功能性肛門(mén)直腸痛中西醫(yī)治療概況

★ 吳阿芬 李明 王建民（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 3003）

功能性肛門(mén)直腸痛（functional anorectal pain，F(xiàn)ARP）屬于功能性胃腸疾病的一種，以肛門(mén)直腸部間歇性反復(fù)發(fā)作的非器質(zhì)性疼痛為主要臨床表現(xiàn)［1］。病情因疼痛特點(diǎn)的多樣性及個(gè)體耐受差異而不盡相同，病程較為纏綿，給患者精神及生活帶來(lái)了極大困擾，且隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，此病的發(fā)病率逐年增加［2］。目前，F(xiàn)ARP的發(fā)病機(jī)理尚不明確，故暫無(wú)統(tǒng)一的特效療法［3］。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，注重改善癥狀，降低發(fā)作時(shí)間及頻率，主要以生物反饋、藥物治療、心理干預(yù)等療法為主；中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以辨證論治為原則，注重病證結(jié)合，審因論治，確立了以中藥湯劑口服為主的內(nèi)治法及以中藥灌腸、中藥坐浴、針灸治療、穴位注射為主的外治法。近年來(lái)，中西醫(yī)對(duì)FARP的臨床研究愈來(lái)愈多，并取得一定進(jìn)展。現(xiàn)對(duì)中西醫(yī)治療FARP的研究概況綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 生物反饋 生物反饋療法通過(guò)生物反饋治療儀把人體內(nèi)不易察覺(jué)捕捉的生理病理活動(dòng)與視聽(tīng)覺(jué)結(jié)合的方法加以轉(zhuǎn)換并顯示在電腦顯示屏上，以更加直觀的方法使患者對(duì)自我病情有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上醫(yī)生加以指導(dǎo)從而進(jìn)行有目的的反復(fù)功能訓(xùn)練，逐步建立一個(gè)“反饋-調(diào)節(jié)”的反射過(guò)程，變被動(dòng)為主動(dòng)，糾正局部異常生理活動(dòng)，協(xié)調(diào)盆底肌并提高其舒張感知能力，最終達(dá)到緩解疼痛的目的。目前，生物反饋療法有效率為35 %～87.5 %，為臨床上較多應(yīng)用的一種行為療法［4］。溫世華［5］認(rèn)為FARP是由于各種致病因素致使脾胃虛弱、氣機(jī)失調(diào)，阻滯不通，不通則痛，并且生物反饋療法為西醫(yī)治療FARP的常用輔助療法，故采用補(bǔ)氣止痛湯口服結(jié)合生物反饋治療FARP，在臨床癥狀改善方面明顯優(yōu)于單純使用生物反饋療法。李純良［6］通過(guò)回顧性分析以生物反饋療法治療FARP患者60例，認(rèn)為此療法可以調(diào)節(jié)盆底肌的張力與協(xié)調(diào)性，療效顯著，具有可重復(fù)操作性。

1.2 藥物治療 近年來(lái)FARP的臨床藥物治療主要包括以鈣離子拮抗劑、抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥為主的口服藥物及以藥物封閉為主的局部用藥。

1.2.1 口服藥物 鈣離子拮抗劑通過(guò)阻滯鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而緩解括約肌痙攣使括約肌舒張，緩解疼痛［7］。費(fèi)溢等［8］利用溫水坐浴的溫?zé)嶙饔寐?lián)合硝苯地平來(lái)緩解痙攣的平滑肌從而達(dá)到緩解疼痛發(fā)作的頻次及時(shí)間。王亞波等［9］采用地爾硫卓聯(lián)合溫水坐浴可使內(nèi)括約肌舒張，減少FARP發(fā)病的密度和強(qiáng)度。非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX），干擾花生四烯酸代謝，從而阻斷前列腺素（PGs）的合成，降低局部組織對(duì)疼痛的敏感性，具有很好的鎮(zhèn)痛活性，且長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性［10］。韋勇占［11］以雙氯芬酸鈉栓肛門(mén)塞藥治療FARP，取其良好的止痛效果及經(jīng)肛門(mén)直腸給藥的高利用率、起效快、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。抗抑郁藥物適用于一些伴有不同程度心理問(wèn)題的FARP患者，嚴(yán)重者可見(jiàn)抑郁、狂躁等癥狀。研究表明FARP與精神緊張、情緒焦慮有密切關(guān)系，故合理使用抗抑郁、抗焦慮藥物是很有必要的，但劑量和療程要因人而異。魏志軍等［12］認(rèn)為FARP易使患者罹受焦躁、抑郁等心理疾患，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，故治療組及對(duì)照組均予以黛力新口服，有助于緩解患者情緒及心理問(wèn)題，臨床療效肯定。

1.2.2 局部用藥 藥物封閉通過(guò)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物、激素類藥物及局麻藥物，起到阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減少神經(jīng)異常放電，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)，松解痙攣的局部肌肉，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。吳喜華等［13］采用維生素B12+醋酸曲安奈德+鹽酸利多卡因進(jìn)行硬膜外封閉，直接作用于病變部位，有效緩解疼痛提高患者生活質(zhì)量。王云等［14］認(rèn)為腰骶神經(jīng)硬膜外封閉療法優(yōu)于單純使用藥物（黛力新）療法，能有效阻斷疼痛傳導(dǎo)，終止惡性循環(huán)，具有安全性高、起效快等優(yōu)點(diǎn)。

1.3 心理干預(yù) 現(xiàn)代研究表明，社會(huì)心理因素是FARP發(fā)生與發(fā)展不可忽視的病因之一［15］。FARP發(fā)病以女性為多見(jiàn)，可能與女性的生理、心理、性格等易受客觀因素影響有關(guān)［16］。FARP患者患病初期因未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變及無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為參考，僅以患者個(gè)人主觀感受來(lái)就診，給其診斷帶來(lái)了一定困擾，甚至延誤病情?；颊叻磸?fù)就診，不僅罹遭疾病之苦，時(shí)間久之，漸不被親人理解，加上隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，患者身心俱疲，極易出現(xiàn)焦慮不安、情緒抑郁等不同程度的心理問(wèn)題，而這些心理負(fù)擔(dān)又反作用于疾病本身，由此形成惡性循環(huán)［17］。此時(shí)，合理的心理疏導(dǎo)就顯得尤為必要，旨在為患者正確認(rèn)識(shí)疾病并由此樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。劉暢等［18］根據(jù)FARP患者伴有的不同心理問(wèn)題而制定個(gè)體化心理疏導(dǎo)方案，通過(guò)多種形式與患者加強(qiáng)溝通，目的在于增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)移注意力，減輕對(duì)疼痛的敏感性。張大景等［19］認(rèn)為FARP女性多見(jiàn)，并或多或少的伴有一定心理障礙，故以個(gè)體化為原則，在生物反饋的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理療法，取得一定效果。

1.4 其他療法 饒智穎等［20］認(rèn)為NANOMAY磁療棒作用于人體在磁場(chǎng)中產(chǎn)生洛倫茲力可改善局部及人體深部的血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，從而緩解FARP，提高患者生活質(zhì)量。于秀芝等［21］認(rèn)為FARP患者感覺(jué)異常是由于神經(jīng)元和神經(jīng)通路的電生理活動(dòng)異常所致，采用骶神經(jīng)電刺激來(lái)對(duì)上述異常神經(jīng)活動(dòng)加以人為的抑制與干擾，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，在改善患者直腸感覺(jué)及生活質(zhì)量方面效果顯著。譚茂華等［22］從局部解剖、麻醉學(xué)及臨床實(shí)踐出發(fā)，采用羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯并配合心理疏導(dǎo)通過(guò)修復(fù)改變的神經(jīng)通路結(jié)構(gòu)治療FARP，療效確切。趙雄碧等［23］認(rèn)為陰部神經(jīng)及盆底肌群功能異常是引起FARP的主要原因。孔垂霖等［24］認(rèn)為通過(guò)阻斷陰部神經(jīng)可以調(diào)節(jié)肛周局部感覺(jué)的異常及盆底肌的張力，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕疼痛，具有起效快、療效佳，定期的人為干預(yù)，有助于達(dá)到脫敏化。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服法 “魄門(mén)亦為五臟使”說(shuō)明肛門(mén)和五臟密切聯(lián)系，肛門(mén)功能的正常與否受到五臟的調(diào)節(jié)并能以此反射出五臟的病變影響五臟的功能。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以辨證論治為原則，因此，肛門(mén)部的病變不應(yīng)僅局限于肛門(mén)周圍，而應(yīng)局部與全身辨證相結(jié)合，注重辨別與五臟六腑、氣血陰陽(yáng)失調(diào)之間的關(guān)系，并注重預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展。中醫(yī)藥在治療功能性疾病方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，注重病證結(jié)合，審因論治，因此，對(duì)于此類患者的治療應(yīng)從多方面綜合考慮、制定個(gè)體化治療方案。吳科峰［25］以辨證論治為原則，將FARP分為陰虛火旺型、中氣下陷型、濕熱下注型、肝脾不調(diào)型、氣滯血瘀型，并根據(jù)不同證型確定相應(yīng)治法和方劑，經(jīng)整體辨證治療后，患者臨床癥狀較前改善，效果優(yōu)于單純使用藥物（黛力新）治療。周治明等［26］在中藥內(nèi)服辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸療法及外用熏洗療法，并在治療過(guò)程中予以適當(dāng)情志疏導(dǎo)，總有效率高，中醫(yī)證候積分較對(duì)照組改善明顯。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 中藥灌腸 中藥灌腸將38～42℃的中藥藥液經(jīng)肛管直接灌入，適當(dāng)?shù)臏責(zé)嵝?yīng)使腸黏膜血管舒張，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，從而加快藥物的吸收，提高病變局部的血藥濃度，緩解疼痛。此外，中藥灌腸因其可以避免首過(guò)效應(yīng)及消化酶對(duì)藥物的破壞，充分提高了藥物的生物利用度同時(shí)降低了藥物的不良反應(yīng)。李建平［27］以FARP中醫(yī)證候特點(diǎn)結(jié)合病位，確立相應(yīng)中醫(yī)治法，自擬升陽(yáng)止痛湯保留灌腸，較對(duì)照組（康復(fù)新液保留灌腸）療效明確。王洪超［28］應(yīng)用四黃祛毒湯保留灌腸聯(lián)合熏洗治療FARP，較單純使用四黃祛毒湯熏洗治療有效率高。葉宇飛等［29］認(rèn)為口服中藥湯劑治療FARP療效欠佳，是由于藥力不夠且難以直達(dá)病所，故內(nèi)外并用以四黃祛毒湯保留灌腸聯(lián)合熏洗療法治療FARP，療效佳，操作簡(jiǎn)單，患者易于接受。

2.2.2 中藥熏洗 中藥熏洗療法是中醫(yī)外治法中治療疼痛的獨(dú)特方法，取其通過(guò)熱力和藥力的雙重作用，使藥物憑借開(kāi)通的腠理直接作用于病所，起到促進(jìn)局部的血液循環(huán)、提高組織代謝能力、加快致痛物質(zhì)排出的作用。此外，中藥熏洗具有輕清氤氳之性，可以舒緩患者緊張焦慮的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，實(shí)現(xiàn)止痛的目的。王茜等［30］從瘀論治，將整體與局部相結(jié)合，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方加減聯(lián)合外用中藥洗劑熏洗、肛泰栓納肛綜合治療FARP，有效率高，有助于緩解墜脹、疼痛。徐勝艷［31］通過(guò)生物反饋聯(lián)合中藥熏洗，一方面促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，緩解盆底肌肉痙攣；另一方面在治療過(guò)程中患者主動(dòng)參與不斷通過(guò)反饋來(lái)自我調(diào)節(jié)、鍛煉，且熏洗具有輕清之性，有助于緩解患者過(guò)度緊張的情緒及心理，安全性高，療效佳。

2.2.3 針灸治療 人體是一個(gè)有機(jī)的整體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將五臟六腑、四肢百骸、形體官竅加以聯(lián)絡(luò)。肛門(mén)部的病變通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)系與五臟六腑、氣血陰陽(yáng)之間有著密切的關(guān)系。針灸療法取其調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、移神凝心而發(fā)揮止痛作用，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法。針灸治療FARP主要通過(guò)阻斷疼痛傳導(dǎo)及局限疼痛而提高痛閾，促進(jìn)局部組織微循環(huán)及體液代謝而消除致痛物質(zhì)，共同實(shí)現(xiàn)止痛的目的。袁周萍等［32］認(rèn)為FARP患者日久多正氣虧虛，氣血受阻，溫針灸取溫?zé)峒八幬锏碾p重作用，溫經(jīng)活絡(luò)、益氣活血，療效顯著。蔡麗群等［16］通過(guò)電針長(zhǎng)強(qiáng)、上巨虛、太沖等穴位以舒經(jīng)活絡(luò)，行氣和血，可以顯著降低肛管直腸壓緩解疼痛。

2.2.4 穴位注射 穴位注射取其針刺和藥物的協(xié)同作用，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，利用藥物本身的藥理作用及其對(duì)疾病所屬經(jīng)絡(luò)和所取特定穴位的敏感性達(dá)到綜合治療作用［33］，常通過(guò)三重效應(yīng)治療一系列慢性疼痛［34］。閔麗等［35］采用自擬方肛腸Ⅲ號(hào)注射液進(jìn)行下髎穴注射治療FARP，療效肯定，認(rèn)為其主要通過(guò)降低肛門(mén)外括約肌壓力，緩解盆底肌痙攣，從而緩解疼痛。劉國(guó)平等［36］通過(guò)長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉療法刺激并興奮大腦皮質(zhì)，降低疼痛以治其標(biāo)；止痛如神湯灌腸療法促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，緩解血管及肌肉痙攣以治其本；二者標(biāo)本兼治，優(yōu)于單純使用雙氯芬酸鈉栓納肛。

3 綜合療法

FARP發(fā)病機(jī)制尚不明確，其病因錯(cuò)綜復(fù)雜涉及多學(xué)科領(lǐng)域，故單一療法無(wú)論是單純的西醫(yī)療法還是中醫(yī)療法較聯(lián)合療法均顯得較為單薄并且有一定的局限性，更無(wú)法滿足患者治療的殷切期望［37］。大量臨床研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合療法治療FARP已取得一定的療效，值得臨床進(jìn)一步推廣借鑒。魏志軍等［12］從督脈論治，自擬升督平木湯聯(lián)合生物反饋及黛力新治療FARP，療效顯著，促進(jìn)預(yù)后。吳阿芬等［38］采用逍遙散聯(lián)合生物反饋治療FARP，將中西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，以彌補(bǔ)各自治療的狹隘性，并在此基礎(chǔ)上將中藥湯劑口服與灌腸相結(jié)合，內(nèi)外兼治，臨床療效顯著。陳韻宜［39］取針刺八髎穴的近治及協(xié)同作用同時(shí)聯(lián)合生物反饋治療FARP，二者綜合運(yùn)用，相互彌補(bǔ)，增加了彼此治療作用的靶點(diǎn)及途徑，療效佳，值得進(jìn)一步推廣。

4 小結(jié)與展望

FARP患者僅表現(xiàn)為主觀感受的異常，以肛門(mén)或直腸部位形色各異的疼痛為主，因其未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變及無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為參考，常會(huì)造成誤診、漏診，因此而耽誤病情，給患者帶來(lái)多重痛苦［40］。隨著醫(yī)學(xué)對(duì)盆底整體理論的不斷認(rèn)識(shí)，F(xiàn)ARP屬于盆底痛的一種涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，但對(duì)于其的治療仍無(wú)統(tǒng)一特效療法，無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)、還是中西醫(yī)結(jié)合療法或多或少都具有一種實(shí)驗(yàn)性、探索性。但中西醫(yī)綜合療法充分發(fā)揮各自的優(yōu)越性注重將宏觀與微觀相結(jié)合的模式，從最大程度上滿足患者的期望，將是未來(lái)研究的方向和熱點(diǎn)。最后，進(jìn)一步探索其發(fā)病原因及機(jī)理，尋求最佳治療方法及提出更加完善與科學(xué)的指南仍是我們所需要繼續(xù)努力的。