腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的比較

評論者：杜斌斌（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：dubb2005@163.com）；姜雷（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科六病區(qū)，甘肅蘭州，730000；E-mail：jiangzx@lzu.edu.cn）

目的：全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）應(yīng)用于結(jié)腸癌治療中越來越受歡迎。本研究目的是比較腹腔鏡CME（laparoscopic complete mesocolic excision，LCME）和開腹CME（open complete mesocolic excision，OCME）在右半結(jié)腸癌治療中的可行性、安全性、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及患者的預(yù)后方面的差異。

方法：這是一項前瞻性研究，納入了2012年1月至2019年12月在Assiut大學(xué)南方埃及腫瘤中心接受根治性CME右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理證實為Ⅱ期或Ⅲ期的結(jié)腸癌患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將患者分為LCME組（n=48）或OCME組（n=48）。

結(jié)果：LCME組的平均手術(shù)時間明顯長于OCME組，平均術(shù)中出血量更少。LCME組中有4例（8.3%）患者中轉(zhuǎn)開腹。與OCME組相比，LCME組獲取淋巴結(jié)數(shù)目更多【（39.81±16.74）vs.（32.65±12.28），P=0.010】，第一次排氣時間更短，術(shù)后進流質(zhì)飲食和恢復(fù)正常飲食的時間更早，術(shù)后住院時間更短。LCME組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，略低于OCME組的27.2%（P=0.252）。LCME組的3年總生存率與OCME組相似（78.2%vs.63.2%，P=0.423）。LCME組3年無疾病進展生存率為74.5%，高于OCME組的60.0%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.266）。

結(jié)論：對于?？仆饪漆t(yī)師，LCME在技術(shù)上是安全可行的。對于Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌患者，LCME的長期腫瘤預(yù)后與OCME相當(dāng)。

【評論】2009年，Hohenberger等[1]首次提出了全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念，CME理念提出后，CME聯(lián)合中央血管結(jié)扎術(shù)（central vasculature ligation，CVL）已被歐洲許多中心應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療。與常規(guī)結(jié)腸切除手術(shù)相比，CME+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）有著更高的生存率，CME+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是治療Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案[2]。Bonjer等[3]發(fā)表的一篇Meta分析評價了腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的安全性和有效性，共納入4項研究，其中腹腔鏡組共納入796例患者，開腹手術(shù)組共納入740例患者，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者的3年無疾病進展生存率分別為75.8%和75.3%，3年生存率為82.2%和83.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)預(yù)后相似。

雖然LCME在全球廣泛實施，但LCME的可行性和安全性直到最近才在少數(shù)中心得到證實。Bae等[4]的一項回顧性研究比較了LCME（n=128）和OCME（n=137）手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的安全性和有效性，LCME組患者恢復(fù)正常飲食的中位時間（6 dvs.7 d，P＜0.001） 和住院時間 （7 dvs.13 d，P＜0.001）明顯縮短，兩組在中位手術(shù)時間（179 minvs.194 min，P=0.862）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（27枚vs..28枚，P=0.337）、術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率（12.9%vs.24.7%，P=0.050）和5年無病生存率（83.3%vs.71.8%，P=0.578）方面相似，而患者的5年總生存率分別為90.3%和77.8%（P=0.028），表明兩組患者在安全性和短期效果方面相似，LCME組患者5年生存率更高，有著更多的優(yōu)勢。Li等[5]的一項隨機對照研究結(jié)果顯示，與OCME組相比，LCME組恢復(fù)飲食的時間（4 dvs.5 d，P=0.045）和住院時間（7.8 dvs.10 d，P=0.033）明顯縮短，但手術(shù)時間更長（198 minvs.129 min，P=0.002），直接醫(yī)療成本更高（8 745美元vs.6 293美元，P＜0.001），而兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相似，LCME組和OCME組的5年生存率分別為74.2%和75%，5年無病生存率分別為82.3%和84.1%。本文通過前瞻性的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LCME組平均手術(shù)時間長于OCME組，平均術(shù)中出血量更少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，圍手術(shù)期的并發(fā)癥更少，遠期預(yù)后相似，與之前研究結(jié)果基本一致。究其原因，由于腹腔鏡的放大作用，有利于中央血管的高位結(jié)扎和精細的手術(shù)操作，這或許是該研究LCME組出血量較少的原因。同時，LCME組更容易進入正確的解剖層面，有助于完整切除腸系膜，清掃淋巴結(jié)數(shù)目也更多。再者，腹腔鏡組手術(shù)切口小，可減輕術(shù)后疼痛，有助于患者早期下床活動，這也是腹腔鏡組患者胃腸功能恢復(fù)快的主要原因。

綜上所述，對于右半結(jié)腸癌患者，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，具有住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，是一種安全有效并能達到腫瘤根治效果的手術(shù)方式。