根治性手術與短程放療后行經肛門內鏡顯微手術（TEM）保留器官治療早期直腸癌（TREC）：一項隨機、開放標簽的可行性研究

評論者：佟偉華（吉林大學第一醫(yī)院胃結直腸外科，吉林長春，130021，E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景：基于全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的根治性手術可能不是早期直腸癌的最佳一線治療。選擇性TME保留器官的策略可以減少治療的不良反應，又不會顯著影響腫瘤結果。該臨床隨機研究通過與TME比較，探討器官保留策略的可行性。

方法：TREC是一項在英國21個三級轉診中心進行的隨機、開放標簽的可行性研究。符合條件的受試者年齡≥18歲，分期為T2期或更早，最大直徑不超過30 mm；排除淋巴結受累或轉移的患者?；颊甙从嬎銠C隨機分配（1:1）接受短程放療保留器官，8～10周后行經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或TME術。當TEM標本組織病理學特征提示局部復發(fā)風險增加時，患者被考慮計劃早期轉為TME。一項非隨機前瞻性登記收集了認為不適合隨機化的患者，因為每例患者都是按臨床指征治療的。主要終點為12、18和24個月的累積隨機分組。次要結局為應用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）QLQ C30和CR29量表對意向治療人群的安全性、有效性和健康相關生活質量進行了評價。該研究已在ISRCTN注冊中心注冊，ISRCTN14422743。

結果：2012年2月22日至2014年12月19日期間，55例患者隨機分配到15家醫(yī)院，分為器官保留組（27例）和根治手術組（28例）。累積至12個月時有18例患者被隨機分配成功，18個月時有31例，24個月時有39例。首次治療后30天內無患者死亡，但1例被隨機分配到器官保留組的患者在轉為TME術后出現(xiàn)吻合口漏，并在6個月內死亡。27例被隨機分配到器官保留組的患者中有8例（30%）轉為TME術。器官保留組的患者中有4例（15%）出現(xiàn)嚴重不良事件，TME組的患者中有11例（39%）出現(xiàn)嚴重不良事件（P=0.04，χ2檢驗）。與器官保留相關的嚴重不良事件最常見的是TEM術后的直腸出血或疼痛（有3例報道）。根治性TME的內科和外科相關并發(fā)癥包括吻合口漏（2例）、腎損傷（2例）、心臟驟停（1例）和肺炎（2例）。器官保留組患者中16例（59%）患者組織病理學特征提示腫瘤復發(fā)的風險增加，TME組為24例（86%）（P=0.03，χ2檢驗）。器官保留組中有8例（30%）對放療達到完全應答。連續(xù)隨訪36個月發(fā)現(xiàn)：與TME組患者相比，器官保留組患者的腸道毒性反應、生活質量和功能評分在多個項目上都有改善。非隨機登記納入61例器官保留和7例接受根治性手術的患者。進行器官保留的非隨機化患者比隨機化患者年齡更大，更有可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。61例非隨機分組接受器官保留治療患者中有10例（16%），而7例TME組患者中有1例（14%）發(fā)生了嚴重不良事件。在61例接受器官保留策略的非隨機患者中，24例（39%）存在高危組織病理學特征，25例（41%）獲得了完全緩解?？偟膩碚f，27例隨機患者中19例（70%）和61例非隨機患者中56例（92%）實現(xiàn)了器官保留策略。

結論：短程放療后行TEM可達到較高水平的器官保留，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，并能改善生活質量。這些數據支持對因短期風險而不適合初次TME的患者進行器官保留，并支持對適合TME的患者進行短期放療以實現(xiàn)器官保留的進一步評估。需要進行更大規(guī)模的隨機研究，如正在進行的STAR-TREC研究，以更精確地確定不同器官保留治療方案后的腫瘤結果。

【評論】TME[1]使直腸癌手術后復發(fā)率明顯降低，但術后患者排糞功能障礙或者需要經結腸造口排糞，明顯降低了生活質量。隨著TNT[2]及Watch&Wait[3]等臨床策略的應用，部分直腸癌患者避免了進行根治性手術切除直腸，最大程度地保留直腸器官功能。針對于保留器官功能的直腸癌治療相關臨床研究包括往期介紹的GRECCAR2和APRA、STARTREC[4-6]等，主要納入T2期和T3期的腫瘤。本研究TREC關注的是T2期及更早期的腫瘤，從研究的結果看，在短程放療后30%患者達到了完全緩解，在隨機分配組有70%患者達到了保留直腸的目的，非隨機組有92%達到了保留直腸的目的。該研究保留器官組應用了TEM行局部切除，手術相關并發(fā)癥主要是直腸出血和疼痛，可見對于短程放療后行直腸部分切除是安全的，但是保留器官組中轉TME手術患者及TME組均有吻合口漏病例出現(xiàn)，吻合口漏是TME的嚴重并發(fā)癥，TME組較保留器官組的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏高。隨訪結果證明在多個方面的生活質量問卷等均提示保留器官組優(yōu)于TME組。

該研究提示對于T2期及更早期的腫瘤可以采取保留器官策略進行治療，但是治療的策略是采取TNT還是短程放療后局部切除，尚需要進一步的大樣本臨床研究提供證據。該研究中應用TEM完成局部切除，但TEM應用直徑4 cm硬質肛門鏡，容易造成手術后肛門短期內失禁和疼痛，可以考慮應用TAMIS（Transanal Minimally Invasive Surgery）等手術方式既減少對肛門括約肌的影響又能夠利用現(xiàn)有的腹腔鏡設備完成手術。