老年髖部骨折超早期康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展

畢鈺琪 劉媛 王峻

髖部骨折是80歲以上的老年人最常見的下肢骨折，65歲以上老年人的第二常見骨折，且占老年人全身骨折的23.79%[1]。手術(shù)治療是主要治療方式，患者術(shù)后存在髖部肌肉無力、步態(tài)異常、步行緩慢等情況，術(shù)后數(shù)月，髖關(guān)節(jié)外展肌，伸肌和屈肌的等速肌力以及髖屈肌的等長肌力與受傷前相比仍然較弱[2]。而術(shù)后僅有40%～60%的患者能夠恢復(fù)骨折前的活動水平，出院后6～12個月的再入院率為10%～20%，導(dǎo)致患者活動能力和生活質(zhì)量下降[3]。術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，減少患者臥床時間，不僅能夠減少患者痛苦，還能提升患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，降低病死率?，F(xiàn)將超早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年髖部骨折患者現(xiàn)狀綜述如下。

1 老年髖部骨折現(xiàn)狀

隨著我國老齡化的加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率逐年上升，且老年人存在一些特殊性，年齡大、常合并基礎(chǔ)疾病，因此術(shù)后預(yù)后較差。老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥引起的骨折中數(shù)量最多，程度最嚴(yán)重的骨折，其病死率、殘疾率、治療費用遠(yuǎn)比其他骨折高[4]。Gullberg等[5]在1997年的研究中預(yù)測了2025年的髖部骨折數(shù)量，研究顯示，1990年—2025年髖部骨折從126萬例增至260萬例，其中一半的骨折發(fā)生在亞洲。亞洲骨質(zhì)疏松學(xué)會聯(lián)合會研究在2018年的研究中顯示[6]，骨折人數(shù)將從2018年的112萬例增加至2050年的256萬例，增長2.28倍，亞洲是髖部骨折數(shù)量最多的“高風(fēng)險”地區(qū)，患者集中于發(fā)展中國家中國和印度，主要是由于人口學(xué)結(jié)構(gòu)原因所致。

2 超早期康復(fù)訓(xùn)練

2.1 超早期康復(fù)時間

國內(nèi)外對于超早期康復(fù)訓(xùn)練時間不統(tǒng)一，沒有明確的定義[7-10]。2006年芝加哥大學(xué)西北醫(yī)院對患者的護理和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提出系統(tǒng)的、規(guī)范的要求，將患者術(shù)后第1天下床行走定義為術(shù)后超早期康復(fù)訓(xùn)練[11]。有研究[12]將骨折固定術(shù)后的1周內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練定義為超早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1周為早期康復(fù)訓(xùn)練，2周為中期康復(fù)訓(xùn)練，3～4周為晚期康復(fù)訓(xùn)練[12]。

2.2 超早期康復(fù)訓(xùn)練開展現(xiàn)狀

國外目前關(guān)于老年髖部骨折超早期訓(xùn)練已有學(xué)者提出術(shù)后立即負(fù)重及早期行走的觀點（immediate weight-bearing and early ambulation，IWB-EA）[13-14]。且對患者術(shù)后的早期肌力訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練以及有家庭參與的監(jiān)督式康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)逐漸開展，主要以肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度、平衡和步態(tài)訓(xùn)練為主，負(fù)重強度以小于20 kg為宜[15]。蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）在2008年制定的髖部骨折管理中推薦患者在術(shù)后24 h內(nèi)即刻早期下床活動[16]，國外2010年更新的髖部骨折治療的循證臨床實踐指南對81種治療方法進(jìn)行了系統(tǒng)審查，建議在手術(shù)后48 h內(nèi)盡早進(jìn)行輔助行走，術(shù)后肌肉功能訓(xùn)練聯(lián)合有氧運動以增強髖部骨折后患者的有氧適應(yīng)性和術(shù)后活動能力，該建議僅為III級推薦。Matheis[17]研究中患者術(shù)后第1天就開始被動運動，在能夠忍受的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行主動運動，患者使用拐杖進(jìn)行3點法或4點法的方式下床行走或站立練習(xí)，2～6 d患者在仰臥、側(cè)臥和俯臥的姿勢下進(jìn)行屈曲，伸展和外展方式活動術(shù)腿，術(shù)后第3天開始跑步機訓(xùn)練，舉重和上下樓梯、單腿站立和臀部伸展的拉力練習(xí)，結(jié)果顯示觀察組在疼痛、屈曲、外展、肌肉力量、步行等方面均優(yōu)于對照組。國外一項前瞻性隨機對照研究了髖部骨折手術(shù)后兩種不同的下床時間（早期：＜48 h；延遲：＞48 h）對患者的關(guān)節(jié)功能和預(yù)后的影響，當(dāng)患者術(shù)后臥床時間超過2 d可能會導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲和出院延遲，48 h內(nèi)對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)下床活動可加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有助于縮短住院時間[18]。

國內(nèi)術(shù)后功能訓(xùn)練時間以及負(fù)重時間比國外晚，長短不一，多數(shù)為3～5 d，負(fù)重強度以患者疼痛耐受為限。國內(nèi)學(xué)者表明術(shù)后6 h患者麻醉清醒后即可開始肌肉等長收縮和髖關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練，若患者無不良反應(yīng)，可坐于床邊進(jìn)行雙下肢下垂肌力訓(xùn)練，術(shù)后第2天可在指導(dǎo)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練[19]。雖然國內(nèi)已經(jīng)逐漸開展超早期康復(fù)訓(xùn)練，但研究多數(shù)局限于小樣本，缺乏對于遠(yuǎn)期功能影響的研究。一項調(diào)查研究顯示國內(nèi)只有36.3%（62/171）的醫(yī)院允許老年髖部骨折患者術(shù)后1周內(nèi)下地活動，76.6%（131/171）的醫(yī)院不允許患者12周內(nèi)完全負(fù)重[20]。顏偉偉等[9]隨機對照研究中于術(shù)后第1天開始下肢等長收縮訓(xùn)練、下地行走以及物理治療，術(shù)后4周后開始下肢的被動活動和主動活動，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后住院時間、疼痛、并發(fā)癥均低于對照組，術(shù)后14、28 d和3個月時的髖關(guān)節(jié)功能均高于對照組；吳穎等[11]的研究中患者于術(shù)后24 h行踝泵運動和肌肉等長收縮運動，48 h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上腳踏車訓(xùn)練使用持續(xù)被動活動機進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，鼓勵患者早期不負(fù)重站立訓(xùn)練，對于恢復(fù)較好的患者術(shù)后第1天即可進(jìn)行下床活動，進(jìn)行患者部分負(fù)重行走訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者的疼痛、關(guān)節(jié)活動度、焦慮抑郁和關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于康復(fù)治療前。但這些研究均存在一定的局限性，國內(nèi)目前缺乏針對髖部骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指南，關(guān)于髖部骨折術(shù)后超早期康復(fù)訓(xùn)練的文章較少，多數(shù)還是主張術(shù)后臥床休息進(jìn)行早期漸進(jìn)性功能訓(xùn)練。

3 影響因素

3.1 患者方面

影響髖部骨折患者術(shù)后進(jìn)行超早期康復(fù)訓(xùn)練的影響因素較多，其主要原因在于患者自身，多項研究表明患者術(shù)后開展超早期康復(fù)訓(xùn)練受心理情況、身體情況、疼痛、術(shù)后依從性、認(rèn)知情況等因素影響。骨折往往是突發(fā)事件造成，患者通常沒有心理準(zhǔn)備，且多為劇烈疼痛，這樣的疼痛往往會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至引起心理疾病，而抑郁是最常見的負(fù)性情緒，國外研究顯示老年髖部骨折術(shù)后抑郁發(fā)生率高達(dá)48%[21]，國內(nèi)研究表明術(shù)后抑郁發(fā)生率為42.9%[22]，有研究證實抑郁癥和認(rèn)知障礙與老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)結(jié)果密切相關(guān)，抑郁評分和MMSE評分越高預(yù)示著髖部骨折后功能預(yù)后不良，住院時間就越長，康復(fù)參與程度也越低[21]。楊萍等[23]的研究表明抑郁對術(shù)后患者的康復(fù)以及生活質(zhì)量等方面有明顯的影響，無抑郁的患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于有抑郁的老年人。但是，目前對于抑郁和認(rèn)知功能障礙如何介導(dǎo)康復(fù)效果的結(jié)論尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為抑郁癥會導(dǎo)致患者康復(fù)動機和依從性不佳，這一說法尚未在研究中得到證實。

患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的強度往往對疾病的預(yù)后或康復(fù)效果起著決定性作用，62%～63%的患者術(shù)后依從性較差[24-25]，患者入院時健康狀況較差，擔(dān)心術(shù)后早期訓(xùn)練導(dǎo)致骨折預(yù)后不良，術(shù)后僅有23.8%～31.9%的患者能夠完成術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練以及一些肌肉訓(xùn)練[26]，這是由于老年患者存在偏執(zhí)性格導(dǎo)致錯誤的陳舊觀念或者是缺乏監(jiān)督對家庭存在一些依賴性[27]，因此，術(shù)后應(yīng)該以家庭為中心開展健康教育，建立家庭康復(fù)訓(xùn)練引導(dǎo)員，積極鼓勵患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練，同時糾正患者錯誤的觀念，提高正念水平，利于提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性。

66%的患者術(shù)后因為害怕傷口疼痛而不敢進(jìn)行功能訓(xùn)練，導(dǎo)致主動或被動訓(xùn)練不到位而達(dá)不到功能訓(xùn)練的目的，當(dāng)患者長期臥床肢體功能訓(xùn)練減少會導(dǎo)致下肢靜脈血栓等并發(fā)癥?？刹扇【C合的疼痛管理緩解康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛，術(shù)前進(jìn)行健康教育，改正患者對于疼痛的錯誤觀念，正確認(rèn)識疼痛以及止痛藥，功能訓(xùn)練前可使用預(yù)防性用藥，訓(xùn)練時應(yīng)該循序漸進(jìn)，防止肌肉痙攣或加重疼痛[24]。

3.2 其他影響因素

對患者進(jìn)行1次康復(fù)干預(yù)，將對步行能力產(chǎn)生0.3倍左右的影響，研究表明骨折前存在合并癥，麻醉風(fēng)險評分，骨折前日常生活活動能力、年齡、骨折前功能受限、認(rèn)知障礙、血紅蛋白水平、手術(shù)延遲、使用約束帶、使用氣墊床、早期功能訓(xùn)練延遲，以及使用導(dǎo)管和失禁墊等都會影響患者術(shù)后開展超早期功能訓(xùn)練[28-29]。年齡對早期康復(fù)以及術(shù)后行走能力有很大的影響，年齡越大術(shù)后開展康復(fù)訓(xùn)練的時間就越長，年齡＞80歲的老年人術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況低于年齡＜80歲的老年人，年齡越大認(rèn)知情況就越低下，接受能力和依從性越低，合并癥也越多，當(dāng)老年人合并癥超過2個時,康復(fù)時間就會越長[30]。低血紅蛋白也是一個危險因素，患者常伴有合并疾病，若術(shù)后不能及時加強營養(yǎng)，會導(dǎo)致患者切口愈合時間延長，術(shù)后并發(fā)癥與功能障礙的發(fā)生率增高，延長住院時間，早期進(jìn)行營養(yǎng)支持不僅可以促使患者早期訓(xùn)練，還可促進(jìn)切口愈合，加快下床時間和縮短住院時間[31]。雖然不能改變骨折前合并癥和功能，但應(yīng)積極治療合并疾病，優(yōu)化患者的健康狀況，早期進(jìn)行手術(shù)。

3.3 促進(jìn)因素

術(shù)后肢體負(fù)重情況和發(fā)燒是患者開展超早期康復(fù)訓(xùn)練和恢復(fù)活動能力的相關(guān)促進(jìn)因素，發(fā)燒是術(shù)后功能訓(xùn)練促進(jìn)因素可能是由于：一些年輕的骨折患者更容易接受術(shù)后早期訓(xùn)練，依從性更高。年輕患者術(shù)后康復(fù)活動強度比老年人高，代謝情況較老年人好，代謝活動增加使患者在手術(shù)后更容易發(fā)燒，此外，手術(shù)常會導(dǎo)致傷口有血腫，血腫再吸收階段也容易引起發(fā)熱。因此，發(fā)燒被認(rèn)為是恢復(fù)活動能力和開展早期康復(fù)訓(xùn)練的一個混雜因素。

4 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間較長，出院后仍然需要進(jìn)行長期功能訓(xùn)練，盡早開展超早期康復(fù)訓(xùn)練有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合，早期下床負(fù)重訓(xùn)練。目前，國內(nèi)外缺乏對于開展超早期康復(fù)訓(xùn)練的大樣本研究，沒有最佳的訓(xùn)練時間以及最佳措施，且開展超早期康復(fù)訓(xùn)練受多方面因素影響，因此，患者圍手術(shù)期應(yīng)該多學(xué)科合作采取有針對性的護理措施促進(jìn)患者功能恢復(fù)以便開展超早期功能訓(xùn)練。