• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    多種形式股前外側(cè)穿支瓣修復(fù)膝周復(fù)雜性創(chuàng)面

    2021-12-08 01:56:46張穎程琳杜偉力覃鳳均沈余明
    關(guān)鍵詞:降支旋股螺旋槳

    張穎,程琳,杜偉力,覃鳳均,沈余明

    (北京積水潭醫(yī)院燒傷科,北京100035)

    由創(chuàng)傷、燒傷、感染、醫(yī)源性損傷、腫瘤切除造成膝周皮膚軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)外露等復(fù)雜性創(chuàng)面并不少見,此類創(chuàng)面一旦形成,臨床處理比較棘手。由于膝部處于大小腿之間,膝部及其周圍創(chuàng)面既往修復(fù)方法較多,包括采用局部皮瓣、游離皮瓣及肌皮瓣修復(fù)等,但臨床應(yīng)用均存在不足。股前外側(cè)皮瓣自1989年由徐達(dá)傳[1]、宋業(yè)光[2]報(bào)道以來(lái),無(wú)論是游離移植還是帶蒂移植均已廣泛應(yīng)用于臨床,成為一種“萬(wàn)能皮瓣”。逆行股前外側(cè)島狀皮瓣由張功林等[3]于1990年首先報(bào)道,后來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)其進(jìn)行改良,在修復(fù)膝周組織缺損方面取得了較好的效果[4-6]。2013年3月至2019年6月我科根據(jù)膝周不同的三維缺損情況,采用多種形式的股前外側(cè)穿支蒂皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣修復(fù)26例膝周復(fù)雜性創(chuàng)面,獲得良好效果,報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組共26例,男性23例,女性3例,平均年齡33(13~75)歲。其中,膝部電燒傷3例,髕骨骨折術(shù)后皮膚壞死或切口不愈合13例,全膝人工關(guān)節(jié)術(shù)后皮膚壞死1例,膝周惡性腫瘤切除后骨關(guān)節(jié)外露4例,脛骨平臺(tái)開放性骨折、皮膚缺損2例,脛骨近端骨髓炎3例。皮膚軟組織缺損部位均位于膝關(guān)節(jié)周圍,其中累及膝關(guān)節(jié)前側(cè)16例,膝外側(cè)4例,膝內(nèi)側(cè)1例,小腿近段5例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小(8 cm×5 cm)~(19 cm×10 cm),均有韌帶、骨或關(guān)節(jié)外露:髕韌帶缺損2例,髕骨外露17例,膝關(guān)節(jié)開放3例,脛骨洞狀缺損4例。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

    根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、形狀,采用布樣在股前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿髂前上棘和髕骨外上緣連線作為皮瓣的軸線,此軸線相當(dāng)于大腿外側(cè)肌間隔的位置,并標(biāo)記出連線中點(diǎn),皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于連線距髕骨外上緣3~10 cm左右。術(shù)前用超聲多普勒在連線周圍特別在大腿中下部定位并標(biāo)記穿支的位置及數(shù)量。

    1.2.2 皮瓣切取

    根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)取皮瓣內(nèi)側(cè)(股內(nèi)側(cè))切口切開皮膚,根據(jù)需要切至深筋膜上或下,由內(nèi)向外掀起皮瓣。在股直肌與股外側(cè)肌肌間隔附近,結(jié)合超聲多普勒定位,注意尋找并保護(hù)較大的皮膚穿支血管,根據(jù)穿支蒂的血管類型決定采用何種類型的股前外側(cè)帶蒂穿支組織瓣。

    1.2.3 旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣

    如在軸線中點(diǎn)附近有理想的降支發(fā)出的穿支,則沿血管穿支逆行解剖至旋股外側(cè)血管降支主干,根據(jù)穿支的部位調(diào)整皮瓣的位置,再行皮瓣外側(cè)切口并向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣,向血管穿支會(huì)師。如為單純穿支皮瓣,一般不需要帶闊筋膜,將皮瓣從闊筋膜表面掀起,如需攜帶闊筋膜重建髕腱則從闊筋膜下掀起皮瓣。闊筋膜與皮膚可適當(dāng)分離以便橫向折疊形成髕韌帶,闊筋膜切取的長(zhǎng)度要大于缺損長(zhǎng)度2~3 cm。皮瓣的血管蒂沿降支向遠(yuǎn)端分離,直至到達(dá)指定的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),一般位于膝關(guān)節(jié)上方3~10 cm處。在結(jié)扎切斷股前外側(cè)血管降支近端前,先用血管夾夾閉近端蒂,檢查逆流血供是否充足,如皮瓣灌注滿意,則結(jié)扎降支近端,掀起遠(yuǎn)端蒂的股前外側(cè)穿支皮瓣并轉(zhuǎn)位修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損。如行髕韌帶重建,則需在膝關(guān)節(jié)伸直位縫合闊筋膜至髕韌帶缺損處,并予以石膏制動(dòng)。如為股前外側(cè)肌皮瓣,則穿支血管無(wú)須裸化,根據(jù)洞狀缺損修復(fù)的需要可攜帶一部分股前外側(cè)肌,或以嵌合皮瓣的形式帶一部分穿支肌瓣,轉(zhuǎn)移后肌瓣填塞缺損處。供瓣區(qū)直接縫合18例,部分縫合聯(lián)合植皮3例。

    1.2.4 遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣

    如術(shù)前超聲多普勒確認(rèn)股前外側(cè)皮瓣的穿支從距離降支起始處較遠(yuǎn)的位置發(fā)出,則也可以此穿支作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣,形成偏心形螺旋槳皮瓣。皮瓣根據(jù)設(shè)計(jì)線在一側(cè)切開至深筋膜下,從深筋膜層掀起,發(fā)現(xiàn)并保留軸線附近主要的穿支,再切開皮瓣周圍切口線,掀起除穿支外整個(gè)皮瓣,用血管夾暫時(shí)阻斷皮瓣中、近端血管穿支,皮瓣僅以股前外側(cè)遠(yuǎn)端血管穿支為蒂,如皮瓣血運(yùn)良好,則結(jié)扎這些中、近端血管穿支,形成以股前外側(cè)遠(yuǎn)端血管穿支為蒂的皮瓣,根據(jù)需要可適當(dāng)裸化遠(yuǎn)端穿支并向深部適當(dāng)游離,避免轉(zhuǎn)移時(shí)血管蒂的扭曲,皮瓣以螺旋槳的形式旋轉(zhuǎn)180°覆蓋膝部創(chuàng)面。如血管夾暫時(shí)阻斷皮瓣中、近端血管穿支,僅以遠(yuǎn)端穿支為蒂供血時(shí)皮瓣血供不佳,則可以選用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣。供瓣區(qū)均直接拉攏縫合。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn),包括皮瓣的顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、腫脹及切口滲血等情況,術(shù)后第1天每1~2小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次;及時(shí)補(bǔ)充血容量;改善循環(huán)及進(jìn)行必要的抗感染治療。如皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理,必要時(shí)行手術(shù)探查。

    2 結(jié) 果

    本組患者采用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支皮瓣11例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支肌皮瓣4例,皮瓣、肌皮瓣面積為(9 cm×6 cm)~(18 cm×10 cm);采用旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端穿支蒂螺旋槳皮瓣3例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供股前外側(cè)皮瓣2例,皮瓣大小為(11 cm×6 cm)~(19 cm×11 cm)。本組皮瓣全部成活23例,皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死3例,經(jīng)換藥后逐漸愈合。隨訪6~24個(gè)月。體表惡性腫瘤患者未見腫瘤復(fù)發(fā),無(wú)一例骨感染發(fā)生,行髕韌帶重建的2例患者功能良好。全組患者皮瓣及供瓣區(qū)外形良好。所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

    3 典型病例

    病例1,男,26歲,右膝及小腿外側(cè)高壓電燒傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)、植皮治療后皮片大部分愈合,膝外側(cè)皮片壞死,傷后1.5個(gè)月因右膝外側(cè)創(chuàng)面、膝關(guān)節(jié)開放轉(zhuǎn)入我院。入院第3天清創(chuàng)可見創(chuàng)面深達(dá)關(guān)節(jié),創(chuàng)面大小為11 cm×7 cm,切取旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)肌皮瓣(12 cm×8 cm),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在膝外上6 cm,逆轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移修復(fù)膝外側(cè)創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙,術(shù)后肌皮瓣血供良好。半年后隨訪,皮瓣外形及膝關(guān)節(jié)功能良好(圖1)。

    圖1 旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)肌皮瓣(12 cm×8 cm)修復(fù)右膝外側(cè)創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙

    病例2,男,37歲,右膝高壓電燒傷后1個(gè)月入院,膝前皮膚缺損,髕骨外露,表層壞死,髕韌帶缺損。入院第3天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為15 cm×9 cm,髕韌帶缺損9 cm,切取右旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在膝外上7 cm,逆轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移修復(fù)膝前創(chuàng)面,其中闊筋膜18 cm×12 cm,折疊成雙層于膝關(guān)節(jié)伸直位,一端縫合在股四頭肌遠(yuǎn)端,另一端縫合在髕韌帶的殘端。供瓣區(qū)植皮。術(shù)后闊筋膜皮瓣成活良好,術(shù)后1年隨訪膝關(guān)節(jié)功能良好(圖2)。

    圖2 右旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm)轉(zhuǎn)移修復(fù)膝前創(chuàng)面

    例3,男,75歲,因左膝外側(cè)纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院。左膝外側(cè)原腫瘤切除后瘢痕切口長(zhǎng)10 cm。術(shù)前超聲多普勒在髂前上棘與髕骨外上緣連線的中下部探測(cè)到二個(gè)穿支。腫瘤切除后創(chuàng)面骨外露,缺損面積為17 cm×9 cm。根據(jù)創(chuàng)面情況在股前外側(cè)軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)旋股外側(cè)血管遠(yuǎn)端穿支為蒂的螺旋槳皮瓣,大小為18 cm×10 cm,以接近創(chuàng)面的穿支為血管蒂,皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)膝外側(cè)皮膚軟組織缺損。供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活良好(圖3)。隨訪半年,皮瓣外形良好,膝關(guān)節(jié)功能滿意。

    圖3 旋股外側(cè)血管遠(yuǎn)端穿支為蒂螺旋槳皮瓣(18 cm×10 cm)修復(fù)左膝外側(cè)腫瘤切除后皮膚軟組織缺損

    病例4,男,41歲,右髕骨骨折術(shù)后切口緣皮膚壞死、髕骨外露7天轉(zhuǎn)入我院。入院第4天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面為11 cm×7 cm,根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)右膝遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣修復(fù)。取皮瓣內(nèi)側(cè)切口至股直肌表面,由內(nèi)側(cè)向外側(cè)掀起皮瓣,在股前外側(cè)肌間隔附近中及遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)三個(gè)穿支,再取皮瓣外側(cè)切口,掀起外側(cè)皮瓣向內(nèi)側(cè)會(huì)師。暫時(shí)阻斷軸型中心部位2個(gè)血管穿支,形成以遠(yuǎn)端穿支為血管蒂的皮瓣,發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)欠佳,遂改為帶遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣,大小18 cm×8 cm,皮瓣旋轉(zhuǎn)135°覆蓋膝前創(chuàng)面,皮瓣血運(yùn)好。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。隨訪半年,皮瓣外形及膝關(guān)節(jié)功能良好(圖4)。

    圖4 帶遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供股前外側(cè)皮瓣(18 cm×8 cm)修復(fù)膝前創(chuàng)面

    4 討 論

    膝周皮膚軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)外露的修復(fù)方法較多,既往多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣等[7-8],在膝部創(chuàng)面修復(fù)中效果良好,但或多或少存在著這樣或那樣的問(wèn)題。傳統(tǒng)的隱動(dòng)脈皮瓣、腓腸肌肌皮瓣在膝周創(chuàng)面修復(fù)中一直起著十分重要的作用,但隱動(dòng)脈皮瓣切取后供瓣區(qū)一般均需植皮,并且需犧牲隱神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后小腿及足內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙和痛性神經(jīng)瘤等,肌皮瓣切取方便,但術(shù)后受區(qū)及蒂部外形較為臃腫,且供瓣區(qū)需植皮覆蓋,對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷較大,易引起部分肌肉功能喪失、局部凹陷等。游離皮瓣選擇種類較多,如股前外側(cè)皮瓣、背闊肌肌皮瓣等,但均需采用顯微外科血管吻合技術(shù),特別是受區(qū)血管尋找較為困難、繁瑣,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。膝上外側(cè)皮瓣和膝上內(nèi)側(cè)皮瓣在修復(fù)膝部較小創(chuàng)面時(shí)也較常應(yīng)用,但是一旦膝周破壞較大,皮瓣蒂部往往受累,選用此類皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較大。在皮瓣外科高度發(fā)展的今天,選擇一種血供可靠、血管蒂長(zhǎng)、不犧牲任何主要血管、又能提供多種組織形式、多種穿支形式、對(duì)供區(qū)影響小、切取簡(jiǎn)便、安全可靠的皮瓣來(lái)修復(fù)膝周創(chuàng)面是大家共同的追求,股前外側(cè)穿支瓣因其具備上述優(yōu)點(diǎn),目前已被廣泛應(yīng)用于膝周軟組織缺損的修復(fù)。

    旋股外側(cè)動(dòng)脈降支自旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出后,在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙向遠(yuǎn)端走行,在大腿中段進(jìn)入股外側(cè)肌,沿途發(fā)出數(shù)條肌、皮穿支,在大腿遠(yuǎn)端與膝上外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端有廣泛的吻合并形成血管網(wǎng),通過(guò)這些吻合支來(lái)逆向供應(yīng)旋股外側(cè)血管降支及相應(yīng)的皮瓣,這是遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ),吻合位置一般在膝上3~10 cm范圍內(nèi)。盡管遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣血供較好,但在實(shí)際操作中在切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端前應(yīng)先用血管夾予暫時(shí)阻斷,如果血供良好則可以選擇此皮瓣。由于遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣是低灌注皮瓣,所以其對(duì)壓力更加敏感,在皮瓣轉(zhuǎn)移或推進(jìn)時(shí)應(yīng)確保血管蒂?zèng)]有任何張力;另外由于靜脈回流主要通過(guò)迷宮樣途徑以及瓣膜失效途徑,因此在血管蒂游離時(shí),動(dòng)靜脈血管束應(yīng)一起游離,不要分離開。本組病例均未見有明顯的皮瓣充血,提示靜脈血回流充足,即使有短暫的充血,術(shù)后2~3天很快就恢復(fù)正常。如有靜脈回流障礙,可以考慮采用大隱靜脈與遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣降支的近端靜脈吻合[9-11],本組患者未采用此方法。采用遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣也一樣,在皮瓣解剖中首先應(yīng)盡量保護(hù)好主要穿支,再暫時(shí)阻斷近側(cè)穿支,觀察皮瓣血供情況來(lái)選擇是否采用此類皮瓣。

    文獻(xiàn)報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的血管變異較多[12-14],在血管解剖學(xué)上可以簡(jiǎn)單地分為:①皮瓣穿支的行程變異,這些穿支可以是肌皮穿支或肌間隔穿支。②皮瓣血管蒂的變化,穿支可能來(lái)自旋股外側(cè)血管的降支或斜支血管,斜支則有可能來(lái)自旋股外側(cè)血管的降支、橫支等,穿支的位置并非固定不變,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒定位股前外側(cè)血管穿支,必要時(shí)也可行CTA或彩超來(lái)確定。定位的穿支與實(shí)際術(shù)中探查情況往往存在一些差異,因此在解剖皮瓣時(shí)不要過(guò)于迷信超聲多普勒的定位,只能作為一種參考。在實(shí)際皮瓣手術(shù)中應(yīng)從皮瓣的一側(cè)取縱切口至筋膜上或下層,并在皮瓣掀起時(shí)盡量保留主要的穿支,根據(jù)穿支的大小、部位、多少、類型和修復(fù)的需要來(lái)進(jìn)行術(shù)中穿支的取舍,再選擇性調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì),確定采取何種皮瓣血管蒂的形式以及皮瓣所攜帶的組織,因此實(shí)際手術(shù)中應(yīng)有幾套手術(shù)備選方案,并且在術(shù)中靈活運(yùn)用。本組大部分患者選擇遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣,其次為遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣和雙血供股前外側(cè)皮瓣。單純軟組織缺損且無(wú)死腔形成時(shí),選擇遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣;創(chuàng)面有腔隙時(shí)則選用肌皮瓣或嵌合皮瓣,用攜帶的肌肉組織填充腔隙,肌皮瓣血供豐富,能促進(jìn)局部愈合、增強(qiáng)抗感染力;如果有關(guān)節(jié)韌帶缺損則可以攜帶闊筋膜來(lái)進(jìn)行重建。本組根據(jù)膝周不同的缺損情況,選用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支皮瓣11例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支肌皮瓣4例,遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣3例,以及遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣2例,均取得滿意的效果。遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣與遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn):遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣血管蒂長(zhǎng),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)低,修復(fù)范圍可達(dá)膝下甚至小腿中上段,但解剖相對(duì)復(fù)雜;遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣切取方便,操作簡(jiǎn)單,不損傷肌肉組織,但修復(fù)范圍僅局限在膝及上部,且血運(yùn)會(huì)稍差。因此,手術(shù)應(yīng)根據(jù)修復(fù)的需要及皮瓣的解剖特點(diǎn)隨時(shí)調(diào)整,必要時(shí)可采用雙血供方式的皮瓣修復(fù)。

    在切取遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣時(shí),有時(shí)股前外側(cè)皮瓣的穿支并非來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,而是來(lái)源于其橫支、升支等,與降支不共干,無(wú)法直接逆行轉(zhuǎn)移而需結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈主干,再以降支作為血管蒂,這也是一種轉(zhuǎn)移方式,但對(duì)大腿前外側(cè)肌群血供影響較大,本組病例未選擇此種形式。

    本研究根據(jù)不同穿支形式、不同膝周組織缺損狀況,分別采用旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣和雙穿支血供方式的皮瓣修復(fù),取得了較好的效果,在某種程度上可以替代游離皮瓣的作用,是修復(fù)膝周軟組織缺損一種較為理想的方法。

    猜你喜歡
    降支旋股螺旋槳
    右側(cè)股動(dòng)脈分支變異一例*
    基于CFD的螺旋槳拉力確定方法
    左側(cè)股動(dòng)脈和小隱靜脈變異一例*
    CTA對(duì)股動(dòng)脈顯著性狹窄后側(cè)枝循環(huán)的研究
    保髖手術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死的解剖學(xué)研究
    左側(cè)股深動(dòng)脈合并旋股外側(cè)動(dòng)脈變異一例
    3800DWT加油船螺旋槳諧鳴分析及消除方法
    廣東造船(2015年6期)2015-02-27 10:52:46
    旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床應(yīng)用*
    旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣為預(yù)構(gòu)皮瓣血管載體的解剖*
    螺旋槳轂帽鰭節(jié)能性能的數(shù)值模擬
    婷婷色综合www| 日韩视频在线欧美| 97在线人人人人妻| 久久久久久免费高清国产稀缺| 又紧又爽又黄一区二区| 久久人人爽人人片av| 亚洲精品日本国产第一区| 国产免费视频播放在线视频| 一级毛片我不卡| 在线 av 中文字幕| 日韩视频在线欧美| 久久99一区二区三区| 久久这里只有精品19| 精品一区二区三区av网在线观看 | 丝袜美腿诱惑在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 色婷婷久久久亚洲欧美| av在线app专区| 大香蕉久久网| 一区二区av电影网| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 国产精品国产av在线观看| 51午夜福利影视在线观看| 午夜老司机福利片| 精品国产国语对白av| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 一二三四社区在线视频社区8| 日韩av不卡免费在线播放| 大码成人一级视频| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 一区二区日韩欧美中文字幕| 日韩av在线免费看完整版不卡| 色综合欧美亚洲国产小说| 一本综合久久免费| av在线老鸭窝| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 一区二区日韩欧美中文字幕| 18在线观看网站| svipshipincom国产片| 日本欧美国产在线视频| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久国产精品人妻蜜桃| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 亚洲国产成人一精品久久久| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 久久久久久久久免费视频了| 91精品国产国语对白视频| 9热在线视频观看99| 成年av动漫网址| avwww免费| 精品国产乱码久久久久久小说| 日本午夜av视频| 美女主播在线视频| 国产男女内射视频| 黄色怎么调成土黄色| 下体分泌物呈黄色| 日本91视频免费播放| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 各种免费的搞黄视频| www.熟女人妻精品国产| 国产1区2区3区精品| 精品福利观看| 久久久精品区二区三区| 一个人免费看片子| 黄色一级大片看看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 极品人妻少妇av视频| 黑人欧美特级aaaaaa片| 女性被躁到高潮视频| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 午夜免费观看性视频| 成在线人永久免费视频| 久久九九热精品免费| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| svipshipincom国产片| 久久精品国产综合久久久| 色婷婷久久久亚洲欧美| 成人国产一区最新在线观看 | 国产高清不卡午夜福利| 成年人黄色毛片网站| 在线av久久热| svipshipincom国产片| 中文字幕最新亚洲高清| 国产成人精品久久二区二区免费| 欧美成人午夜精品| 精品人妻1区二区| 国产一卡二卡三卡精品| 久久中文字幕一级| 日韩一本色道免费dvd| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 多毛熟女@视频| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 麻豆乱淫一区二区| 一个人免费看片子| 亚洲国产日韩一区二区| 男女免费视频国产| 中文字幕人妻熟女乱码| 91老司机精品| 亚洲,一卡二卡三卡| 99久久综合免费| 久久人人爽人人片av| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲成人免费av在线播放| 国产一卡二卡三卡精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国产成人精品久久久久久| 成人黄色视频免费在线看| 最新在线观看一区二区三区 | 国产男女内射视频| 99久久综合免费| 亚洲国产最新在线播放| 国产片特级美女逼逼视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| av线在线观看网站| 亚洲精品在线美女| 蜜桃国产av成人99| 精品亚洲成国产av| 在线观看人妻少妇| 午夜福利视频在线观看免费| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 男女无遮挡免费网站观看| 亚洲精品一区蜜桃| 国产精品国产av在线观看| 黄片小视频在线播放| 中文字幕人妻丝袜制服| 久久性视频一级片| 久久久久国产一级毛片高清牌| 欧美大码av| 一级毛片电影观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 欧美乱码精品一区二区三区| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 99热网站在线观看| 日韩中文字幕视频在线看片| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 精品高清国产在线一区| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 999精品在线视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 国产免费福利视频在线观看| 亚洲伊人久久精品综合| 黑人猛操日本美女一级片| 午夜91福利影院| a 毛片基地| 国产亚洲av高清不卡| 乱人伦中国视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| av视频免费观看在线观看| av有码第一页| 国产精品 国内视频| 亚洲国产欧美在线一区| 国产精品一区二区免费欧美 | 国产精品国产av在线观看| 成在线人永久免费视频| 久久这里只有精品19| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 老司机靠b影院| 精品第一国产精品| 91麻豆av在线| 亚洲人成电影观看| 色网站视频免费| 深夜精品福利| 亚洲国产看品久久| 欧美97在线视频| 少妇精品久久久久久久| 国产日韩欧美在线精品| 欧美在线黄色| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 久久亚洲精品不卡| a级片在线免费高清观看视频| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 亚洲美女黄色视频免费看| 免费在线观看日本一区| 男人舔女人的私密视频| 丝袜美腿诱惑在线| 亚洲精品乱久久久久久| 精品少妇内射三级| 男女午夜视频在线观看| 久久久国产精品麻豆| 观看av在线不卡| 亚洲综合色网址| 黄色视频在线播放观看不卡| 国产欧美日韩一区二区三 | 成年美女黄网站色视频大全免费| 亚洲精品乱久久久久久| 97人妻天天添夜夜摸| 丁香六月天网| 国产高清不卡午夜福利| 各种免费的搞黄视频| 手机成人av网站| avwww免费| 午夜福利在线免费观看网站| 日本色播在线视频| 亚洲欧洲国产日韩| 久久99热这里只频精品6学生| 丝袜美足系列| 99久久综合免费| 亚洲三区欧美一区| 久久毛片免费看一区二区三区| 国产成人精品久久久久久| 99久久精品国产亚洲精品| 黄色a级毛片大全视频| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 欧美97在线视频| 90打野战视频偷拍视频| e午夜精品久久久久久久| 黄色怎么调成土黄色| 老司机影院成人| 美女中出高潮动态图| 亚洲人成77777在线视频| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| av一本久久久久| 精品久久久精品久久久| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产在线视频一区二区| 男女之事视频高清在线观看 | 亚洲国产中文字幕在线视频| 99九九在线精品视频| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 十八禁网站网址无遮挡| 久久精品成人免费网站| 亚洲精品国产色婷婷电影| 丰满饥渴人妻一区二区三| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 69精品国产乱码久久久| 欧美国产精品一级二级三级| 一边摸一边做爽爽视频免费| 熟女av电影| 丝袜美腿诱惑在线| 精品久久蜜臀av无| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | av天堂在线播放| 无遮挡黄片免费观看| 国产伦人伦偷精品视频| svipshipincom国产片| 国产精品国产三级国产专区5o| 一二三四社区在线视频社区8| 欧美日韩福利视频一区二区| 高清不卡的av网站| 亚洲图色成人| 国产在线免费精品| 人人妻人人澡人人看| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲精品国产区一区二| 90打野战视频偷拍视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 秋霞在线观看毛片| 日本黄色日本黄色录像| 在线观看免费午夜福利视频| 日日爽夜夜爽网站| 久久久久久人人人人人| 亚洲国产看品久久| 黄色一级大片看看| 中国美女看黄片| 欧美久久黑人一区二区| 悠悠久久av| 国产一区二区三区综合在线观看| 91国产中文字幕| 国产人伦9x9x在线观看| www.自偷自拍.com| 伊人亚洲综合成人网| 搡老乐熟女国产| 曰老女人黄片| 尾随美女入室| av福利片在线| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 日本av免费视频播放| 日韩中文字幕视频在线看片| 国产视频一区二区在线看| 高清视频免费观看一区二区| 两人在一起打扑克的视频| 五月天丁香电影| 考比视频在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 在线 av 中文字幕| 赤兔流量卡办理| 日本午夜av视频| 亚洲国产欧美网| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 免费高清在线观看日韩| www.熟女人妻精品国产| 热re99久久精品国产66热6| 国产在线免费精品| 又大又黄又爽视频免费| 91九色精品人成在线观看| 赤兔流量卡办理| 国产成人免费观看mmmm| 久久国产精品影院| 亚洲久久久国产精品| 操美女的视频在线观看| 欧美人与性动交α欧美软件| 亚洲成人国产一区在线观看 | 女性被躁到高潮视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 日本色播在线视频| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产精品九九99| 一级毛片电影观看| 免费在线观看影片大全网站 | bbb黄色大片| 9热在线视频观看99| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 男人操女人黄网站| 一级毛片我不卡| 免费在线观看完整版高清| 国产成人免费观看mmmm| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产成人系列免费观看| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 欧美另类一区| 国产精品国产三级国产专区5o| 男人添女人高潮全过程视频| 精品福利永久在线观看| 91老司机精品| 午夜免费成人在线视频| 久久久亚洲精品成人影院| 91精品伊人久久大香线蕉| 欧美变态另类bdsm刘玥| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 日本五十路高清| 大话2 男鬼变身卡| 国产精品一区二区在线不卡| 晚上一个人看的免费电影| 国产伦理片在线播放av一区| 日韩一本色道免费dvd| 99久久精品国产亚洲精品| 热re99久久国产66热| 另类精品久久| 深夜精品福利| 操出白浆在线播放| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 婷婷成人精品国产| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲av欧美aⅴ国产| 久久午夜综合久久蜜桃| 黄色 视频免费看| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 成人午夜精彩视频在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 美女国产高潮福利片在线看| 亚洲国产精品999| av又黄又爽大尺度在线免费看| 韩国高清视频一区二区三区| 男女免费视频国产| 日本av手机在线免费观看| 精品一区二区三卡| bbb黄色大片| 国产视频一区二区在线看| 天天添夜夜摸| 久久影院123| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 伦理电影免费视频| 新久久久久国产一级毛片| 两性夫妻黄色片| 五月天丁香电影| 亚洲人成网站在线观看播放| 狂野欧美激情性xxxx| 中文字幕制服av| 日本a在线网址| 一级毛片我不卡| 久久精品人人爽人人爽视色| 久久久久久久久免费视频了| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 久久精品国产综合久久久| 欧美av亚洲av综合av国产av| 久久性视频一级片| 国产99久久九九免费精品| 日本五十路高清| 嫁个100分男人电影在线观看 | 人体艺术视频欧美日本| 欧美国产精品一级二级三级| 韩国精品一区二区三区| 又大又爽又粗| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 美女午夜性视频免费| 在线观看免费午夜福利视频| 欧美精品亚洲一区二区| 亚洲成色77777| 伦理电影免费视频| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 香蕉国产在线看| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 久久精品国产综合久久久| 午夜福利一区二区在线看| 777米奇影视久久| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 我的亚洲天堂| 成人免费观看视频高清| av国产久精品久网站免费入址| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 无限看片的www在线观看| 男女之事视频高清在线观看 | 丝袜美腿诱惑在线| 国产精品久久久久久精品电影小说| 色精品久久人妻99蜜桃| 婷婷成人精品国产| 亚洲国产av影院在线观看| 精品亚洲成国产av| 多毛熟女@视频| 黄片小视频在线播放| 一级毛片女人18水好多 | 女性被躁到高潮视频| 一级片免费观看大全| 日韩一区二区三区影片| 精品国产乱码久久久久久小说| 99久久人妻综合| 成人国产av品久久久| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 只有这里有精品99| 久久久久久人人人人人| 首页视频小说图片口味搜索 | 看免费av毛片| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 免费日韩欧美在线观看| 视频在线观看一区二区三区| 飞空精品影院首页| 亚洲av男天堂| 午夜福利乱码中文字幕| 青青草视频在线视频观看| 国产在线免费精品| 老司机深夜福利视频在线观看 | 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 久久av网站| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 精品久久久久久久毛片微露脸 | 亚洲三区欧美一区| 视频区图区小说| 国产野战对白在线观看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 欧美人与善性xxx| 在线观看免费高清a一片| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产黄色视频一区二区在线观看| 久久中文字幕一级| 最近手机中文字幕大全| 母亲3免费完整高清在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 男人添女人高潮全过程视频| 国产片内射在线| 国产在线视频一区二区| 丰满少妇做爰视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲av成人精品一二三区| 国产精品久久久av美女十八| 中国国产av一级| 国产亚洲欧美在线一区二区| 超碰成人久久| 青草久久国产| 亚洲少妇的诱惑av| 黑人猛操日本美女一级片| 久久久久精品人妻al黑| 午夜福利影视在线免费观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 好男人电影高清在线观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 久久久欧美国产精品| 亚洲,一卡二卡三卡| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 黄色片一级片一级黄色片| 免费少妇av软件| 丰满迷人的少妇在线观看| 色94色欧美一区二区| 久久久久网色| 男人操女人黄网站| 欧美av亚洲av综合av国产av| 久久国产精品人妻蜜桃| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 午夜激情av网站| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 亚洲成人免费av在线播放| 亚洲精品国产色婷婷电影| 美女高潮到喷水免费观看| 在现免费观看毛片| 午夜av观看不卡| 丁香六月天网| 久久国产精品人妻蜜桃| 人体艺术视频欧美日本| 国产亚洲av高清不卡| 国产成人一区二区三区免费视频网站 | www.av在线官网国产| 精品国产国语对白av| 久久免费观看电影| 国产爽快片一区二区三区| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 午夜91福利影院| 麻豆av在线久日| 亚洲专区中文字幕在线| 国产成人啪精品午夜网站| 九草在线视频观看| 亚洲国产精品成人久久小说| 一区在线观看完整版| 国产精品久久久av美女十八| 我的亚洲天堂| 国产成人精品久久久久久| 另类精品久久| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲男人天堂网一区| 一本久久精品| 国产黄频视频在线观看| 91成人精品电影| 欧美精品av麻豆av| 国产精品一区二区在线观看99| 国产精品一区二区精品视频观看| 人人妻人人澡人人看| 日韩欧美一区视频在线观看| 黄色毛片三级朝国网站| 电影成人av| 自线自在国产av| 国产成人啪精品午夜网站| 国产亚洲欧美在线一区二区| 欧美日韩av久久| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 久久亚洲精品不卡| 天堂8中文在线网| 大香蕉久久网| 色播在线永久视频| 久久人妻福利社区极品人妻图片 | 亚洲中文av在线| 免费在线观看日本一区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 男女床上黄色一级片免费看| 久久久久精品国产欧美久久久 | 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲免费av在线视频| 亚洲成人免费av在线播放| 国产精品亚洲av一区麻豆| 久久狼人影院| 中文字幕最新亚洲高清| 91精品三级在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 视频区欧美日本亚洲| netflix在线观看网站| 99精国产麻豆久久婷婷| 色婷婷久久久亚洲欧美| 精品福利永久在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 99国产精品一区二区蜜桃av | 悠悠久久av| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| av在线app专区| 精品久久蜜臀av无| 国产主播在线观看一区二区 | 久久天堂一区二区三区四区| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 在线天堂中文资源库| 午夜日韩欧美国产| 大话2 男鬼变身卡| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 嫁个100分男人电影在线观看 | 国产黄频视频在线观看| 久久久久久人人人人人| 亚洲国产av新网站| 丝袜喷水一区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产伦理片在线播放av一区| 看免费av毛片| 女性生殖器流出的白浆| 一本久久精品| 中文字幕人妻丝袜制服| 九色亚洲精品在线播放| 两性夫妻黄色片| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产熟女午夜一区二区三区| 欧美 日韩 精品 国产| 两人在一起打扑克的视频| 一区福利在线观看| 欧美精品av麻豆av| 黄色视频不卡| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 久久久久网色| 男的添女的下面高潮视频| 国产亚洲一区二区精品| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 免费黄频网站在线观看国产| 青春草亚洲视频在线观看| 精品久久久久久久毛片微露脸 | www.精华液| 1024香蕉在线观看| 亚洲精品久久午夜乱码| 老司机影院毛片| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产亚洲一区二区精品| 午夜老司机福利片| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 黑人欧美特级aaaaaa片| 女性生殖器流出的白浆| 99九九在线精品视频| 免费看十八禁软件| 飞空精品影院首页| 成人国语在线视频| 黄片小视频在线播放| av电影中文网址| 中文欧美无线码|