中醫(yī)藥治療良性前列腺增生癥的研究現(xiàn)狀

管鵬飛，樓紅侃，徐新宇，應(yīng)志康

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(浙江 杭州 310051)

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院(浙江 寧波 315010)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床特點(diǎn)以尿頻、夜尿次數(shù)增多和進(jìn)行性排尿困難為主，嚴(yán)重者可發(fā)生尿失禁或尿潴留，甚至出現(xiàn)腎功能損害。BPH的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，50歲以上發(fā)病率為50%～75%，80歲以上則上升至80%，已成為影響中老年男性生活質(zhì)量的重要疾病之一[1]。目前治療BPH的方法眾多，各有利弊。藥物治療主要有α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑等，藥物不良反應(yīng)使其應(yīng)用受到限制；手術(shù)治療方法確切，但其手術(shù)并發(fā)癥較多；介入治療創(chuàng)傷小、療效較好，但受技術(shù)設(shè)備局限、醫(yī)療費(fèi)用高，亦使臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。中醫(yī)藥在BPH的治療中獨(dú)具特色與優(yōu)勢(shì)，其辨病與辨證結(jié)合，治療方法多樣，療效確切，能夠有效改善患者的下尿路癥狀，茲將近年來(lái)中醫(yī)藥治療BPH的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機(jī)

BPH歸屬于中醫(yī)“癃閉”“精癃”“尿頻”等范疇?！端貑?wèn)·宣明五氣》言:“膀胱不利為癃”，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“實(shí)則閉癃”，而隋代醫(yī)家巢元方認(rèn)為“腎氣虛弱，不能藏水，胞內(nèi)虛冷，故小便后水液不止，而有余瀝”。綜合來(lái)看，古代醫(yī)家認(rèn)為該病多因中老年人脾腎氣虛，氣化不利，血運(yùn)不暢而成，與腎及膀胱的功能失調(diào)相關(guān)[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)該病之病因病機(jī)的闡釋各有發(fā)揮。國(guó)醫(yī)大師王琦認(rèn)為多因年老腎元虧虛，膀胱氣化不利，加之濕熱、敗精、瘀血等邪阻下焦，乃成此病[4]。徐福松主張?jiān)摬∫蕴搶?shí)而論，虛為脾腎虧損，實(shí)為氣郁、濕熱、瘀血。秦國(guó)政等[5]認(rèn)為BPH正值男子“七八”之年，脾腎漸衰，不能運(yùn)行氣血，久之濕痰內(nèi)生，氣血不暢，敗精濕濁阻于前列腺，痰瘀結(jié)于膀胱，致使氣化不利，水道不通，出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀。李海松提出前列腺所處之精室乃氣血交會(huì)之所，由于其位處下焦常受到“壓迫”，加之患者年事較高，肝腎虧虛，氣血推動(dòng)無(wú)力，精室中易聚集敗精瘀血，日久形成癥積，阻塞溺道通暢而成[6]。陳德寧則提出“BPH發(fā)病當(dāng)以中虛為源，其本在腎，其制在肺肝，其標(biāo)為瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[7]。BPH與腎、脾、肝、肺、膀胱及三焦密切相關(guān)，病因多為腎虛、脾虛、氣郁、濕熱、瘀血及敗精。該病以脾腎虧虛為本，以氣郁血瘀、濕熱敗精為標(biāo)，腎虛血瘀水阻，膀胱氣化失司為其基該病機(jī)。

2 辨證分型

目前中醫(yī)藥治療BPH的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家學(xué)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出不同分型論治。柴琦琦在辨證基礎(chǔ)上將BPH分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、脾腎不足、氣陰兩虛、腎陽(yáng)虛衰5種證型[2]。胡海翔教授吸收古代醫(yī)家觀點(diǎn)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將該病主要分為膀胱濕熱、肺熱氣閉、下焦血瘀、腎陽(yáng)虧虛4型[8]。郭軍從腎虛血瘀、肝郁脾虛、肺失宣降、痰濕瘀滯論治該病[9]。崔學(xué)教根據(jù)臟腑辨證，將該病分為肺氣郁閉、肝郁氣滯、中氣不足、腎虛火衰、膀胱濕熱、精室瘀阻6型論治[10]。張春和等[11]收集BPH患者540例，編制前列腺增生中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查表，研究結(jié)果顯示瘀阻水道證、腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證、濕熱下注證為BPH的常見(jiàn)基本證型，且以虛實(shí)夾雜的復(fù)合證型多見(jiàn)。雖然諸位醫(yī)家分型不同，但綜合各家論述，認(rèn)為BPH以濕熱瘀阻、腎虛血瘀、中氣不足、腎陽(yáng)不足、肺熱氣閉5個(gè)證型最為常見(jiàn)，臨床辨證論治亦由此展開(kāi)。

3 治療方法

3.1 辨證論治基于以上辨證分型總結(jié)，闡述醫(yī)家辨證論治情況如下:①腎虛血瘀證:吳鐘彪等[12]認(rèn)為腎虛血瘀的病機(jī)要素貫穿于BPH的始終，使用前列通竅湯可明顯提高最大尿流率，降低膀胱殘余尿量，進(jìn)而減輕患者的下尿路癥狀。劉太陽(yáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)和三棱湯有利于改善腎虛血瘀型BPH患者的前列腺功能，減輕夜尿次數(shù)，并抑制炎癥因子。李曰慶教授主張使用補(bǔ)腎通瘀湯以補(bǔ)腎益氣、活血消癥，減小增生的前列腺體積[14]。②腎陽(yáng)不足證:薛云峰[15]基于溫陽(yáng)化氣法化裁五苓散治療腎陽(yáng)不足型BPH，連續(xù)服藥1月，患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、中醫(yī)證候評(píng)分及殘余尿量均明顯下降。廖茜珣等[16]將腎陽(yáng)虛型BPH患者隨機(jī)分為金匱腎氣丸試驗(yàn)組和非那雄胺對(duì)照組，連續(xù)治療24周，結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組患者IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)均明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組總有效率(92.86%)顯著高于對(duì)照組(74.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③中氣不足證:潘杰等[17]將BPH患者隨機(jī)分為黃芪春澤湯治療組與坦索羅辛對(duì)照組，30 d為1個(gè)療程，結(jié)果顯示治療后治療組IPSS評(píng)分、最大尿流率和前列腺特異性抗原(PSA)均優(yōu)于對(duì)照組，表明黃芪春澤湯有助于減輕膀胱出口梗阻，治療效果確切。補(bǔ)中益氣湯可增強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮功能，并抑制血清磷酸酶水平升高和前列腺腺體增大，緩解BPH患者的尿頻癥狀。④肺熱氣閉證:馬懷霞[18]以恢復(fù)患者肺氣宣發(fā)功能為主要治療手段，運(yùn)用清肺飲加味治療肺熱氣閉型BPH患者，結(jié)果顯示可有效改善患者殘余尿量、最大尿流率和最大膀胱容量，提高患者生活質(zhì)量。李延教授遵“下病上取”之訓(xùn)，以宣肺利水，提壺揭蓋為法，運(yùn)用自擬方(升麻、桂枝、車(chē)前子、梔子、柴胡、枳殼、山萸肉、茯苓等)治療癃閉，獲得良好效果[19]。⑤濕熱瘀阻證:韓曉峰等[20]以清熱利濕、化瘀散結(jié)為治療原則，運(yùn)用自擬紅藤通關(guān)湯治療BPH患者630例，治療1～5個(gè)療程后，研究結(jié)果顯示總有效率88.57%，且超過(guò)3個(gè)療程者效果更好。徐福松[21]提出可用驗(yàn)方公英葫蘆茶治療濕熱瘀阻型BPH患者，現(xiàn)代藥理研究表明此方具有較強(qiáng)的利尿、抗炎作用，能明顯改變血液流變性，加快血液循環(huán)，改善局部的充血水腫，使前列腺腺體軟化和縮小。盡管各醫(yī)家學(xué)者分型論治明確，但臨床疾病病機(jī)復(fù)雜，證型復(fù)合，因此在明確單一證型治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際靈活化裁，方為良法。

3.2 中成藥治療部分老年BPH患者脾胃虛弱，且對(duì)湯劑口味不耐受，影響持久服藥，而中成藥較湯劑口味更易接受，攜帶及服用方便，彌補(bǔ)了湯劑的缺陷。夏荔芪膠囊主要藥物為夏枯草、黃芪、荔枝核、女貞子、琥珀、滑石等，具有補(bǔ)益脾腎、利水散結(jié)的功效，可增高半胱氨酸蛋白酶3及降低前列腺組織中增殖細(xì)胞膜抗原的表達(dá)以達(dá)到治療BPH的目的。高筱松等[22]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)服用夏荔芪膠囊4周，可有效改善夜尿頻多、滴瀝不盡、排尿無(wú)力等癥狀，且降低殘余尿量和泌尿癥狀困擾(BS)評(píng)分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[23]桂枝茯苓顆?？赡孓D(zhuǎn)粗面內(nèi)織網(wǎng)、上皮細(xì)胞增生，下調(diào)前列腺組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、B淋巴細(xì)胞瘤－2基因的表達(dá)，并縮小前列腺體積，達(dá)到治療BPH的目的。張春和等[24]將120例濕熱蘊(yùn)結(jié)型BPH患者按2∶1比例隨機(jī)分至舒泌通膠囊治療組和癃閉舒膠囊對(duì)照組，治療結(jié)果顯示兩組生活質(zhì)量評(píng)分、中醫(yī)證候積分和最大尿流率均較治療前有明顯改善，且觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。近年來(lái)部分治療BPH的中成藥如黃莪膠囊已形成了中國(guó)專家臨床應(yīng)用共識(shí)，使其臨床使用方法、應(yīng)用范圍、聯(lián)合應(yīng)用方案、注意事項(xiàng)等皆有規(guī)可循，為中醫(yī)藥治療BPH的規(guī)范化、普及化做出了巨大的貢獻(xiàn)。

3.3 針灸治療針灸具有補(bǔ)益與疏通之效果，對(duì)于BPH虛實(shí)夾雜的病因病機(jī)具有針對(duì)性。數(shù)據(jù)分析針灸結(jié)合治療BPH的有效性，結(jié)果顯示現(xiàn)代醫(yī)家多使用傳統(tǒng)針刺、溫針灸和電針聯(lián)合艾灸的方法來(lái)減輕BPH患者的下尿路癥狀，并建議臨床治療上可選用膀胱經(jīng)、脾胃經(jīng)及任脈經(jīng)穴，將三陰交、水道、秩邊、腎俞、關(guān)元、曲骨作為主穴進(jìn)行腧穴的配伍[25]。應(yīng)海舟等[26]采用關(guān)元、曲骨針刺聯(lián)合艾盒灸(關(guān)元直刺，曲骨向陰部斜刺至陰部有放射感，各0.5～1寸，留針15 min，起針后關(guān)元、曲骨艾盒灸20 min)治療BPH，結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量評(píng)分、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分及B超下監(jiān)測(cè)前列腺體積和殘余尿量較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，且遠(yuǎn)期效果(3個(gè)月)更好。黎慕夫等[27]將BPH患者隨機(jī)分為芒針組和毫針組，兩組針刺穴均取水道、中極、關(guān)元，其中芒針組深刺60～73mm，毫針組直刺25～30mm，結(jié)果顯示總有效率芒針組(91.2%)高于毫針組(72.7%)，表明深刺效果更優(yōu)。近年來(lái)，BPH的穴位相關(guān)性外治法研究主要集中在選經(jīng)配穴、針刺手法及聯(lián)合治療方案的選擇上，研究深入且成果頗多，皮內(nèi)針、火針和穴位敷貼等治療方法亦受到重視，值得進(jìn)一步尋繹和探索。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)的辨證治療與西醫(yī)的內(nèi)分泌治療結(jié)合，能夠彌補(bǔ)各自不足，有助于提高BPH的臨床治療效果。宋偉強(qiáng)[28]采用濟(jì)生腎氣丸聯(lián)合非那雄胺治療BPH患者，治療3月后結(jié)果表明此聯(lián)合治療法可溫腎化氣，改善體質(zhì)，并抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，縮小前列腺體積。馬進(jìn)華等[29]將133例BPH患者隨機(jī)分為治療組67例和對(duì)照組66例，對(duì)照組予以甲磺酸多沙唑嗪片治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用前列金丹片，治療3月后中西醫(yī)結(jié)合治療組患者的前列腺素E2和前列腺特異抗原較西藥組有更顯著地改善，且顯著降低最大尿流量、膀胱殘余尿量和前列腺體積水平。李永強(qiáng)等[30]采用寧泌泰膠囊與坦索羅辛聯(lián)合的方法治療濕熱瘀阻型BPH患者，治療3個(gè)月后患者的下尿路癥狀得到顯著改善，同樣表明了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前西醫(yī)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可迅速緩解排尿困難等癥狀，但因其較多的手術(shù)并發(fā)癥及治療大體積前列腺的局限性而飽受爭(zhēng)議，而非那雄胺、坦索羅辛等藥物療效確切且副反應(yīng)較小，適合與中藥一起長(zhǎng)期服用以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥對(duì)治療癃閉有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)中醫(yī)治療BPH的研究取得諸多進(jìn)展，但是綜合文獻(xiàn)研究情況，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥在治療BPH方面仍舊存在以下問(wèn)題:①各醫(yī)家學(xué)者在病因病機(jī)、辨證分型及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面尚未達(dá)成共識(shí)；②多數(shù)研究未遵循循證醫(yī)學(xué)原則，沒(méi)有具體說(shuō)明隨機(jī)方法，樣本量數(shù)據(jù)也相對(duì)欠缺；③針刺、艾灸等治療方法存在操作標(biāo)準(zhǔn)難以規(guī)范等局限性，可重復(fù)性較低；④BPH不同證型的動(dòng)物造模存在缺陷，一方治一病的研究模式違背了辨證施治的中醫(yī)治療原則。據(jù)此，筆者提出展望如下:①建立統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型及療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范化的診治流程；②開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究，提供足夠的循證醫(yī)學(xué)論據(jù)；③針灸等中醫(yī)外治法操作時(shí)應(yīng)有細(xì)則規(guī)范，以提高可信性與可重復(fù)性；④探究合適的中醫(yī)證型造模方法，研究組方中藥物間的配伍關(guān)系，以進(jìn)一步研發(fā)使用簡(jiǎn)便廉效的中藥藥物劑型。