降低斑塊破裂后局部形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。如果做到上述3點(diǎn),肯定會(huì)大大降低發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

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