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    妊娠期糖尿病運(yùn)動療法的研究進(jìn)展

    2021-12-09 04:19:51蓋欣欣劉艷妮魏學(xué)功
    糖尿病新世界 2021年8期
    關(guān)鍵詞:體育運(yùn)動指南孕婦

    蓋欣欣,劉艷妮,魏學(xué)功

    濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東濱州 256600

    2014 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的妊娠合并糖尿病診治指南[1]指出,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬regestational diabets mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿?。╣estational diabets mellitus,GDM)。 PGDM 多指妊娠前已確診為糖尿病的患者。 GDM 是指妊娠期間發(fā)生的碳水化合物不耐受的一種情況; 未經(jīng)藥物治療而使血糖穩(wěn)定在正常范圍的妊娠期糖尿病, 被稱為飲食控制型GDM 或A1GDM。 需要藥物治療才能使血糖達(dá)到正常水平的妊娠期糖尿病,被稱為A2GDM[2]。GDM是一種常見的妊娠期合并癥,具有較高的發(fā)病率,易增加妊娠風(fēng)險,對妊娠結(jié)局不利。

    1 妊娠期糖尿病的定義與診斷

    近年來, 隨著人們生活水平的提高及婦產(chǎn)科醫(yī)生對GDM 的重視,GDM 的檢出率越來越高。 目前國內(nèi)診斷GDM 采用2014 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的GDM 分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),即孕24~28 周進(jìn)行2 h-75 g-OGTT 實(shí)驗,即空腹血糖<5.1 mmol/L,1 h 血糖<10.0 mmol/L,2 h 血糖<8.5 mmol/L,3 項中任一項異常即診斷為GDM[1]。2018 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會 (American college of obstetricians and gynecologists,ACOG) 發(fā)布的婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床管理指南建議診斷GDM 采用 “兩步法”: 首先進(jìn)行篩查,妊娠24~28 周的孕婦口服50 g 葡萄糖溶液,測定1 h靜脈葡萄糖水平(<7.8 mmol/L)。如果1 h 血糖水平高于正常范圍,則需要進(jìn)行100 g 3 h 的OGTT 實(shí)驗,即空腹血糖<5.8 mmol/L,1 h 血糖<10.6 mmol/L,2 h 血糖<9.2 mmol/L,3 h 血糖<8.0 mmol/L,4 項中有2 項及以上異常即診斷為GDM。 研究發(fā)現(xiàn)[3-4],糖化血紅蛋白(glycohemoglobin,HbA1c,正常閾值為5.7%~6.4%)可反映取血前2~3 個月的平均血糖水平, 可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo);HbA1c 在診斷GDM 中越來越有參考價值, 雖然相較于OGTT 方法敏感性較低,但它對GDM 診斷具有較高的特異性。

    2 妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制

    A1GDM 的發(fā)病機(jī)制是胰腺胰島素生成細(xì)胞的自身免疫破壞, 從而導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足。 A2GDM則是由于肌細(xì)胞對胰島素抵抗或代償性胰島素分泌不足,導(dǎo)致血糖水平升高;遺傳和環(huán)境也是導(dǎo)致A2GDM發(fā)生的因素,目前研究尚不明確[5]。 隨著妊娠的進(jìn)展,孕婦的葡萄糖產(chǎn)量增加,胰島素敏感性降低,在妊娠中晚期,胰島素抵抗也會增加[6-8];而運(yùn)動療法不受胰島素抵抗和胰島素分泌不足的影響, 加強(qiáng)活化的肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取,從而平衡肝臟產(chǎn)生的葡萄糖,可改善心血管結(jié)局和妊娠期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài), 有利于血糖控制,并預(yù)防GDM 合并肥胖相關(guān)的不良妊娠結(jié)局。 且隨著體育運(yùn)動強(qiáng)度的增加, 活化的肌細(xì)胞對由碳水化合物生成的葡萄糖的吸收也增強(qiáng)[9]。

    3 運(yùn)動療法對妊娠期糖尿病的重要性

    運(yùn)動對身體健康的重要性已被人們廣泛接受,對于非妊娠人群,運(yùn)動能增加機(jī)體對胰島素的敏感性,提高人體血糖水平的穩(wěn)態(tài); 運(yùn)動對控制妊娠人群血糖同樣有效。 國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會 (international federation of gynecology and obstetrics,F(xiàn)IGO)認(rèn)為,除了營養(yǎng)和健康咨詢,運(yùn)動是治療GDM 最重要的手段[10]。 2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]表示,孕期體育運(yùn)動是降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險、增強(qiáng)產(chǎn)婦身心健康的一線療法。 我國糖尿病協(xié)會制定的2 型糖尿病防治指南也鼓勵孕期運(yùn)動[12]。 另有一些研究表明[13],定期體育鍛煉是GDM 無創(chuàng)治療的一個重要組成部分, 因為它可以改善葡萄糖代謝,降低胰島素抵抗,增加胰島素敏感性,幫助維持正常血糖水平,減緩或消除對胰島素治療的需要。2020 年ACOG 指出在沒有產(chǎn)科及其他醫(yī)療并發(fā)癥或禁忌證的情況下,孕期體育運(yùn)動是安全和可取的,應(yīng)鼓勵孕婦進(jìn)行合理的體育活動。

    4 體育運(yùn)動與妊娠糖尿病

    4.1 運(yùn)動的類型及時機(jī)

    運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練、伸展運(yùn)動。 有氧運(yùn)動主要指大肌肉群的重復(fù)和連續(xù)的運(yùn)動,如散步、騎自行車、慢跑和游泳等。 阻力訓(xùn)練指在靜息狀態(tài)下克服外來阻力使大肌肉群進(jìn)行收縮的無氧自主運(yùn)動[14],包括啞鈴、阻力器械或彈性阻力帶的練習(xí)。 伸展運(yùn)動包括太極、瑜伽等。 孕婦無論是否患有糖尿病及患有何種類型糖尿病, 都應(yīng)該在懷孕前和懷孕期間進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動活動,且妊娠早、中期進(jìn)行體育運(yùn)動的類型沒有明確的禁忌。 而到妊娠晚期,隨著胎兒長大,孕婦的腰椎及背部肌肉負(fù)擔(dān)較大, 此時不建議進(jìn)行有負(fù)重的運(yùn)動[15],以防止肌肉損傷、胎膜早破、胎盤早剝等不良事件的發(fā)生。 散步是目前大部分孕婦易于接受并采用的運(yùn)動方式,適合整個孕期。 健步走不僅簡單經(jīng)濟(jì),還能提高心肺功能、改善睡眠、增強(qiáng)抵抗力,是值得推薦的好方法[16]。懷孕期間荷爾蒙的變化會導(dǎo)致韌帶松弛,因此,孕婦必須根據(jù)需求和能力進(jìn)行個性化的伸展運(yùn)動。

    4.2 體育運(yùn)動的強(qiáng)度

    英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG)發(fā)布的指南指出,對于妊娠前久坐的GDM 患者運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度;而對于妊娠前就經(jīng)常運(yùn)動的孕婦, 運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為中度或高度;但大多數(shù)國家的妊娠期運(yùn)動指南[1,3,9]均推薦GDM患者在妊娠期間進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動,而加拿大則建議根據(jù)孕婦的年齡、身體狀況、BMI 制定運(yùn)動強(qiáng)度。 針對超重和肥胖的GDM 孕婦,可在妊娠期進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動以減少妊娠期體重增加的幾率[13,17]。 在孕婦不能耐受中度強(qiáng)度體育運(yùn)動時, 建議將體育運(yùn)動降為低強(qiáng)度。Barakat 模式表示在進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動前需進(jìn)行熱身運(yùn)動,運(yùn)動結(jié)束后也需進(jìn)行7~8 min 的放松運(yùn)動,以防止全身肌肉酸痛。

    4.3 體育運(yùn)動的時間及頻率

    2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]建議孕婦每周應(yīng)進(jìn)行3 d 以上中等強(qiáng)度體育運(yùn)動,鼓勵每天進(jìn)行活動,且累積時長不少于150 min。 而2018 年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)建議GDM 患者或有GDM 風(fēng)險的孕婦盡可能做到每天都進(jìn)行20~30 min中等強(qiáng)度的體育活動。 體育活動開始的最佳時間尚沒有明確的指南,多數(shù)建議孕前或孕早期開始[18]。 目前我國妊娠合并糖尿病診治指南建議餐后運(yùn)動, 運(yùn)動時間可自10 min 開始逐步延長至30 min, 中間可穿插適度休息,適宜的頻率為3~4 次/周[1]。

    4.4 體育運(yùn)動的體位

    體育運(yùn)動常見的體位有站立位、坐位、四足體位、仰臥位、側(cè)臥位。 站立位不適用于孕晚期,因孕晚期孕婦子宮增大,腹部負(fù)荷較重,易致失平衡[19];坐位適用于整個孕期;四足體位整個孕期均可用,且能進(jìn)行各種類型體育活動,但保持時間不宜過長,以免損傷頸椎;仰臥位時增大的子宮會壓迫下腔靜脈,影響靜脈血回流,易導(dǎo)致仰臥位綜合征,因此不建議孕晚期采用;側(cè)臥位同樣適用于整個孕期,建議左右側(cè)臥位交替進(jìn)行[11]。

    4.5 體育運(yùn)動與妊娠時期

    不同的妊娠時期應(yīng)進(jìn)行不同的體育活動。 妊娠早期因孕婦常有惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等早孕反應(yīng),身體狀態(tài)相對較差,此時期進(jìn)行體育運(yùn)動時動作需慢、幅度要小,以低強(qiáng)度運(yùn)動為主;妊娠中期在無運(yùn)動禁忌證的前提下,孕婦應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度體育活動,以增強(qiáng)自身抵抗力、提高免疫力、加強(qiáng)心肺功能,為妊娠晚期心臟負(fù)荷增加做準(zhǔn)備;妊娠晚期孕婦身體笨重,不宜進(jìn)行強(qiáng)度較高的體育運(yùn)動,應(yīng)多進(jìn)行舒展運(yùn)動,同時進(jìn)行盆底肌肉、分娩呼吸技巧的訓(xùn)練,積極準(zhǔn)備經(jīng)陰試產(chǎn)。

    4.6 體育運(yùn)動的注意事項

    孕婦運(yùn)動處方的原則與一般人群沒有區(qū)別。 但在進(jìn)行體育運(yùn)動計劃之前,應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評估,以確保孕婦沒有進(jìn)行體育運(yùn)動的禁忌證。 初次進(jìn)行體育運(yùn)動時,應(yīng)該在專業(yè)指導(dǎo)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。 在進(jìn)行體育運(yùn)動的過程中,若出現(xiàn)陰道流血、頭暈、頭痛、胸悶、宮縮、胎動減少、胎膜早破、呼吸困難等不適癥狀,應(yīng)立即停止運(yùn)動進(jìn)行休息,休息后癥狀不緩解應(yīng)及時就醫(yī)。 為防止運(yùn)動后低血糖的發(fā)生, 應(yīng)在體育運(yùn)動中進(jìn)行血糖監(jiān)測[16],使用胰島素的GDM 患者在進(jìn)行體育運(yùn)動前需測血糖[20],并根據(jù)血糖水平?jīng)Q定運(yùn)動的類型、時間、強(qiáng)度。運(yùn)動過程中,需保證充足的水分供應(yīng)[11]。對于不適合進(jìn)行室外運(yùn)動的孕婦, 通過上肢運(yùn)動也能達(dá)到降低血糖的效果[21]。 有研究對Cochrane 的風(fēng)險登記表進(jìn)行檢索并得出結(jié)論,高質(zhì)量的證據(jù)表明,有計劃、有組織、重復(fù)的體育運(yùn)動可以幫助控制血糖水平, 改善母親和嬰兒的預(yù)后,可能會給健康帶來遠(yuǎn)期利益,同時有助于預(yù)防2 型糖尿病的發(fā)病及其長期并發(fā)癥的發(fā)生。 另有研究[22-26]也有類似結(jié)論。 對多篇試驗性研究分析表明孕期進(jìn)行有氧運(yùn)動、 抗阻力運(yùn)動或兩者結(jié)合均可降低孕婦餐后血糖及糖化血紅蛋白, 減少母體妊娠期高血壓、GDM、呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。 此外, 妊娠合并2 型糖尿病的孕婦在運(yùn)動組多普勒超聲測量的臍動脈血流阻力指數(shù)和搏動指數(shù)均有所改善,提示胎盤改善,高危妊娠孕婦新生兒結(jié)局也有所改善[27]。

    4.7 體育運(yùn)動的意義

    孕婦懷胎十月,至妊娠中晚期,增大的子宮壓迫盆腔導(dǎo)致盆腔疼痛甚至盆腔器官脫垂,母親患有GDM 的孕婦,相較于非GDM 的孕婦,其胎兒體重較大,這增加了母體盆腔負(fù)擔(dān)。 孕前及孕期規(guī)律進(jìn)行體育運(yùn)動不僅可以降低巨大兒的發(fā)生率, 還能改善母體盆底神經(jīng)肌肉活力,降低盆腔壓力,提高孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功率,其原因可能是規(guī)律的體育運(yùn)動可以增加大腦的興奮性,配合呼吸、肌肉放松技巧,可以減少對分娩的恐懼、緊張和焦慮,使孕產(chǎn)婦更有信心完成自然分娩,促使大腦內(nèi)啡肽釋放, 這些因素改善將增加孕婦的舒適和愉悅感,改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài),緩解產(chǎn)婦的心理壓力[28],對分娩的順利完成有重要意義。 外此, 妊娠是孕婦發(fā)生心理、精神障礙的高危時期,圍產(chǎn)期抑郁對孕產(chǎn)婦身心健康及新生兒影響較大[29],近年來,我國孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生率較前增加, 體育運(yùn)動通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、 免疫系統(tǒng)以及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)改善抑郁。 同時, 規(guī)律的體育運(yùn)動對產(chǎn)后盆底功能恢復(fù),減少壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥也有顯著幫助。

    GDM 是一個全球性的代謝問題, 其發(fā)病率近年來呈上升趨勢,國內(nèi)的GDM 發(fā)病率高于國外,且GDM 易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期感染、胎兒生長受限、巨大兒、剖宮產(chǎn)等母嬰并發(fā)癥,因此,GDM 問題亟待解決。 目前我國確診GDM 仍采用妊娠24~28 周OGTT 試驗,2020 年ADA 指南與2019 年ADA 指南都推薦對于存在GDM高危因素的孕婦在首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查時就應(yīng)該完善檢查以篩查PGDM 或GDM, 以早期發(fā)現(xiàn)血糖異常的孕婦。多數(shù)指南和研究表明[6,11]:飲食和運(yùn)動是預(yù)防和治療GDM 的一線選擇, ADA 表示, 對于飲食和體育運(yùn)動有所改善但血糖仍持續(xù)性增高的糖尿病患者, 建議將胰島素作為下一步診療計劃以維持血糖穩(wěn)定。 但國內(nèi)對于診斷為GDM 的孕婦多建議藥物治療;而對于血糖接近正常值上限的孕婦, 多建議控制飲食以維持血糖正常水平;很少有專家建議進(jìn)行體育運(yùn)動,存在的問題可能是患者對健康生活方式的依從性較低, 醫(yī)生對疾病病理過程醫(yī)學(xué)化, 且體育運(yùn)動療法在國內(nèi)尚缺乏有力研究證據(jù)。 該文有望增加體育運(yùn)動對預(yù)防GDM 的發(fā)生及減少GDM 并發(fā)癥的影響,從而改變醫(yī)療專業(yè)人員及患者的決策。

    改變生活方式, 加強(qiáng)孕前及孕期體育運(yùn)動可以降低妊娠期糖尿病發(fā)病的風(fēng)險, 對已明確診斷為妊娠期糖尿病的患者, 有監(jiān)督的體育運(yùn)動可以減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生,改善母嬰結(jié)局。 但是,妊娠期進(jìn)行體育運(yùn)動對母嬰結(jié)局的影響及機(jī)制尚不明確,缺乏臨床數(shù)據(jù),需進(jìn)行進(jìn)一步的大量臨床、基礎(chǔ)研究。 目前,孕期女性體力活動強(qiáng)度、 負(fù)荷等標(biāo)準(zhǔn)的制定是困擾我國學(xué)者的關(guān)鍵問題,影響孕期女性參與體力活動的因素,除理論知識缺乏外,實(shí)踐經(jīng)驗更是不足,如何開始體力活動、多大的運(yùn)動量和強(qiáng)度才能有好的效果, 選擇哪些活動內(nèi)容等問題亟待解決。 此外,孕期運(yùn)動療法在排除進(jìn)行體育運(yùn)動禁忌證后,需根據(jù)孕婦的年齡、體重、孕周、血糖水平、身體素質(zhì)制定個性化的治療方案,臨床醫(yī)師需熟練掌握運(yùn)動療法, 在孕婦進(jìn)行孕檢時給予提供相關(guān)建議。 這就需要聯(lián)合醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和體育運(yùn)動等領(lǐng)域?qū)<?,根?jù)孕期女性活動所涉及的領(lǐng)域、成立專門的孕期體力活動研究機(jī)構(gòu),搭建孕期女性體力活動交流、科研共享資源平臺,構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)的專家智囊團(tuán),為孕婦提供專業(yè)的體育運(yùn)動保障團(tuán)隊。 孕期體育運(yùn)動療法尚未推廣至廣大孕婦群體,仍需國家、社會加強(qiáng)孕期體育運(yùn)動的宣傳,加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕期進(jìn)行體育運(yùn)動意識,鼓勵大家以各種形式的體育運(yùn)動參與到孕期體育運(yùn)動這個大平臺中來,以降低我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率,改善孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局, 為世界其他國家預(yù)防妊娠期糖尿病發(fā)病提供參考。

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