新型冠狀病毒肺炎防控中社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生督導(dǎo)情況▲

呂鵬飛 周宏東 祝秀英 劉秀玲 曹 林 王 勇 吳夢安 陳曉玲

(上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)督所，上海市 200136，電子郵箱：itiseva@126.com)

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴(yán)峻。1月24日，上海啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于“將新型冠狀病毒感染肺炎納入乙類傳染病、采取甲類管理”的要求，實(shí)行最嚴(yán)格的科學(xué)防控措施。“放管服”背景下，上海市社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展，體量龐大，包含醫(yī)院、門診部、護(hù)理院、護(hù)理站、診所、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，涵蓋了從基本醫(yī)療到專業(yè)診療的多維度服務(wù)，承擔(dān)了重要醫(yī)療服務(wù)角色，因此社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)管一直是衛(wèi)生管理工作的重點(diǎn)之一。目前，新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢尚不容樂觀[1]，而社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于具有本身營利性屬性、日常管理中存在部分疏漏、不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率高于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)傳染病防控管理人員欠缺等特點(diǎn)，難以避免疫情防控不到位的潛在危險(xiǎn)，這對此類機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生管理提出更迫切的要求。本研究立足疫情防控嚴(yán)峻現(xiàn)狀，對上海市某區(qū)239家707戶次的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生督導(dǎo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在加強(qiáng)對此類機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，為保障疫情措施的落實(shí)助力，為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生管理提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1月21日至2月17日(共4周)對上海市某區(qū)前期排摸開診的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)(均未設(shè)置發(fā)熱門診)開展監(jiān)督檢查指導(dǎo)，累計(jì)督導(dǎo)302家802戶次。但部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無法達(dá)到疫情防控要求而自行暫停執(zhí)業(yè)，導(dǎo)致該部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在檢查或復(fù)查中無法開展具體項(xiàng)目督導(dǎo)，在分析中剔除該部分?jǐn)?shù)據(jù)，實(shí)際督導(dǎo)239家707戶次。因此，本研究將檢查時(shí)開診的239家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究對象，其中包含社會(huì)辦醫(yī)院、社會(huì)辦門診部、護(hù)理院、護(hù)理站、個(gè)體診所、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型。

1.2 現(xiàn)場督導(dǎo)法 檢查前依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，并結(jié)合既往傳染病防控衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)專用表格，并在監(jiān)督過程中依據(jù)國家、市區(qū)各級(jí)疫情防控新的文件與要求進(jìn)行更新，如《關(guān)于印發(fā)近期防控新型冠狀病毒感染的肺炎工作方案的通知》[2]《關(guān)于印發(fā)不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引的通知》[3]《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》[4]等。督導(dǎo)指標(biāo)包含八大類一級(jí)指標(biāo)，包括組織制度、員工管理、預(yù)檢分診、醫(yī)廢污水、信息報(bào)送、消毒隔離、人員防護(hù)、病區(qū)管理，并下設(shè)具體二級(jí)指標(biāo)42條(見表1)。由至少兩名(每戶次)具有一定醫(yī)療執(zhí)業(yè)監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生監(jiān)督員對239家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新型冠狀病毒肺炎防控督導(dǎo)，累計(jì)督導(dǎo)完成707戶次。檢查中對上述指標(biāo)的具體情況開展監(jiān)督檢查與指導(dǎo)；對檢查中發(fā)現(xiàn)問題的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電話回訪、資料查閱、現(xiàn)場復(fù)查等方式進(jìn)行每日追蹤，對檢查中未發(fā)現(xiàn)問題的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦進(jìn)一步隨訪。

表1 社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)指標(biāo)明細(xì)表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫并錄入全部數(shù)據(jù)，使用GraphPad Prism 5.0.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)描述。

2 結(jié) 果

2.1 239家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)基本情況 對社會(huì)辦醫(yī)院的平均督導(dǎo)次數(shù)多于其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對個(gè)體診所的平均督導(dǎo)次數(shù)少于其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見表2。

表2 不同類型社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)戶次數(shù)

2.2 社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題的總體情況 對239家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的707戶次督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)問題(即督導(dǎo)指標(biāo)未落實(shí))154家259戶次，涉及指標(biāo)未落實(shí)頻數(shù)共490項(xiàng)。一級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)廢污水(D)、預(yù)檢分診(C)、組織制度(A)、人員防護(hù)(G)4類一級(jí)指標(biāo)未落實(shí)的總頻數(shù)最多，占總數(shù)的89.59%(439/490)；其他一級(jí)指標(biāo)未落實(shí)頻數(shù)分別為：消毒隔離(F)30項(xiàng)，信息報(bào)送(E)8項(xiàng)，病區(qū)管理(H)8項(xiàng)，員工管理(B)5項(xiàng)。二級(jí)指標(biāo)中，未落實(shí)頻數(shù)大于10條的指標(biāo)共16項(xiàng)，占比38.10%(16/50)，均分布在前述未落實(shí)總頻數(shù)最多的4類一級(jí)指標(biāo)中，其中排名前3位的是未落實(shí)詳細(xì)詢問登記患者信息(C4)，未落實(shí)個(gè)人防護(hù)相應(yīng)要求(G1)，未落實(shí)建立領(lǐng)導(dǎo)組、專家組、救治組(A1)，醫(yī)廢處置人員防護(hù)未落實(shí)到位(D14)。見表3。

表3 社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題(未落實(shí)指標(biāo))總體情況

2.3 各類型社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)情況的比較 154家(259戶次)存在問題的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，社會(huì)辦醫(yī)院29家76戶次，社會(huì)辦門診部36家55戶次，護(hù)理院5家8戶次，護(hù)理站17家29戶次，個(gè)體診所1家1戶次，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家90戶次，發(fā)現(xiàn)問題戶次數(shù)分別占該類型機(jī)構(gòu)檢查戶次數(shù)的35.35%(76/215)、44.35%(55/124)、30.77%(8/26)、29.90%(29/97)、16.67%(1/6)、37.66%(90/239)。社會(huì)辦醫(yī)院未落實(shí)指標(biāo)主要集中于預(yù)檢分診；社會(huì)辦門診部未落實(shí)指標(biāo)主要集中在組織制度；護(hù)理院未落實(shí)指標(biāo)主要集中于醫(yī)廢污水；護(hù)理站未落實(shí)指標(biāo)主要集中于預(yù)檢分診；個(gè)體診所兩個(gè)未落實(shí)指標(biāo)分別為預(yù)檢分診和人員防護(hù)；內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未落實(shí)指標(biāo)主要集中于醫(yī)廢污水。見表4。

表4 各類別社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題(未落實(shí)指標(biāo))具體情況[n(%)]

2.4 督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題(未落實(shí)指標(biāo))整改情況 檢查中，對未落實(shí)的指標(biāo)(490頻數(shù))進(jìn)行跟蹤，一日內(nèi)完成整改的未落實(shí)指標(biāo)頻數(shù)為272次，占55.51%。一日整改率最高的一級(jí)指標(biāo)為組織制度，其下設(shè)二級(jí)指標(biāo)“建立領(lǐng)導(dǎo)組、專家組、救治組”的整改率大于90%；員工管理的一日整改率最低，其下設(shè)二級(jí)指標(biāo)“使用符合資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員”的整改率為0；醫(yī)廢污水的一日整改率偏低，其下設(shè)二級(jí)指標(biāo)“使用專用運(yùn)送工具”“污水處置設(shè)施完善”的整改率均不足30%；病區(qū)管理的一日整改率較低，但其下設(shè)的較易整改的二級(jí)指標(biāo)“建立陪護(hù)人員管理制度”的整改率為100%。見表5。

表5 社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題(未落實(shí)指標(biāo))整改情況

3 討 論

新型冠狀病毒疫情防控形勢下，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控、應(yīng)急保障等在實(shí)踐過程均面臨挑戰(zhàn)[5-6]。隨著“放管服”的不斷深化，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中逐步占據(jù)越發(fā)重要的地位，甚至在一定程度上反作用于公共衛(wèi)生政策[7]。但由于具有營利性屬性、參差不齊的管理水平、在崗教育機(jī)制不完善、醫(yī)療資源配置不均衡等特點(diǎn)[8-10]，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終存在疫情防控不到位的潛在危險(xiǎn)。

本研究對上海市某區(qū)239家707戶次的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生督導(dǎo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中，對社會(huì)辦醫(yī)院的督導(dǎo)次數(shù)高于其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這主要是由于社會(huì)辦醫(yī)院(尤其是綜合性社會(huì)辦醫(yī)院)開展科目較多、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題較多或個(gè)別問題較難整改致追蹤次數(shù)多。本次督導(dǎo)共發(fā)現(xiàn)154家(259戶次)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在未落實(shí)指標(biāo)490項(xiàng)，其中近90%的指標(biāo)為醫(yī)廢污水、預(yù)檢分診、組織制度、人員防護(hù)，由此可見，面對新型冠狀病毒肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上述方面存在集中短板。而不同類型的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的具體問題有所差異：社會(huì)辦醫(yī)院的問題集中于預(yù)檢分診，尤其是對患者信息的詢問或登記不詳細(xì)，這體現(xiàn)了醫(yī)院門診量相對大、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員相對不足[11]、對流行病學(xué)關(guān)鍵概念理解偏差等問題[12]；社會(huì)辦門診部未落實(shí)指標(biāo)主要集中在組織制度，這體現(xiàn)了門診部管理機(jī)制薄弱、管理的專業(yè)性不足的問題；護(hù)理院和內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題集中于醫(yī)廢污水，這體現(xiàn)了此類型社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在基礎(chǔ)設(shè)置建設(shè)不完善、日常管理松懈等不足；護(hù)理站存在的問題集中于預(yù)檢分診，尤其是未對全部人員測體溫或未詳細(xì)詢問登記患者信息，這與護(hù)理站護(hù)工人數(shù)龐大、上門服務(wù)的執(zhí)業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，體現(xiàn)了護(hù)理站監(jiān)管上的難點(diǎn)和盲點(diǎn)。此外，督導(dǎo)結(jié)果還顯示，490項(xiàng)未落實(shí)指標(biāo)中一日整改率較高的指標(biāo)有組織制度、信息報(bào)送等整改率超過50%，整改率較低的指標(biāo)有員工管理、醫(yī)廢污水等，整改率未超過5%。這提示社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對督導(dǎo)問題的整改有一定主觀能動(dòng)性，對管理機(jī)制類指標(biāo)的整改效率相對較高。

以上督導(dǎo)情況表明，衛(wèi)生監(jiān)督管理是促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力提升的有效手段，但監(jiān)督管理過程中仍存在一定的不足。因此，筆者從以下方面提出在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中針對社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理建議。(1)加強(qiáng)監(jiān)督力度，指導(dǎo)細(xì)致入微，激發(fā)主體意識(shí)：①實(shí)時(shí)學(xué)習(xí)更新防控文件，提取監(jiān)管要素，設(shè)計(jì)督導(dǎo)專用表格，并保持常新。②疫情防控形勢下，集中衛(wèi)生監(jiān)督力量，對參與疫情防控監(jiān)管的衛(wèi)生監(jiān)督員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，既要求對防控具體要求領(lǐng)會(huì)理解到位，又要求對自身防護(hù)措施操作到位。③疫情防控形勢下，預(yù)檢分診、人員防護(hù)等問題易于突顯，且受到個(gè)體醫(yī)護(hù)人員意識(shí)強(qiáng)度的影響，現(xiàn)場已整改完成的問題亦有可能反復(fù)發(fā)生。在此情況下，應(yīng)加強(qiáng)人力傾斜，提高對社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管頻次，對每項(xiàng)防控措施的要求要傳達(dá)和解釋到位，發(fā)動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任意識(shí)，提高其主觀能動(dòng)性，從而杜絕此類問題反復(fù)，集中力量用于其他關(guān)鍵環(huán)節(jié)的防控。(2) 分類管理，定期總結(jié)討論，及時(shí)調(diào)整監(jiān)督方案：由于不同類型的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目設(shè)置、服務(wù)體量、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)存在差別，本次督導(dǎo)中不同類型的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題亦集中在不同方面。因此，對不同類型的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，定期匯總分析數(shù)據(jù)，提取當(dāng)前管理要點(diǎn)，加大重點(diǎn)要素監(jiān)管權(quán)重，有利于在衛(wèi)生監(jiān)督人力資源緊張、疫情防控緊迫的形勢下，提高衛(wèi)生監(jiān)管效率。(3) 鎖定重點(diǎn)指標(biāo)，不放不漏，協(xié)助整改到位：組織制度的建立是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)、落實(shí)防控措施的有力保障；預(yù)檢分診各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)是把好第一道防線、嚴(yán)控疫情擴(kuò)散的重要方法；醫(yī)廢污水管理是避免交叉感染、確保群眾安康的必要措施[13]；人員防護(hù)是保護(hù)前線醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員、避免院內(nèi)感染的重要手段。各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)難度有差別，較易落實(shí)的指標(biāo)，如組織制度的完善，在衛(wèi)生監(jiān)督員的到位指導(dǎo)下，基本1個(gè)工作日內(nèi)即可完成；較難落實(shí)的指標(biāo)，如醫(yī)廢污水處理相關(guān)設(shè)施的建設(shè)、防護(hù)用品的采購和有效索證、24 h門禁管理等，可能涉及工程改建、物資采購等復(fù)雜環(huán)節(jié)，受到疫情影響，施工人員不足、防護(hù)物品緊缺，需要較長時(shí)間落實(shí)整改。衛(wèi)生監(jiān)督過程中，對于各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)應(yīng)做到不放不漏，為各項(xiàng)指標(biāo)的整改提供連續(xù)指導(dǎo)和跟蹤，整改中存在較難落實(shí)的問題予以協(xié)助和匯報(bào)，通過機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)、擴(kuò)寬合法渠道、整改到位后再行執(zhí)業(yè)等多種手段確切落實(shí)防控措施。(4) 嚴(yán)把許可要求，哨點(diǎn)前移，形成長效管理：本次督導(dǎo)過程中，數(shù)十家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，因無法達(dá)到疫情防控要求、督導(dǎo)問題無法整改到位等問題而暫停執(zhí)業(yè)，以規(guī)避潛在的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)。然而，“一關(guān)了之”始終不能成為落實(shí)疫情防控的長效措施，對于這些在硬件上、技術(shù)上、人員上難以達(dá)標(biāo)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)考慮其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)時(shí)即未考慮到突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急要求。因此，建議衛(wèi)生行政許可部門在進(jìn)行社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可時(shí)即將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對情況納入考慮要素，哨點(diǎn)前移，并納入日常工作管理，以形成更加長效、健康的衛(wèi)生管理機(jī)制。