我國原發(fā)性肝癌肝切除技術(shù)發(fā)展之路

陳琳,陳孝平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科,湖北省肝臟外科醫(yī)學(xué)臨床研究中心,肝膽胰疾病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,武漢430030)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,2020年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)為41萬例,居惡性腫瘤的第五位;肝癌致死人數(shù)達(dá)39萬,僅次于肺癌,位居惡性腫瘤第二位[1]。據(jù)報(bào)道全球每年新發(fā)病例一半在中國。目前肝癌的治療原則仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療,其中肝切除手術(shù)是主要的外科治療方法。

1888年,德國醫(yī)生Langenbuch成功完成了世界上首例肝臟腫瘤切除手術(shù),標(biāo)志著肝臟外科的開端[2]。我國肝切除治療肝癌的開端是1958年武漢同濟(jì)醫(yī)院夏穗生在他的老師裘法祖指導(dǎo)下報(bào)告了我國首篇肝切除治療肝癌的論文[3]。盡管我國開展肝切除起步比較晚,但在一代代肝臟外科專家的不懈努力下,無論是治療理念,手術(shù)技術(shù)還是治療效果均取得了巨大進(jìn)步,取得了一系列具有國際先進(jìn)水平的成果。

1 治療理念的發(fā)展

吳孟超通過對(duì)尸體肝臟鑄型標(biāo)本和臨床病例的研究,提出了“五葉八段” 的肝臟解剖分段方法,奠定了肝切除的理論基礎(chǔ)[4]。1957年,王成恩首次在中山醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院對(duì)1例原發(fā)性肝癌病人施行了原位肝切除術(shù)(患者因空氣栓塞死亡),1958年又施行了2例原位肝切除并獲得成功,他將原位肝切除治療肝癌的理念付諸臨床實(shí)踐,至今,這一理念仍具有先進(jìn)性[5]。20世紀(jì)70年代,湯釗猷提出甲胎蛋白在肝癌診斷中的重要價(jià)值,使用甲胎蛋白結(jié)合超聲對(duì)肝癌高危人群早期篩查,提高早期肝癌的診斷率,改善肝癌遠(yuǎn)期預(yù)后;同時(shí)提出在肝硬化病人中以局部切除代替大范圍解剖性肝切除,提高了手術(shù)安全性[6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為巨大肝癌行根治性肝切除術(shù)必然伴隨大量正常肝臟的丟失,容易誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭。根據(jù)影像資料和臨床實(shí)踐,1994年本中心提出肝切除治療巨大肝癌安全性理論:巨大肝癌會(huì)壓迫周圍正常肝臟組織使之萎縮,健側(cè)肝組織則代償性增生,因此行同等區(qū)域的解剖性肝切除,腫瘤越大,切除的正常肝組織越少[7]。近年來我們通過計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)分析大肝癌病人影像學(xué)資料,進(jìn)一步證實(shí)了這一理論[8]。2004年[9]及2006年[10]我們分別報(bào)道了本中心肝切除治療大肝癌和巨大肝癌的大樣本回顧性研究,圍手術(shù)期死亡率為2.7%和0.7%,3年生存率為34.3%和58.8%,5年生存率為16.8%和38.7%,從而證實(shí)了手術(shù)切除治療大肝癌和的安全性和有效性。西方國家的指南對(duì)于肝癌合并門靜脈癌栓的病人,均不推薦手術(shù)治療。針對(duì)我國肝癌病人就診時(shí)多處于中晚期,肝癌合并門靜脈癌栓的比例較高的實(shí)際情況,我們最早根據(jù)癌栓部位對(duì)門靜脈癌栓進(jìn)行分型,提出如果嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)取凈癌栓,亦能取得較好的效果[11]。我國肝癌病人多合并門靜脈高壓,本中心提出了相應(yīng)的治療策略:術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查,評(píng)估食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn),如有紅色征或既往有出血病史,往往在肝切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù);脾亢嚴(yán)重的病例聯(lián)合脾切除術(shù);在滿足根治性切除的基礎(chǔ)上盡量保留更多的肝實(shí)質(zhì),避免發(fā)生肝功能衰竭[12]。臨床數(shù)據(jù)表明肝切除聯(lián)合脾切除治療HCC合并門靜脈高壓癥,不僅安全而且有效。

2 出血控制技術(shù)的發(fā)展

在常規(guī)第一肝門阻斷的基礎(chǔ)上,吳孟超率先提出“多次阻斷,間歇開放”的“常溫下間歇肝門阻斷”技術(shù),延長了入肝血流有效阻斷時(shí)間,減少術(shù)中出血,使開展復(fù)雜肝切除更為安全。以此為基礎(chǔ),吳孟超開展了一系列高難度復(fù)雜肝切除手術(shù)[13]。夏穗生于1958年首次提出病側(cè)肝動(dòng)脈聯(lián)合門靜脈阻斷的選擇性入肝血流阻斷方法[3],該技術(shù)與傳統(tǒng)的Pringle法相比,可明顯減少術(shù)中出血,降低肝硬化病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。入肝血流阻斷難以控制來自肝靜脈及下腔靜脈的出血。為了解決這一難題,本中心于1990年報(bào)道了第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷的技術(shù)[15],在控制入肝血流的基礎(chǔ)上,通過阻斷下腔靜脈降低中心靜脈壓,減少靜脈系統(tǒng)出血,而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,特別適用于肝硬化病人;操作簡(jiǎn)單,不需特殊技術(shù)及設(shè)備,尤其適用于基層醫(yī)院[16](圖1)。周偉平提出不阻斷下腔靜脈的全肝血流阻斷技術(shù),可減少術(shù)中出血還能預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生[17]。本中心還建立了不需要解剖肝門的預(yù)先處理病側(cè)肝血管支控制出血的方法,其要點(diǎn)在于經(jīng)肝實(shí)質(zhì)結(jié)扎病側(cè)肝蒂及相應(yīng)肝靜脈,從而阻斷擬切除的肝葉(段)血流,使無血肝切除得以實(shí)現(xiàn)[18]。該技術(shù)尤其適用于半肝、左外葉、右后葉的解剖性切除。對(duì)于右半肝巨大腫瘤,或腫瘤侵犯膈肌的病人需行原位肝切除,為解決斷面顯露,控制出血的難題,本中心創(chuàng)立了經(jīng)肝裸區(qū)的陳氏雙懸吊技術(shù)[19],可幫助顯露深部的肝斷面,并能控制肝靜脈和肝血竇的

圖1 第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷(藍(lán)色吊帶控制肝下下腔靜脈,白色吊帶控制肝十二指腸韌帶)

3 術(shù)中引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展

1987年本中心率先在肝切除手術(shù)中采用術(shù)中超聲,探查肝實(shí)質(zhì)深部病灶,病灶與重要管道關(guān)系,血管內(nèi)癌栓情況,并指導(dǎo)切肝范圍及界限[20]。目前術(shù)中超聲在開放和傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)中,主要用于定位(病灶部位,數(shù)目,大小;標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu))和引導(dǎo)(切除范圍確定,超聲引導(dǎo)下病灶消融,染色劑注射)。特別是在腹腔鏡手術(shù)中,術(shù)中超聲可以彌補(bǔ)外科醫(yī)生視覺和觸覺的盲點(diǎn),提高手術(shù)安全性和根治性。目前機(jī)器人肝切除方興未艾,本中心積極探索術(shù)中超聲在機(jī)器人肝切除中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),首次提出了由“探查、辨別、導(dǎo)航及確認(rèn)”構(gòu)成的機(jī)器人肝切除術(shù)中超聲應(yīng)用四步法[21]。本中心總結(jié)了前期應(yīng)用的數(shù)據(jù):有10%病人在術(shù)中發(fā)現(xiàn)了術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)的病灶,5%的病人因術(shù)中超聲探查結(jié)果改變了手術(shù)方案。這凸顯了術(shù)中超聲在機(jī)器人肝切除中的重要作用。

吲哚菁綠(indocyanine gree,ICG)熒光顯像技術(shù)是目前腹腔鏡肝切除的應(yīng)用熱點(diǎn)之一。本中心于2017年在國際上率先報(bào)道在達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)中應(yīng)用ICG熒光顯像技術(shù)[22]。該技術(shù)在肝葉、肝段甚至亞肝段標(biāo)記引導(dǎo)解剖性肝切除、探查表淺病灶,保證深部病灶切緣方面具有一定優(yōu)勢(shì)。手術(shù)病出血,同時(shí)避免了傳統(tǒng)Belghiti法可能引起的大出血,提高操作的成功率(圖2)。人肝臟硬化程度不同,可能會(huì)影響ICG染色的特異性和敏感度,需要個(gè)體化選擇ICG注射與手術(shù)間的時(shí)間間隔或劑量;再生結(jié)節(jié)的假陽性會(huì)影響腫瘤標(biāo)記的特異性;ICG熒光僅能顯示距腫瘤包膜1～1.5 cm的淺表腫瘤,這限制了標(biāo)記深部腫瘤的應(yīng)用。但是隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備升級(jí),有望克服上述缺點(diǎn)。比如與術(shù)中超聲聯(lián)用,可以彌補(bǔ)ICG對(duì)深部腫瘤的探查盲區(qū),而ICG熒光可對(duì)肝臟表面腫瘤進(jìn)行顯示,可克服術(shù)中特別是腔鏡下超聲對(duì)硬化嚴(yán)重肝臟表面腫瘤辨別困難的缺陷。在未來,基于術(shù)前影像的混合現(xiàn)實(shí)或增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)可視化引導(dǎo)將是更有前景的發(fā)展方向。

圖2 肝臟雙懸吊技術(shù)(經(jīng)下腔靜脈右側(cè),肝臟裸區(qū)繞置2根懸吊帶,除了可顯露肝實(shí)質(zhì),還可控制肝斷面出血)

4 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展

相比于開放肝切除手術(shù)我國曾落后世界近70年,腹腔鏡手術(shù)在我國的發(fā)展幾乎做到了和世界同步。1991年,婦科醫(yī)師Reich在腹腔鏡下切除了肝臟良性腫瘤,完成了世界上第一例腹腔鏡肝切除術(shù)[23]。1994年,上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所的周偉平完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)[24]。2004年,本中心完成了腹腔鏡右半肝切除術(shù)治療右葉肝癌,病人至今仍健在,已存活17年。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡下肝臟血流控制技術(shù)逐漸成熟,從傳統(tǒng)的Pringle法,選擇性肝血流阻斷、低中心靜脈壓到本中心提出的第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷、陳氏懸吊技術(shù)和不解剖肝門預(yù)先處理病側(cè)肝血管支控制出血的方法均在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用,使復(fù)雜肝切除在腹腔鏡下完成成為可能。術(shù)中超聲、ICG熒光顯像技術(shù)的應(yīng)用克服了腔鏡手術(shù)缺失觸覺反饋、病灶難以定位、切除平面難以確定的難題。腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展。

國外由于發(fā)病率和治療理念的限制,機(jī)器人肝切除的開展并不如泌尿外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科普遍。國內(nèi)各大外科中心逐漸均配備達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后,幾乎均在第一時(shí)間開展了機(jī)器人肝切除手術(shù),并迅速普遍推廣,形成了自己的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)體系。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的視野放大倍數(shù)更高,3D成像更逼真,機(jī)械臂前端腕關(guān)節(jié)具有多個(gè)自由度,可實(shí)現(xiàn)無死角縫合;工作環(huán)境更為友好,主刀在手術(shù)中保持坐姿,避免長時(shí)間手術(shù)帶來的疲勞和勞動(dòng)損傷,在復(fù)雜手術(shù)中更加凸顯優(yōu)勢(shì)。本中心于2015年2月開展第一例機(jī)器人肝切除,目前已開展包括半肝、右后葉、尾狀葉切除等各類復(fù)雜機(jī)器人肝切除300余例?？偨Y(jié)前期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除手術(shù),機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短,只需要30例左右即可,明顯更容易上手[25]。中國香港Eric Lai報(bào)道:與腹腔鏡肝切除比較,機(jī)器人肝切除在術(shù)中出血量、根治性切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后方面均無明顯差異[26]。但這兩組間基線有明顯差異,可能使結(jié)果出現(xiàn)較大偏倚。我們目前在進(jìn)行一項(xiàng)對(duì)比機(jī)器人肝切除和腹腔鏡肝切除療效的前瞻性隊(duì)列研究,還在持續(xù)隨訪過程中,初步結(jié)果提示,兩組近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。目前達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)仍然過于昂貴,使用成本高昂。但多個(gè)國內(nèi)廠商正致力于國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)。相信隨著機(jī)器人系統(tǒng)的國產(chǎn)化,成本必然降低,機(jī)器人肝切除手術(shù)有望得到更普遍的應(yīng)用。

5 診療規(guī)范的發(fā)展

早期肝癌肝切除僅在國內(nèi)幾個(gè)大型中心開展,但隨著我國肝癌肝切除理論與技術(shù)日趨成熟,擺脫對(duì)國外理論的追隨模仿,結(jié)合中國國情和臨床實(shí)踐,制定具有中國特色的肝癌肝切除診療規(guī)范和共識(shí),推動(dòng)肝切除在基層醫(yī)院規(guī)范開展成為我國肝臟外科發(fā)展的必由之路。2000年由本中心牽頭,第六屆全國肝臟外科學(xué)術(shù)會(huì)議籌委會(huì)草擬了關(guān)于“原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇” (下文簡(jiǎn)稱《外科治療方法的選擇》)的草案并于2000年10月經(jīng)中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組討論通過,2001年在我國多個(gè)權(quán)威期刊陸續(xù)發(fā)布[27]。這是我國第一部肝癌外科治療的診療規(guī)范。該規(guī)范在2004年、2008年和2016年進(jìn)行了三次修訂,相關(guān)內(nèi)容被我國衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)生部和國家衛(wèi)計(jì)委)2011、2017和2019年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》采用。針對(duì)肝癌肝切除中手術(shù)名稱、血流控制技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)等關(guān)鍵而具有爭(zhēng)議的問題,本中心亦牽頭制定了相關(guān)專家共識(shí):《肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名及肝切除術(shù)中控制出血方法和選擇原則》[28],《肝細(xì)胞癌診斷與治療路線圖》[29]以及《腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)和手術(shù)操作指南》[30]。上述指南和共識(shí),為規(guī)范肝癌外科診斷和治療,提高醫(yī)療質(zhì)量,改善病人生存,推動(dòng)肝切除在各級(jí)醫(yī)院規(guī)范開展起到重要的作用。