心血管疾病患者風(fēng)險感知的研究進(jìn)展

楊艷艷 康騰騰 朱康寧 李博 李瑞

(河南大學(xué)慢性病風(fēng)險評價研究所，河南 開封 475000)

心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)是一組起病隱匿、病程長且遷延不愈、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病[1-2]?！吨袊难懿蟾?018》[3]指出，我國CVD現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億,今后10年患病率和病亡率仍將急劇增長。因 CVD反復(fù)發(fā)作、并發(fā)癥嚴(yán)重、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果復(fù)雜,在疾病治療過程中患者經(jīng)常要面臨身體診療、經(jīng)濟(jì)、社會心理等多種風(fēng)險,對這些風(fēng)險的認(rèn)識即為風(fēng)險感知。若高估所患疾病風(fēng)險不利于患者身心健康,若低估疾病風(fēng)險又會影響患者應(yīng)對風(fēng)險的積極性,導(dǎo)致其就醫(yī)行為和治療依從性大大降低。由于醫(yī)療風(fēng)險無處不在,患者又對疾病缺乏認(rèn)知經(jīng)常會做些不合理的醫(yī)療決策，延誤病情治療。因此，筆者對CVD患者風(fēng)險感知的研究進(jìn)展進(jìn)行深刻探討和總結(jié)，以期引起國內(nèi)外學(xué)者在這一領(lǐng)域的重視和思考,并為今后拓展CVD患者風(fēng)險感知理論及研究提供支持與指導(dǎo)。

1 風(fēng)險感知的概念及研究現(xiàn)狀

1.1風(fēng)險感知的概念 風(fēng)險感知是描述個體對外界各種客觀風(fēng)險的感受、想法和認(rèn)識,是測量公眾心理恐慌的重要指標(biāo)[4]。Slovic學(xué)者[5]指出風(fēng)險感知是消費(fèi)者經(jīng)過主觀加工后產(chǎn)生的客觀風(fēng)險,風(fēng)險是內(nèi)在體驗(yàn),屬于心理學(xué)范疇;有研究[6]指出風(fēng)險感知是消費(fèi)者不確定當(dāng)前消費(fèi)行為能否滿足個人目標(biāo)，對消費(fèi)后產(chǎn)生的不利后果所感知到損失的嚴(yán)重性。Nena[7]認(rèn)為消費(fèi)者感知到消費(fèi)行為的不確定性和后果的嚴(yán)重性即為風(fēng)險感知。Sjoberg等[8]則認(rèn)為風(fēng)險感知是主觀基于客觀的認(rèn)知,是對特定事故概率的主觀評定。謝曉菲等[9]指出，風(fēng)險感知是個體對外部環(huán)境各種危險的主觀感受、判斷和認(rèn)知。方蕾[10]將其定義為患者面對應(yīng)激、危險或壓力時的態(tài)度、意愿和感知。醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險感知即患者對可能導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的概率及嚴(yán)重程度的感知[11]。盡管風(fēng)險感知被多數(shù)學(xué)者從不同角度多次定義,但目前為止還沒有一個統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2風(fēng)險感知的研究現(xiàn)狀 風(fēng)險感知始于20世紀(jì)60年代,目前國外對風(fēng)險感知的研究較為關(guān)注醫(yī)療風(fēng)險評估[12]、食品安全[13]、妊娠期婦女[14]及癌癥患者[15]等,國內(nèi)學(xué)者[16-17]主要集中于公共衛(wèi)生、自然災(zāi)害及醫(yī)護(hù)人群等,且較多關(guān)注醫(yī)護(hù)人員職業(yè)領(lǐng)域中存在的各種主客觀風(fēng)險、老年人對護(hù)理安全的風(fēng)險認(rèn)知的探討[18]。但我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域風(fēng)險感知的研究較缺乏,主要圍繞其結(jié)構(gòu)框架、維度及響因素進(jìn)行了初步探索[19],隨后部分學(xué)者對糖尿病[20]、慢性阻塞性肺疾病[21]、CVD疾病[22]等慢性病患者也進(jìn)行了調(diào)查,但研究方法較單一,主要以質(zhì)性和量性研究為主。

2 心血管領(lǐng)域風(fēng)險感知的研究工具

風(fēng)險感知的測量主要有公理化、社會文化和心理測量范式3種,通常采用心理測量范式[23-24],即通過問卷調(diào)查直接詢問患者對風(fēng)險感知的程度。我國風(fēng)險感知研究工具的開發(fā)較少且單一,而國外較為成熟,針對不同疾病領(lǐng)域及風(fēng)險事件均已研究出相應(yīng)的測評工具,形式也具有多樣化,依據(jù)評估工具的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)不同分為單一或多個問題問卷測評以及結(jié)構(gòu)式量表等。隨著科學(xué)技術(shù)和時代的發(fā)展,以圖片、視頻及訪談等新形式為主的測評工具也應(yīng)運(yùn)而生,分別適用于不同情境下患者風(fēng)險感知的評估。

2.1國外心血管領(lǐng)域風(fēng)險感知的研究工具 1964年國外學(xué)者Cox等首次提出了風(fēng)險感知多維度模型[6],后來Morales等[25]學(xué)者在Cox的基礎(chǔ)上對不同領(lǐng)域的風(fēng)險感知進(jìn)行了不同維度研究,多為5維度和6維度模型,包括時間風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、功能風(fēng)險等,大部分采用Likert 5級評分法。1987年荷蘭學(xué)者Becker等[26]編制出冠心病患者生活方式風(fēng)險指數(shù)量表(Lifestyle risk index,LRI),美國學(xué)者Barnhart等[27]對該量表進(jìn)行了改編,命名為冠心病個人風(fēng)險感知量表(Coronary risk individual perception,CRIP),用于衡量個人對冠心病風(fēng)險感知的看法,共4個維度，16個條目:擔(dān)心維度(4個條目)、感知健康狀況維度(4個條目)、自我效能感維度(3個條目)和感知易感性/脆弱性維度(5個條目),得分為16～96分,用Likert 6級評分法,“1=非常不同意”“6=非常同意”,得分越高表示風(fēng)險感知越高,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76,信度良好,已廣泛用于臨床CVD患者。2008年Ammouri等[28]研制出了心臟病風(fēng)險感知量表(The perception of risk of heart disease scale,PRHDS),用于測量個人對患心臟病可能性的感知程度,包括3個維度,32個條目:可怕風(fēng)險(9個條目)、風(fēng)險(13個條目)和未知風(fēng)險(10個條目),采用Likert 4點(diǎn)評分法,“1=非常不同意”“4=非常同意”,得分越高，表明患心臟病的風(fēng)險越高,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80,各分量表的Cronbach′s α為0.80、0.72和0.68,目前已應(yīng)用于臨床心臟病患者。

2.2國內(nèi)心血管領(lǐng)域風(fēng)險感知的研究工具 國內(nèi)學(xué)者方蕾等[29]對Becker等[26,28]編制的CRIP進(jìn)行總結(jié)、凝練與文化調(diào)適,應(yīng)用質(zhì)性研究和專家咨詢法對5所綜合性醫(yī)院的5種慢性病患者進(jìn)行調(diào)查,編制了“慢性病病人風(fēng)險感知問卷”,提取出經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、身體診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險共3個維度(經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、身體診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險),12個條目,采用Likert 5級評分法,從低到高分別賦予1～5分,分?jǐn)?shù)由高到低依次為“非常擔(dān)心”至“非常不擔(dān)心”,總分12～60分；其中經(jīng)濟(jì)風(fēng)險4～20分,身體診療風(fēng)險5～25分,社會心理風(fēng)險3～15分；得分越高風(fēng)險感知越大,問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.884,分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.826、0.870和0.832,重測信度0.982,均在可接受范圍,證明該問卷信效度良好,已廣泛應(yīng)用于臨床慢性病患者。項(xiàng)高悅[30]在方蕾和夏麗娟[31]風(fēng)險結(jié)構(gòu)理論的基礎(chǔ)上對380例高血壓患進(jìn)行研究,研發(fā)出了“高血壓患者醫(yī)療風(fēng)險感知量表”,包括時間風(fēng)險、身體風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、功能風(fēng)險、社會心理風(fēng)險以及診療風(fēng)險,共6個維度,16個條目,采用Likert 5級評分法,分別賦予1～5分,“1=完全不同意”“5=完全同意”,得分越高被測者醫(yī)療風(fēng)險感知越高,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.749,分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.870、0.917、0.922、0.876、0.913和0.917,內(nèi)容效度0.706,量表信效度較好,已普遍用于臨床高血壓患者。風(fēng)險感知的結(jié)構(gòu)維度并不是一成不變的,針對研究對象的不同,風(fēng)險感知的結(jié)構(gòu)模型和維度也會存在差異,因此研究者應(yīng)根據(jù)不同的研究類型和對象選擇合適的研究工具。

3 風(fēng)險感知的影響因素

風(fēng)險感知可受到個體差異、風(fēng)險類別及社會環(huán)境等多種因素的影響，特別是醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險感知的影響因素更是復(fù)雜,可概括為主觀因素和客觀因素[32]。主觀因素涉及對風(fēng)險本質(zhì)的理解、社會文及心理認(rèn)知,如認(rèn)知偏差、人格特質(zhì)、溝通能力、期望水平等。Natania等[33]對220例冠心病患者風(fēng)險感知的影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)女性、中年人、有高血壓史的患者更可能低估患冠心病的風(fēng)險。Patricia等[34]指出個性特征、對疾病的態(tài)度和方式等有利于提高冠心病患者風(fēng)險感知的準(zhǔn)確性,進(jìn)而改變其臨床決策行為。吳小欽等[35]進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究,發(fā)現(xiàn)性別、有無子女、心功能分級等對患者的風(fēng)險感知具有顯著影響?？陀^因素包括風(fēng)險持續(xù)的時間、風(fēng)險的等級、疾病特征、治療方式等,因此不同的患者受風(fēng)險感知的影響會表現(xiàn)出明顯差異。Lima等[36]對巴西男性患CVD疾病的終生風(fēng)險進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)收入水平較低、患病時間長、疾病易感性較高及發(fā)生過醫(yī)療糾紛的患者風(fēng)險感知水平普遍較高。方蕾等[37]對30例慢性病患者進(jìn)行質(zhì)性訪談,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程、醫(yī)療水平、醫(yī)療費(fèi)用等會顯著影響冠心病患者的風(fēng)險感知水平。

4 風(fēng)險感知在心血管疾病患者中的研究進(jìn)展

4.1風(fēng)險感知在冠心病患者中的研究進(jìn)展 Jennie等[38]調(diào)查了174例冠心病高危人群,發(fā)現(xiàn)患者對疾病相關(guān)知識的了解程度會嚴(yán)重影響風(fēng)險感知水平,同時也會增強(qiáng)其行為改變動機(jī)。Cainzos等[39]評估女性對CVD風(fēng)險認(rèn)知的準(zhǔn)確性,指出年齡較大、教育程度低的女性對患CVD的風(fēng)險感知較低。Diaz等[40]調(diào)查西班牙成年人對患10年冠心病風(fēng)險的看法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性、超重及有家族史的患者更可能低估被診斷為CVD疾病的風(fēng)險。Kuchi等[41]研究賦權(quán)計(jì)劃對冠心病患者感知風(fēng)險和身體健康的影響,結(jié)果表明賦權(quán)計(jì)劃可顯著改善患者的風(fēng)險激勵行為和對身體健康的態(tài)度。Boo等[42]研究了208例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的10年風(fēng)險感知狀況,并評估CVD風(fēng)險因素對其患CVD疾病風(fēng)險的影響,發(fā)現(xiàn)使用降壓藥/降脂藥及有CVD家族史的患者明顯低估了其患有CVD高風(fēng)險的可能性。吳小欽等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者風(fēng)險感知水平總體較高,不同年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況的患者風(fēng)險感知差異顯著,其中醫(yī)療費(fèi)用支付方式、戶口所在地等是風(fēng)險感知的獨(dú)立預(yù)測因素。

4.2風(fēng)險感知在高血壓患者中的研究進(jìn)展 Traylor等[44]評估146例妊娠期高血壓孕婦未來被診斷為CVD的風(fēng)險,發(fā)現(xiàn)與足月分娩孕婦相比,早產(chǎn)婦更能準(zhǔn)確感知到心機(jī)梗死和中風(fēng)的風(fēng)險。Naza等[45]表明未使用藥物治療、不了解自身高血壓狀況以及未對高血壓癥狀進(jìn)行控制的患者往往低估他們患CVD疾病的風(fēng)險。Boulware等[46]對美國195例高血壓患者的血壓管理情況進(jìn)行干預(yù),評估伴有高血壓疾病的患者對未來可能并發(fā)慢性腎病的風(fēng)險,指出種族、性別、健康素養(yǎng)、合并癥等會影響患者的風(fēng)險感知,同時得出較高的風(fēng)險感知與較差的高血壓管理有關(guān)。項(xiàng)高悅[30]采用混合研究法探討388例原發(fā)性高血壓患者的風(fēng)險感知水平,發(fā)現(xiàn)高血壓患者風(fēng)險認(rèn)知水平較低,不同年齡、收入和教育程度的患者風(fēng)險感知存在顯著差異。

5 風(fēng)險感知的應(yīng)對策略

5.1積極完善醫(yī)療制度，提高醫(yī)療技術(shù)水平 研究[21]表明,大部分患者擔(dān)心花費(fèi)大量時間和金錢在疾病上卻達(dá)不到預(yù)期的治療效果,甚至某些藥物還會對身體產(chǎn)成不利影響。為此政府應(yīng)積極改革、完善醫(yī)保報銷制度,加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德管理,倡導(dǎo)不亂收費(fèi)、合理開藥、不浪費(fèi)醫(yī)療資源,降低患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險[47];醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療制度管理、優(yōu)化分級診療模式、提高醫(yī)生技術(shù)水平,為患者供最佳治療方案,促進(jìn)醫(yī)患信任,護(hù)理人員夯實(shí)基礎(chǔ)知識,熟悉護(hù)理操作,降低患者的身體診療風(fēng)險。

5.2加強(qiáng)心理干預(yù)與指導(dǎo) CVD反復(fù)發(fā)作使患者易出現(xiàn)敏感、悲觀、自怨自艾等負(fù)性情緒，對患者進(jìn)行心理干預(yù)刻不容緩。研究[48]表明,被給予較多社會支持及心理彈性較好的患者風(fēng)險感知水平較低,有利于疾病恢復(fù)。正念減壓療法作為一種心理干預(yù)方法已在緩解個體負(fù)性情緒、疾病壓力管理等方面取得良好效果,對患者實(shí)施正念干預(yù)減緩疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)值得提倡[49]。家屬及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心、關(guān)注和引導(dǎo)患者,鼓勵其積極參加社交活動,以此降低患者的心理社會風(fēng)險。

5.3大力普及疾病知識，加強(qiáng)患者的健康教育 全球大多數(shù)CVD患者都會低估疾病風(fēng)險對身體健康造成的威脅,造成不可挽回的后果[50]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極做好健康宣教工作,通過播放視頻、發(fā)放健康教育手冊等形式向患者講解疾病相關(guān)知識，如自我急救措施、病情監(jiān)測、日常自我護(hù)理等,使其認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性和危害性[48]；同時，多講述疾病救治成功的案例,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;出院后及時、多次電話隨訪,了解患者的康復(fù)情況并針對不足給予正確的指導(dǎo)措施,發(fā)現(xiàn)不適及時督促其就醫(yī)從而減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

6 不足與展望

6.1研究內(nèi)容 國內(nèi)外風(fēng)險感知的研究雖然較廣泛，但主要以心理學(xué)、消費(fèi)學(xué)等領(lǐng)域?yàn)橹鳎珻VD領(lǐng)域的研究較少且大部分僅停留在分析影響因素層面,相關(guān)理論和文獻(xiàn)也不完善，因此應(yīng)擴(kuò)大CVD這類慢性病的研究范圍以提高患者對風(fēng)險感知的重視,進(jìn)而了解其面臨風(fēng)險時的應(yīng)對策略。

6.2研究領(lǐng)域 風(fēng)險感知的研究主要集中于北美洲和歐洲，我國的研究尚且不足,因不同國家社會文化和風(fēng)俗習(xí)慣等存在差異,不能完全照搬國外關(guān)于風(fēng)險感知的研究結(jié)果。其次,由于風(fēng)險感知影響因素復(fù)雜,需要國內(nèi)外不同學(xué)者共同研究發(fā)現(xiàn)CVD患者風(fēng)險感知的特點(diǎn)和差異,進(jìn)而為其他領(lǐng)域風(fēng)險感知的研究奠定理論基礎(chǔ)。

6.3研究方法 國內(nèi)較多運(yùn)用質(zhì)性研究和橫斷面研究，實(shí)驗(yàn)性研究較少。由于訪談法和問卷調(diào)查法分析患者的風(fēng)險感知水平主觀性太強(qiáng)、研究結(jié)果可能存在偏差,因此,今后應(yīng)多采用實(shí)驗(yàn)性研究對CVD患者的風(fēng)險感知進(jìn)行干預(yù),以期提高研究的科學(xué)性。

6.4研究工具 針對調(diào)查醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險感知的量表較多,CVD患者風(fēng)險感知的研究較多采用慢性病風(fēng)險感知問卷,缺乏具有特殊性、有效性及客觀性的CVD患者的測量工具,往后的研究應(yīng)趨向于漢化、研發(fā)適用于CVD種類的風(fēng)險感知問卷或量表,以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述,以CVD患者為切入點(diǎn)風(fēng)險感知的研究較少,本文通過對CVD患者風(fēng)險感知的研究進(jìn)展進(jìn)行深入總結(jié),為今后拓展CVD患者風(fēng)險感知理論提供參考,同時也為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床干預(yù)措施提供方向指引。