對比經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的療效：一項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)臨床研究（TaLaR研究）方案

評論者：馬志明（吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林長春，130021；E-mail：mazhiming@jlu.edu.cn）

背景：全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（trans-anal total mesorectal excision，taTME）是治療低位直腸癌的新術(shù)式。既往研究表明，與經(jīng)腹手術(shù)相比，taTME應(yīng)用于低位直腸癌患者可提供更高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本，但其長期療效仍需進(jìn)一步觀察。因此，我們設(shè)計(jì)了這個(gè)非劣效性臨床研究（TaLaR研究），比較taTME與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（laparoscopic total mesorectal excision，lapTME）治療直腸癌的短期和長期效果。

方法：TaLaR研究是一項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)對照研究。研究對象為經(jīng)MRI成像、直腸指診或結(jié)腸鏡檢查診斷為位于腹膜返折以下的直腸癌，若腫瘤分期≤cT3N2則直接手術(shù)，若腫瘤分期＞cT3N2則先行新輔助治療。通過計(jì)算，本研究需納入1 114例患者（每組557例）。納入患者被隨機(jī)分配到taTME或lapTME組。本研究的主要終點(diǎn)指標(biāo)為3年無病生存率（DFS）和5年總生存率（OS）。次要終點(diǎn)指標(biāo)包括手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量、圍手術(shù)期結(jié)果、骨盆和肛門功能以及生活質(zhì)量。

結(jié)論：TaLaR研究將闡明taTME是否可以達(dá)到與lapTME相似的腫瘤學(xué)結(jié)果，以及是否可改善直腸癌患者的手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量及恢復(fù)情況。

【評論】經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）作為一種“自下而上”的手術(shù)方法，從理論上講有利于克服直腸癌手術(shù)的一些技術(shù)難題。但是目前缺乏關(guān)于taTME治療直腸癌的療效的高質(zhì)量證據(jù)，不同中心報(bào)道的系列研究結(jié)果也存在爭議，大部分研究均為小樣本量研究。GRECCAR 11研究以及COLOR Ⅲ期研究，尚處于入組階段，且上述研究基于多個(gè)國家的多個(gè)中心，其研究結(jié)果并不一定完全可推至我國的患者。

Roodbeen等[1]最近發(fā)表的研究，旨在探討taTME術(shù)后中期腫瘤學(xué)結(jié)果，研究中69%的受試者接受了新輔助治療，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為25.5個(gè)月，2年局部復(fù)發(fā)率為3.3%，3年局部復(fù)發(fā)率為4.4%；2年無病生存率（DFS）及總生存率（OS）分別為81.6%、95.3%，3年DFS及OS分別為77.6%、93.4%，該研究在2年的隨訪中顯示了非常好的中期結(jié)果。de Lacy等[2]報(bào)告了一項(xiàng)近期的多中心隊(duì)列研究的結(jié)果，該研究比較了taTME與lapTME治療局部進(jìn)展期直腸癌的3年腫瘤學(xué)結(jié)果，是目前已發(fā)表的針對中期治療結(jié)果最大的隊(duì)列研究。該研究表明，taTME組的3年DFS顯著高于lapTME組（74.3%vs.68.6%）；而兩組患者在3年OS方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要說明的是，雖然病例資料是通過前瞻性數(shù)據(jù)庫獲得的，但是研究本身仍為回顧性的設(shè)計(jì)。來自西班牙的一項(xiàng)前瞻性多中心研究，是當(dāng)前質(zhì)量較高的一項(xiàng)研究[3]，研究的次要終點(diǎn)指標(biāo)是評估術(shù)后進(jìn)展，局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率以及2年DFS和OS。研究中68%的受試者接受了術(shù)前新輔助治療，研究報(bào)告的2年DFS和OS分別為88%和95%。研究提示了taTME術(shù)后中期腫瘤安全性和2年隨訪的積極結(jié)果。關(guān)于taTME術(shù)后長期腫瘤學(xué)結(jié)果，較為著名的是荷蘭學(xué)者Hol等[4]的研究，他們的研究提示taTME術(shù)后患者3年DFS為92%，5年DFS為81%；3年OS為83.6%，5年OS為77.3%。最近，一項(xiàng)來自德國的單中心研究，提供了關(guān)于taTME長期腫瘤學(xué)結(jié)果的證據(jù)[5]，該研究納入了經(jīng)過taTME的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)并獲得了認(rèn)證的單中心實(shí)施的100例taTME的數(shù)據(jù)，研究報(bào)告的3年OS為82.9%，3年DFS為75.7%，3年無局部復(fù)發(fā)生存率為81.9%，與荷蘭研究的結(jié)果較為一致。

由我國研究者主導(dǎo)的TaLaR研究的設(shè)計(jì)與開展，體現(xiàn)了中國研究者對于國際性taTME研究的不斷探索與積極參與，有助于規(guī)范與監(jiān)督我國taTME的開展，期待TaLaR研究能為國際taTME研究貢獻(xiàn)中國證據(jù)，并為適用于我國直腸癌患者特定人群的相關(guān)指南的制定提供高質(zhì)量的證據(jù)，使更大的潛在人群獲益。