肺結(jié)節(jié)術(shù)前鉤絲定位所致胸膜反應(yīng)的危險(xiǎn)因素

姜婷 董孟杰 鄭勇 溫廣華 董科

肺磨玻璃結(jié)節(jié)中高達(dá)59%～73%為惡性，應(yīng)積極處理。目前，胸腔鏡手術(shù)用于肺結(jié)節(jié)治療已經(jīng)得到公認(rèn)[1]。然而結(jié)節(jié)的定位問題一直是臨床難點(diǎn)。CT 引導(dǎo)下鉤絲定位技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的術(shù)前定位，并起到了重要作用[2]，具有定位準(zhǔn)確率高、定位時(shí)間短、切除準(zhǔn)確率高和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[3]。CT 引導(dǎo)下鉤絲定位是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，在操作過程中引起的氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥也需提高警惕[4]，尤其是嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)休克及呼吸心跳驟停，甚至死亡。本次研究探討肺結(jié)節(jié)鉤絲定位術(shù)所致胸膜反應(yīng)的相關(guān)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2020 年9 月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)鉤絲定位的543 例患者，其中男性187 例、女性356 例；年齡15～96 歲，中位年齡55.00 歲；所有患者均為胸外科醫(yī)師術(shù)前通過影像、檢驗(yàn)等指標(biāo)結(jié)合患者臨床實(shí)際情況后評(píng)估需要行胸腔鏡術(shù)前鉤絲定位，并剔除自身?xiàng)l件差，有鉤絲定位禁忌證者；所有患者均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者胸部CT 提示的結(jié)節(jié)位置擬定進(jìn)針路線。術(shù)中選擇合適的體位，囑患者去除衣物充分暴露術(shù)區(qū)。并在體表放置柵欄樣定位標(biāo)志。在CT引導(dǎo)下再次核對(duì)結(jié)節(jié)位置，并最終確定進(jìn)針位置。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)結(jié)節(jié)到胸膜的距離選擇合適長短的針頭。予以2%的利多卡因局麻，逐層進(jìn)針直至胸膜。在CT 引導(dǎo)下將乳腺定位針穿入結(jié)節(jié)周圍，位置滿意后退出針芯，拔出套管。再次CT 掃描確定定位針位置及有無出血、氣胸等情況。將暴露于體表的鉤絲針芯彎折并墊上無菌紗布及敷貼。術(shù)后完成操作后囑患者于CT 室外坐位休息15 min，觀察有無胸膜反應(yīng)。其中胸膜反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：鉤絲定位術(shù)后15 min 內(nèi)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面色蒼白，心率、血壓降低等迷走神經(jīng)反射癥狀及表現(xiàn)；排除因低血糖、缺氧等其他因素所致的胸悶、呼吸困難、面色蒼白，心率、血壓降低等癥狀及表現(xiàn)。

根據(jù)有無胸膜反應(yīng)分為兩組，并比較兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)節(jié)位置、個(gè)數(shù)、大小、操作中有無針道出血及氣胸等有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并采用lo?gistic回歸進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。鉤絲定位操作所致胸膜反應(yīng)的影響因素采用logistic回歸分析。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 543 例患者中發(fā)生胸膜反應(yīng)共16 例，發(fā)生率為2.95%。無胸膜反應(yīng)組與有胸膜反應(yīng)組患者一般資料比較見表1。

表1 無胸膜反應(yīng)組與有胸膜反應(yīng)組患者一般資料比較/例（%）

由表1 可見，與無胸膜反應(yīng)組比較，有胸膜反應(yīng)組年齡＞40 歲、術(shù)中出現(xiàn)出血及氣胸的比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=26.99、9.21、9.92，P均＜0.05），兩組患者的性別、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)大小和體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=3.51、0.79、0.16、3.42、0.18，P均＞0.05）。

2.2 鉤絲定位操作所致胸膜反應(yīng)的logistic回歸分析見表2。

表2 鉤絲定位操作所致胸膜反應(yīng)的logistic回歸分析

由表2 可見，logistic回歸分析顯示，患者＞40 歲，鉤絲定位操作術(shù)中氣胸及出血是胸膜反應(yīng)的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

3 討論

隨著CT引導(dǎo)下鉤絲定位手術(shù)量的增加，針道出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥也會(huì)隨著增加，而胸膜反應(yīng)在諸多報(bào)道中沒有得到足夠重視甚至被忽視，但嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停，甚至危及生命。胸膜反應(yīng)主要是因胸膜受刺激引起的迷走神經(jīng)反射所致。本次研究鉤絲定位操作后胸膜反應(yīng)發(fā)生率為2.95%，低于文獻(xiàn)報(bào)道5%[5,6]，分析原因可能與本次研究胸膜反應(yīng)評(píng)估記錄有關(guān)，部分患者出現(xiàn)輕微胸膜反應(yīng)后自行好轉(zhuǎn)，未及時(shí)反饋；還有部分患者出現(xiàn)遲發(fā)胸膜反應(yīng)，在離開出院后才出現(xiàn)，導(dǎo)致記錄的胸膜反應(yīng)可能低于實(shí)際發(fā)生率。胸膜反應(yīng)影響因素眾多，包括生理、心理、醫(yī)源性及疾病因素[7]，具體機(jī)制仍不十分明確。有研究表明精神心理因素與胸膜反應(yīng)相關(guān)，由于患者不能詳細(xì)了解手術(shù)治療的過程，導(dǎo)致患者焦慮、恐懼和精神緊張，而引起體內(nèi)釋放兒茶酚胺，通過刺激β受體導(dǎo)致周圍血管收縮、心肌收縮增強(qiáng)，刺激左室內(nèi)及頸動(dòng)脈的壓力感受器，觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射[8]。由于胸膜反應(yīng)機(jī)制尚不明確，如何在操作中降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生率有待于前瞻性研究進(jìn)一步確認(rèn)。

本次研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)鉤絲定位術(shù)后，年老患者、術(shù)中出血或氣胸者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的概率較高（P均＜0.05）。年長患者較年輕者發(fā)生胸膜反應(yīng)概率高，可能年老患者身體條件、耐受力以及對(duì)刺激的調(diào)節(jié)能力較年輕患者差，術(shù)中較容易出現(xiàn)心率加快、心肌耗氧量增加、前列腺素與緩激肽增加等，并最終導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮現(xiàn)象。也有學(xué)者認(rèn)為，疼痛刺激也會(huì)導(dǎo)致胸膜反應(yīng)發(fā)生率提高。劇烈疼痛會(huì)刺激患者大腦皮層和下丘腦，使得血管反射性擴(kuò)張，從而引起血壓下降，心率減緩，最終導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，而年老患者因?yàn)槠毡橛谢A(chǔ)疾病，手術(shù)時(shí)誘發(fā)或加重這些疾病，常引起疼痛加劇。胸膜及動(dòng)脈血管壁有豐富的感覺神經(jīng)末梢，它們來自迷走神經(jīng)，在受到壓迫、牽拉等刺激時(shí)可反射性引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)[9]。鉤絲定位操作中有氣胸及出血患者較易導(dǎo)致胸膜反應(yīng)，可能與氣胸對(duì)胸膜的過度刺激有關(guān)，氣胸對(duì)胸膜的過度壓迫及牽拉，會(huì)刺激迷走神經(jīng)反射；而針道出血會(huì)引起周圍肺組織腫脹引起血管牽拉現(xiàn)象，并使得患者心率與動(dòng)脈擴(kuò)張減緩，從而進(jìn)一步降低血壓水平。

綜上所述，對(duì)于年老患者，鉤絲定位操作時(shí)出現(xiàn)氣胸及出血患者要警惕其胸膜反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)前做好預(yù)防，如術(shù)前塞雙氯等止痛措施，并對(duì)情緒緊張患者做好溝通及安撫工作；術(shù)中規(guī)范操作，盡量減少氣胸及出血的發(fā)生，胸膜麻醉充分，減少疼痛感；術(shù)后密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)治療，可有效減少鉤絲定位手術(shù)的胸膜反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究也存在一些不足之處，如何更客觀的評(píng)價(jià)胸膜反應(yīng)，目前沒有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；另外在胸膜反應(yīng)發(fā)生后，尤其是嚴(yán)重胸膜反應(yīng)出現(xiàn)，如何處理，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，暫時(shí)未有很好的措施。