極早發(fā)型炎癥性腸病伴白細(xì)胞介素-10受體基因缺陷患兒行臍血干細(xì)胞移植的護(hù)理

袁 莉，陳曉飛，李 美，范美花，戴凱麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)、克羅恩病(CD)和未定型IBD(IBDU)[1]。IBD病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為是由環(huán)境、遺傳、感染以及免疫等多個(gè)因素相互作用所致[2]。近年來(lái),兒童IBD發(fā)病率逐漸上升,嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。發(fā)病年齡越小,癥狀越嚴(yán)重，年齡<6歲的IBD為極早發(fā)型 IBD(very early onset IBD,VEO-IBD)[4]。VEO-IBD的主要發(fā)病原因之一為白細(xì)胞介素-10受體基因缺陷，常規(guī)免疫抑制劑、美沙拉嗪等藥物對(duì)基因突變VEO-IBD的療效甚微，并不能從根本上緩解病情，干細(xì)胞移植是唯一可修復(fù)基因缺陷的治療途徑[5-6]。2019年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治1例VEO-IBD伴白細(xì)胞介素-10受體基因缺陷嬰兒，行臍血干細(xì)胞移植治療及相應(yīng)護(hù)理后安全度過(guò)急性排斥期，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，2018年12月13日剖宮產(chǎn)出生，母親孕3產(chǎn)3，前兩胎為女性，均體健，否認(rèn)有家族類似疾病史，患兒出生體質(zhì)量3 kg，出生后母乳喂養(yǎng)，出生后15 d開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)腹瀉伴發(fā)熱，熱峰39℃，經(jīng)枯草桿菌二聯(lián)活菌、鹽酸萬(wàn)古霉素等藥物治療后癥狀無(wú)明顯改善。2019年6月26日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就診，經(jīng)電子結(jié)腸鏡、組織病理學(xué)檢查及基因檢測(cè)后確診為“VEO-IBD，白細(xì)胞介素-10受體基因缺陷”，應(yīng)用英夫利昔單抗、美沙拉嗪等藥物治療后，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，擬行臍血干細(xì)胞移植治療。9月7日啟動(dòng)移植方案，應(yīng)用氟達(dá)拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺預(yù)處理、更昔洛韋預(yù)防病毒感染、前列地爾及低分子肝素鈉預(yù)防微血栓、苯巴比妥鈉預(yù)防抽搐、伏立康唑預(yù)防真菌感染、他克莫司預(yù)防移植物抗宿主病、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸護(hù)肝利膽處理。9月16日輸注臍帶血41 ml，人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型為8/10,女供男,血型為O型RhD(+)供A型RhD(+),有核細(xì)胞數(shù)為24×107/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為7.2×105/kg。移植后患兒仍有腹瀉伴發(fā)熱，先后應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、利奈唑胺、亞胺培南西司他丁鈉、復(fù)方磺胺甲惡唑、替加環(huán)素抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應(yīng)，10月2日患兒體溫恢復(fù)正常，腹瀉緩解。之后偶有腹脹、便血，經(jīng)禁食、胃腸減壓后能緩解。至2020年1月30日患兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹脹、腹瀉、便血，皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)等情況。之后患兒轉(zhuǎn)科治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

移植后100 d內(nèi)為移植后并發(fā)癥發(fā)生的高發(fā)期，肝靜脈阻塞綜合征、感染、急性移植物抗宿主病、間質(zhì)性肺炎為異體臍血干細(xì)胞移植后的主要致死原因。患兒在移植前使用了氟達(dá)拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺清髓性預(yù)處理，雖然提高了移植完全嵌合的可能，但也增加了并發(fā)癥的發(fā)病概率。密切觀察病情，監(jiān)測(cè)患兒生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理移植后并發(fā)癥是患兒治療及護(hù)理的關(guān)鍵?；純涸谀殠а斪⒔Y(jié)束后因水鈉潴留及激素應(yīng)用出現(xiàn)血壓升高，血壓波動(dòng)在112/59～123/86 mmHg，每2 h監(jiān)測(cè)患兒血壓，配備專用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀及嬰兒型袖帶，測(cè)量時(shí)保證患兒無(wú)哭鬧并避開(kāi)有靜脈通路的肢體。準(zhǔn)確使用硝普鈉、卡托普利、呋塞米等藥物降血壓?？ㄍ衅绽斑蝗讘?yīng)用后觀察有無(wú)干咳及血鉀升高等不良反應(yīng)，硝普鈉持續(xù)微量泵注射時(shí)使用避光輸注器，速度1 μg/(kg·min)，每半小時(shí)巡視輸注速度及液體剩余量并記錄，降壓藥物使用前后均測(cè)量血壓，觀察藥物療效并防止低血壓的發(fā)生。由于患兒移植后骨髓抑制及免疫重建遲緩，雖多方面預(yù)防，患兒仍有發(fā)熱，給予溫水擦浴、退熱貼貼前額部及頸部?jī)蓚?cè)大動(dòng)脈搏動(dòng)處，每小時(shí)測(cè)量體溫，高熱時(shí)頭枕冰袋并補(bǔ)充電解質(zhì)液體，因移植常累及的靶器官包括肝臟，為避免增加肝功能損害，減少患兒退熱藥物的使用。本例患兒在應(yīng)用硝普鈉微量泵注射1 d后使用卡托普利口服、呋塞米靜脈推注后血壓控制在正常范圍，無(wú)嚴(yán)重液體潴留的發(fā)生。

2.2 皮膚護(hù)理

移植后第9天患兒皮膚及口腔黏膜出現(xiàn)針尖樣出血點(diǎn)，第10天皮膚出現(xiàn)斑丘疹逐漸融合成片，面積>50%，且肛周有皮膚破損。觀察皮膚、黏膜皮疹及出血狀況并每班詳細(xì)記錄顏色、分布、有無(wú)消退、有無(wú)破損及破損面積、是否反復(fù)出現(xiàn)等，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血譜檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物、激素及血制品治療。保持患兒皮膚清潔，衣著寬松柔軟，每日用軟毛巾溫水擦浴并更換衣物，避免皮膚受壓、摩擦。為患兒剪指甲，并磨除銳角邊緣，避免抓撓后加重皮膚受損。侵入性操作集中進(jìn)行，減少患兒刺激哭吵頻率，防止加重皮膚及黏膜出血。肛周破潰皮膚采用暴露法，排便后溫水清潔、晾干，避免擦拭，每日兩次紅外線照臀，肛周及其他破損皮膚使用等滲鹽水清洗，聚維酮碘消毒及重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠局部涂抹促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。另外，導(dǎo)管固定黏膠部位及心電監(jiān)護(hù)粘貼電極片部位粘貼前涂抹3M液體敷料保護(hù)皮膚，預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷。至2020年1月30日患兒皮膚皮疹、出血點(diǎn)、破損均恢復(fù)正常，無(wú)醫(yī)源性皮膚損傷及瘢痕產(chǎn)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

患兒移植后仍有腹瀉、腹脹、便血情況，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患兒極為重要，患兒營(yíng)養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有價(jià)格相對(duì)低廉，且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)患兒無(wú)腸道不適癥狀時(shí)使用乳蛋白深度水解配方奶持續(xù)鼻飼。鼻飼操作前做好手衛(wèi)生，奶液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的奶液在常溫下放置不超過(guò)4 h，鼻胃管使用3M彈性柔棉膠帶工字型膠布固定法固定于鼻翼部位，面頰部?jī)蓷l膠帶高舉平臺(tái)法固定，避免牽拉，每4 h評(píng)估胃內(nèi)是否有潴留并使用溫?zé)岬葷B鹽水脈沖式?jīng)_管預(yù)防堵管。藥物鼻飼時(shí)不同藥物避免同時(shí)注入，奧美拉唑等不能完全溶于水的藥物鼻飼前先溶解，然后使用雙層紗布過(guò)濾后取上層澄清液鼻飼。鼻飼時(shí)預(yù)防患兒奶液反流，臥床時(shí)保持抬高床頭30°，懷抱時(shí)保持頭高足低，并注意患兒有無(wú)惡心嘔吐、嗆咳、紫紺或呼吸急促及有無(wú)腹脹?；純阂浦埠竽c道耐受性差，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患兒的營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴性較高。腸外營(yíng)養(yǎng)液準(zhǔn)確配制并保證營(yíng)養(yǎng)液的安全性，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)不添加其他藥物，鈣劑與鎂劑隔天輸注，避免電解質(zhì)中陽(yáng)離子濃度過(guò)高中和脂粒表面負(fù)電荷，致使脂粒凝聚。每日監(jiān)測(cè)患兒體質(zhì)量，每周監(jiān)測(cè)患兒微量元素、生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量及成分。營(yíng)養(yǎng)液輸注結(jié)束4 h后抽取生化血標(biāo)本，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。臍帶血輸注后第39天患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶180 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶841 U/L，應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸護(hù)肝治療。藥液輸注后第50天患兒甘油三酯3.04 mmol/L,膽固醇6.47 mmol/L，將營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)中長(zhǎng)鏈脂肪乳成分改為ω-3魚油脂肪乳，分別于1周后復(fù)查結(jié)果恢復(fù)正常?；純阂浦睬绑w質(zhì)量4.6 kg,移植后由于腹瀉、便血、發(fā)熱等原因第46天體質(zhì)量降至4.2 kg，后呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，至2020年1月30日患兒體質(zhì)量為4.9 kg。

2.4 血制品輸注護(hù)理

先天性免疫缺陷、氟達(dá)拉濱等藥物化療、干細(xì)胞移植治療使患兒成為輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的高危人群，該病的治療效果極差,病死率極高[7]?；純阂浦埠笱Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)示反復(fù)白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原降低，D-二聚體增加，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間較正常延長(zhǎng)，分別予輻照血小板、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、血漿及其他血制品。為預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生，患兒輸注的懸浮紅細(xì)胞采用洗滌、沉淀及使用白細(xì)胞過(guò)濾器的方法去除白細(xì)胞，血小板經(jīng)伽馬血液輻照儀輻照處理。輸血前雙人檢查血液質(zhì)量，輸血選用3.0 Fr中心靜脈導(dǎo)管及新置入的外周靜脈導(dǎo)管，輸血前半小時(shí)口服異丙嗪，輸血時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)?；純后w溫超過(guò)38.5℃時(shí)，降溫后再予輸血，有出血時(shí)加快輸血速度。間充質(zhì)干細(xì)胞具有自我更新、組織遷移和多能性及強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)作用[8]。患兒在移植后第38天、第44天輸注間充質(zhì)干細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。間充質(zhì)干細(xì)胞輸注前10 min使用地塞米松泵注預(yù)防變態(tài)反應(yīng)，由于間充質(zhì)干細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)，輸注時(shí)每隔5 min輕輕搖晃血袋，輕彈輸液器，為防止細(xì)胞聚集堵塞微血管，輸注速度由慢至快，20 min輸注結(jié)束。第96天及第103天嵌合狀態(tài)分析結(jié)果為受者移植后外周血供者T、B、NK細(xì)胞表現(xiàn)為混合嵌合狀態(tài)，呈逐漸下降趨勢(shì)，分別再次予輸注間充質(zhì)干細(xì)胞重建骨髓造血。本例患兒血制品輸注均順利進(jìn)行，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.5 移植后感染預(yù)防

粒細(xì)胞為免疫應(yīng)答的效應(yīng)細(xì)胞，具有吞噬、殺滅化膿性致病菌的功能。患兒在移植后粒細(xì)胞缺乏期因免疫應(yīng)答低下容易發(fā)生感染，升高粒細(xì)胞為感染預(yù)防的重要措施，移植后第6天患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈最低值，為0.05×109/L，每日注射重組人粒細(xì)胞刺激因子后白細(xì)胞呈逐漸上升趨勢(shì)，移植后第16天白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到1.74×109/L，后逐漸減少重組人粒細(xì)胞刺激因子注射次數(shù)。除此藥物治療外，醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及進(jìn)行保護(hù)性隔離也為感染預(yù)防的重要手段?；純阂浦矔r(shí)及移植后早期入住無(wú)菌層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)穿隔離衣，戴無(wú)菌手套。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房層流床，除陪護(hù)家長(zhǎng)外禁止他人探視，每日使用一次性表面消毒濕巾擦拭床單位，病床上避免放置除被服外其他物品。接觸患兒前洗手并消毒，患兒床頭配備專用聽(tīng)診器、皮尺、免洗手消毒劑等，接觸患兒的儀器使用前用消毒液擦拭。

2.6 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理

為滿足藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持的需要，在患兒右頸內(nèi)靜脈及左股靜脈分別置入1.9 Fr、3.0 Fr中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管穿刺處采用無(wú)菌透明半通透性敷料覆蓋，每7 d更換敷料，污染、松動(dòng)、滲血時(shí)及時(shí)更換。更換無(wú)菌敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，撕除貼膜由遠(yuǎn)心端向近心端撕取，防止導(dǎo)管移位，消毒時(shí)使用聚維酮碘以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外消毒并重復(fù)兩次以上，消毒范圍大于敷貼面積?；純悍罅细采w處皮膚發(fā)紅或有皮疹時(shí)，使用3M液體敷料棒涂抹保護(hù)皮膚后覆蓋敷料?；純河翌i內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管由于離心臟較近，在更換體位及患兒哭吵時(shí)保持頭高足低避免回血。靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸注期間每4 h等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，導(dǎo)管沖洗時(shí)戴無(wú)菌手套，分別使用獨(dú)立包裝的酒精棉片兩次摩擦消毒正壓接頭的橫切面及螺口15 s?；純褐行撵o脈導(dǎo)管經(jīng)上述護(hù)理后未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3 小結(jié)

VEO-IBD患兒行造血干細(xì)胞移植治療效果較好。造血干細(xì)胞移植后做好生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)輸注血制品并做好血制品輸注的護(hù)理，同時(shí)做好保護(hù)性隔離、中心靜脈導(dǎo)管等護(hù)理積極預(yù)防感染，能促進(jìn)患兒安全度過(guò)急性排斥期。