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    淺析頸椎病相關(guān)動靜力學(xué)平衡

    2021-12-07 23:05:08楊欽周紅海胡夢婷鐘仲徐毅高
    頸腰痛雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:正骨椎動脈椎間盤

    楊欽,周紅海,胡夢婷,鐘仲,徐毅高

    (廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,廣西南寧 530001)

    當(dāng)前,頸椎病發(fā)病率正在不斷升高[1],除了頸部的過度活動以及不良的生活習(xí)慣是其誘因外,頸椎病的發(fā)展、預(yù)后也與頸椎內(nèi)、外源性結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)息息相關(guān),但目前,關(guān)于此方面的理論和研究報道較少。頸椎的動力平衡與靜力平衡是相輔相成的關(guān)系,能夠保持頸椎正常的穩(wěn)定性。其中,頸肌是頸椎活動的原始動力,以頸肌損傷或退變?yōu)橹鞯膭恿ζ胶庀到y(tǒng)失調(diào)是頸椎力學(xué)改變的前提,也是后期頸椎椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)及周圍韌帶等結(jié)構(gòu)退變的誘發(fā)因素。簡而言之,即“動力性平衡失調(diào)為先、靜力性平衡失調(diào)為主”。臨床治療上,通過有效的中醫(yī)正骨手法以調(diào)整頸椎動靜力學(xué)平衡,可緩解頸椎病的相關(guān)癥狀,甚至治愈頸椎病。本文將綜合相關(guān)文獻,針對頸椎動靜力平衡失調(diào)與頸椎病發(fā)病的相關(guān)性展開探討。

    1 頸椎的動靜力平衡結(jié)構(gòu)

    1.1 常態(tài)下的頸椎動力性平衡和頸部活動

    人體頸段脊柱是可進行前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等單一方向活動以及藕合運動的三維立體柱狀結(jié)構(gòu)。頸部的活動是在神經(jīng)支配下由頸肌發(fā)力產(chǎn)生。從肌肉解剖位置上,將頸部肌群分為頸淺肌群、頸中肌群和頸深肌群。頸淺肌群主要是胸鎖乳突肌,負責(zé)頸部的“no”式動作,當(dāng)兩側(cè)胸鎖乳突肌同時收縮時,頭部后仰;頸中肌群包括了舌骨上肌和舌骨下肌,二者負責(zé)舌骨的上提和下降;頸深肌群以前、中、后斜角肌為主,主要負責(zé)頸部的側(cè)屈活動。頸部的的穩(wěn)定性依賴于頸椎動力性平衡系統(tǒng),主要表現(xiàn)為頸肌主動肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)作用,由前者發(fā)起主動動作,后者在反作用力的同時進行調(diào)節(jié)修正。在頭長肌和頸長肌收縮時,產(chǎn)生了頭部前屈動作,此時頸后的斜方肌上束和頭夾肌、頸夾肌、半棘肌與豎脊肌進行了拮抗;同理,當(dāng)頭部后仰時,促使頭部前屈的頭長肌和頸長肌轉(zhuǎn)變?yōu)檗卓辜?;?dāng)斜角肌、斜方肌上束、同側(cè)的胸鎖乳突肌和肩胛提肌收縮時,頭部產(chǎn)生側(cè)屈動作,對側(cè)肌肉進行拮抗;頭部旋轉(zhuǎn)動作較為特殊,由兩側(cè)肌肉共同參與,由同側(cè)的肩胛提肌、夾肌、半棘肌、多裂肌和對側(cè)的胸鎖乳突肌和肩胛提肌收縮產(chǎn)生,與其相對應(yīng)的有關(guān)肌肉進行拮抗。

    1.2 常態(tài)下的靜力平衡系統(tǒng)和頸椎穩(wěn)定性

    頸椎的內(nèi)在穩(wěn)定代表了頸椎正處于一個靜態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)。頸椎的靜力平衡系統(tǒng)由椎骨、椎間盤、小關(guān)節(jié)和周邊韌帶構(gòu)成。頸椎椎骨是頸段脊柱的中心結(jié)構(gòu),在對抗壓應(yīng)力、剪切力和扭轉(zhuǎn)力方面發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn),無論是在前屈位或后伸位時,下段頸椎的椎體前柱應(yīng)力是最大的[2]。為適應(yīng)功能性壓力的增加,頸椎椎骨的成分與形態(tài)可發(fā)生改變,以椎體前緣骨質(zhì)增生為多見。頸椎椎間盤在頸椎靜態(tài)穩(wěn)定下發(fā)揮了關(guān)鍵的作用力,組織學(xué)結(jié)構(gòu)決定了椎間盤既有柔韌性也有自身的剛度。除了維持生物結(jié)構(gòu)的活動度、高度外,還能夠吸收脊柱震蕩、分解椎體表面壓力,也為椎體及周邊結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育創(chuàng)造了條件。椎間盤高度與髓核的彈性、纖維環(huán)的膠原纖維、基質(zhì)等息息相關(guān)[3]。在承受扭轉(zhuǎn)載荷的過程中,椎間盤的纖維環(huán)起到了關(guān)鍵作用[4]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在力學(xué)上與椎間盤一起承載了脊柱屈伸、側(cè)屈、壓縮、扭轉(zhuǎn)、剪切等負荷。研究發(fā)現(xiàn),隨著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍的增加,椎間盤的應(yīng)力和頸椎旋轉(zhuǎn)的角度也有所增加[5]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對于改善脊柱的應(yīng)力分布和調(diào)控相關(guān)脊柱活動具有積極意義[6]。鉤椎關(guān)節(jié)是頸椎特有的小關(guān)節(jié),主要增加了上下椎體間的穩(wěn)定性,并能夠減少頸椎的部分藕合運動,例如側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等[7],防止過度運動。頸椎前縱韌帶、后縱韌帶限制了頸椎的過伸和過屈;有實驗發(fā)現(xiàn),前縱韌帶在38.59 N的拉力作用下仍不會斷裂[8],韌帶的強度與其膠原蛋白的含量有關(guān),不同解剖位置的抗拉強度不同[9]。黃韌帶位于上下椎板之間,其作用主要是維持頸椎的正常排列,限制其過度前屈。正常的機械應(yīng)力下,黃韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,可保證椎管的容積。

    2 動力失衡在先

    頸段脊柱承載著頭部重量以及外來負荷,為保證頸部正常的活動,頸肌優(yōu)先保持著長期的收縮與拮抗?fàn)顟B(tài),導(dǎo)致了頸肌肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放減少、頸肌的耐力和收縮力減弱[10]。當(dāng)負荷超過頸肌所能承受極限時,頸肌將部分載荷轉(zhuǎn)移至頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤等靜力平衡結(jié)構(gòu),加快了病情的進展。頸型頸椎病患者的癥狀體征屬于頸椎病發(fā)病的早期,趙忠民[1]的研究發(fā)現(xiàn),頸型頸椎病患者與正常人的頸肌表面肌電指標(biāo)與正常人有差異,患者頸肌張力較高,肌電活動穩(wěn)定性和可重復(fù)性較低;通過骨傷手法、功能鍛煉及藥物等治療后,軟組織的彈性明顯提高,各項指標(biāo)顯著改善,且患者癥狀也得到明顯緩解。馬鳴等[12]在青年頸椎病患者的發(fā)病研究中發(fā)現(xiàn),該類患者的頸椎生理曲度改變和頸椎不穩(wěn)與頸肌的不平衡有著密切關(guān)系,青年人的頸椎椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)以及韌帶等解剖結(jié)構(gòu)尚處于一個穩(wěn)定且應(yīng)力較均衡的狀態(tài),而長期的不適當(dāng)活動和姿勢則對頸肌產(chǎn)生了較大影響,頸肌在失衡中易于退變。張恩銘等[13]的觀察則發(fā)現(xiàn),與正常人相比,頸痛患者的頸深屈肌的體積開始縮小,癥狀較重的一側(cè)更加明顯。于棟等[14]發(fā)現(xiàn),在頸肌發(fā)生退變時除了頸肌形態(tài)上的縮小以外,還出現(xiàn)了相關(guān)肌肉的纖維性萎縮,運動功能的降低。此外,當(dāng)頸肌長期處于收縮狀態(tài)時,肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放力下降、頸肌出現(xiàn)缺血、氧自由基和脂質(zhì)過氧化物等代謝產(chǎn)物的累積均加重了頸肌的退化。頸肌的漸進性退化最終會降低頸椎活動效率,影響頸椎活動度,甚至引起活動受限,同時頸痛癥狀也可能更加頻繁和加重。生物力學(xué)上,頸椎主動肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)性將受影響,主動肌可能因長期做功出現(xiàn)廢用,拮抗肌亢進,從而導(dǎo)致頸椎的失穩(wěn)。頸肌退變除了直接造成頸椎靜力平衡系統(tǒng)的影響,在病理生理學(xué)方面還可出現(xiàn)頸肌的脂肪浸潤,嚴重時造成部分患者的脊髓損傷,主要表現(xiàn)為感覺、運動功能的減退[15],臨床診療應(yīng)予以鑒別。

    3 靜力性失衡為主

    3.1 頸椎椎體、椎間盤退變

    研究發(fā)現(xiàn)[16],椎體內(nèi)部的松質(zhì)骨是由無數(shù)骨小梁交錯構(gòu)成,絕大多數(shù)的老年患者因雌激素下降、維生素D生成減少,而出現(xiàn)了骨含量的丟失以及骨小梁剛度下降,并出現(xiàn)意外或骨質(zhì)疏松性骨折,頸椎的靜態(tài)平衡狀態(tài)最終會被打破。椎間盤對椎體上的不同方向力的緩沖,增加了椎體的負荷耐受。但長期且反復(fù)的異常載荷,則促使了椎間盤的退化。宋西正等[17]發(fā)現(xiàn),椎間盤在直立位、屈曲位、環(huán)繞式、外固定機械式等4種方式下,均發(fā)生了不同的退變,包括椎間盤纖維環(huán)裂紋出現(xiàn)、髓核突出、髓核纖維化等。椎間盤的損傷將極大程度地影響頸椎的穩(wěn)定性。

    3.2 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與鉤椎關(guān)節(jié)退變

    郭曉峰等[18]指出,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在長期的應(yīng)力過程中,關(guān)節(jié)支持組織經(jīng)過早、中、后期的化學(xué)炎癥反應(yīng),使椎間孔的高度丟失,導(dǎo)致椎間隙狹窄。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在解剖上同腰椎大體一致,均由軟骨、軟骨下骨、滑膜、纖維關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成。通過CT、MRI、超聲等影像學(xué)技術(shù)可觀察到,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在退變后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)面粗糙、軟骨破壞、邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊鈣化等改變[19]。一旦關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退變,嚴重者則導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。鉤椎關(guān)節(jié)外前方是椎動脈和椎靜脈,鉤突距橫突孔不足1 mm,當(dāng)鉤突后緣骨質(zhì)增生并突入椎間孔時,將壓迫神經(jīng)根和椎動脈并引起一系列癥狀[20]。王星等[21]分析了66例青少年頸椎鉤突與橫突孔的關(guān)聯(lián)性時發(fā)現(xiàn),鉤突關(guān)節(jié)的增生或骨折對椎動脈形成了一定壓迫,并導(dǎo)致了椎動脈型頸椎病。但是,有學(xué)者通過多層螺旋CT血管成像技術(shù)的應(yīng)用否定了這一觀點,認為鉤椎關(guān)節(jié)的增生并不會對椎-基底動脈的血流形成影響,部分頸性眩暈患者在鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生增生病變前即有癥狀[22]。頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生能否導(dǎo)致椎動脈型頸椎病,還有待商榷。

    3.3 頸椎韌帶退變

    頸椎前縱韌帶是人體最長的韌帶,主要功能是限制脊柱過伸。頸椎退行性改變造成椎間隙變窄時,可見前縱韌帶松弛,出現(xiàn)頸椎失穩(wěn),臨床以頸部不適、活動度下降為主。頸椎前縱韌帶鈣化以老年人多見,可伴相應(yīng)節(jié)段的頸椎椎體前緣骨質(zhì)增生。顏華東[23]在診斷頸椎過伸傷性患者時發(fā)現(xiàn),前縱韌帶損傷以C5、C6為主。頸椎后縱韌帶起自樞椎并與覆膜相續(xù),止于骶骨,功能上以限制脊柱前屈及防止椎間盤后突為主。后縱韌帶骨化癥是一種常見的頸椎退行性疾病,以亞洲人多見,當(dāng)壓迫椎管內(nèi)的脊髓或神經(jīng)根時,會引起肢體運動或感覺障礙[24]。臨床治療以擴大椎管容積和解除脊髓、神經(jīng)壓迫為目的,包括直接減壓、間接減壓和混合型減壓等常見術(shù)式[25]。黃韌帶不僅薄而寬,且富于彈性而不易變形。如發(fā)生變性、纖維化或增厚等退行性改變,其彈性會減小,且隨著頸椎向后延伸形成褶皺突向椎管,嚴重時可造成對脊髓 (膜)的壓迫,引起相應(yīng)的癥狀。項韌帶是存在于頸后兩側(cè)肌群的彈性膜層,其主要作用是維持頸椎曲度和保護旋轉(zhuǎn)后的穩(wěn)定性。在早期,王利等[26]在建立相關(guān)生物力學(xué)模型過程中,將新鮮頸椎尸體的項韌帶與棘間韌帶切除,發(fā)現(xiàn)頸椎的穩(wěn)定性受到明顯影響,證實了項韌帶對維持頸椎生物力學(xué)的重要性。資料顯示,項韌帶退變與頸椎病發(fā)生關(guān)系密切,當(dāng)其退化至一定程度,最終會出現(xiàn)項韌帶的鈣化[27]。

    4 中醫(yī)正骨手法與常見頸椎病類型

    中醫(yī)正骨手法是一種以“筋骨并重”、“動靜結(jié)合”、“整體觀念”等為理論指導(dǎo),對一系列骨傷科常見病治療的傳統(tǒng)醫(yī)療手段[28]?!夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中記載: “手法者,誠正骨之首務(wù)哉”,正骨手法不僅可以調(diào)節(jié)脊柱結(jié)構(gòu)的平衡,還能使筋骨關(guān)系得到調(diào)整,使得筋柔骨正、骨正筋柔,二者協(xié)調(diào)作用,最后使機體達到自然康復(fù)[29]。中醫(yī)的“筋骨關(guān)系”概括甚廣,其“筋”也不僅涵蓋了肌肉、筋膜等解剖組織,還包括韌帶、血管、神經(jīng)等;其“骨”既代表了椎體,從中醫(yī)的理論意義上也屬于奇恒之腑,“人骨”除了構(gòu)成骨架和肢體形態(tài),還能保護內(nèi)臟組織。人體“筋骨”關(guān)系如同頸椎動靜力學(xué)平衡系統(tǒng)的比喻,只有頸椎的動靜力平衡恢復(fù)協(xié)調(diào),頸椎的生物力學(xué)狀態(tài)方可穩(wěn)定。

    4.1 正骨手法與神經(jīng)根型頸椎病

    神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病主要與椎間盤退變、椎間孔的繼發(fā)性狹窄有關(guān),如何有效減輕病變結(jié)構(gòu)對神經(jīng)根的壓迫是中醫(yī)正骨手法的關(guān)鍵。張其云[30]、周紅海[31]、鐘涔[32]等人分別應(yīng)用羅氏正骨、韋氏頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位、美式整脊等手法治療,均能夠達到良好的臨床療效,對于改善頸椎序列結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)椎間盤應(yīng)力分布、恢復(fù)頸椎動靜力學(xué)平衡具有重要的意義。三維正骨手法是作用于神經(jīng)根型頸椎病患者的特色療法,蔣學(xué)余等[33]以頸椎病變節(jié)段的冠狀位、矢狀位、橫斷軸位三個軸面為操作面,先進行肌肉放松和局部點穴,最后進行不同軸面的頸椎整復(fù)操作,治療后經(jīng)過彩超多普勒觀察,發(fā)現(xiàn)原先受激惹增粗的神經(jīng)根內(nèi)徑明顯減小。松解局部肌肉與點穴能夠改善肌肉組織的血運,阻斷相關(guān)免疫炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)[34],在鎮(zhèn)痛的同時使頸部肌肉得以放松,使頸椎動力保護機制處于松弛狀態(tài),隨后在牽引力和旋扳力的作用下使失穩(wěn)的頸椎復(fù)正,調(diào)整了椎體結(jié)構(gòu)和神經(jīng)根的關(guān)系。三維正骨手法的療效通過研究數(shù)據(jù)可以確認,但其實用性有待商榷。主要原因在于,當(dāng)前的頸椎正骨手法多為旋轉(zhuǎn)復(fù)位,而人工復(fù)位即是外力作用條件下的三維多角度耦合運動方式,多次整復(fù)對頸椎穩(wěn)定性的利弊暫無法評估。

    4.2 正骨手法與椎動脈型頸椎病

    椎動脈型頸椎病是由于頸椎退變導(dǎo)致椎動脈受到刺激或壓迫,使動脈發(fā)生折曲、血管變窄而引起腦供血不足的一系列臨床綜合癥狀。其發(fā)病因素較為復(fù)雜,針對骨性因素(鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變對動脈的壓迫)引起的頸椎病癥狀,正骨手法療效尤為明顯[35]。韋貴康教授通過鉤椎關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療因鉤椎關(guān)節(jié)增生引起的椎動脈型頸椎病眩暈癥狀,療效明顯,治療過程中先予疏筋理筋,繼而在牽引頸部的同時,對鉤椎關(guān)節(jié)方向進行推按,產(chǎn)生一種剪力,直接調(diào)整紊亂的鉤椎關(guān)節(jié),解除對椎動脈的壓迫,同時調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的紊亂,最終恢復(fù)了頸椎的平衡[36]。王和鳴教授基于“筋出槽、骨錯縫”理論,運用整脊正骨手法治療椎動脈型頸椎病時,先予理筋和腧穴點按,以解除頸部肌群的痙攣,改善血液微循環(huán);再予旋轉(zhuǎn)整脊復(fù)位,從而糾正頸椎的整體力線、調(diào)節(jié)部分關(guān)節(jié)紊亂,改善應(yīng)力分布,達到頸椎動、靜力學(xué)平衡的目的,從而緩解臨床癥狀[37]。但椎動脈型頸椎病的致病因素復(fù)雜,盲目應(yīng)用手法治療具有較大的風(fēng)險性,因此臨床醫(yī)師需結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果謹慎操作,而按摩推拿在很大程度上能夠緩解頸部癥狀,可根據(jù)情況實施。中醫(yī)藥綜合療法在椎動脈型頸椎病的療效明顯[38],運用正骨手法結(jié)合其他中醫(yī)治療手段應(yīng)能夠更好地解決患者的問題,醫(yī)者可酌情積極治療。

    5 總結(jié)

    頸椎病的發(fā)生發(fā)展與現(xiàn)代人的生活方式有很大關(guān)系,長期不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致了頸椎內(nèi)外力平衡失調(diào)并造成頸椎病的產(chǎn)生或加重。中醫(yī)正骨手法結(jié)合湯藥、針灸、小針刀以及功能鍛煉,能夠達到良好的臨床療效。目前,頸椎的生物力學(xué)平衡理論未有相關(guān)的衡量標(biāo)準(zhǔn),缺乏實質(zhì)性的物理、生化層面研究,如何盡早地發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)是當(dāng)前需解決的問題。當(dāng)前形勢下,應(yīng)加強宣傳和鼓勵功能鍛煉,提倡定期體檢,未病先防;同時應(yīng)進行跨學(xué)科協(xié)作,對頸椎的生物力學(xué)平衡問題進行深層次的實驗研究。

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