基于快速康復外科理念的中醫(yī)適宜技術在痔患者圍手術期管理中的應用現(xiàn)狀*

蔣嘉奇，崔燦，干丹，楊豪杰，王振宜，李盈

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

痔臨床發(fā)病率高[1]，術后疼痛、水腫等并發(fā)癥多[2]，創(chuàng)面愈合慢，如何減輕痔患者圍手術期應激反應、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間是困擾肛腸科醫(yī)師的難題。近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS） 理 念 興起，它是基于一系列有效干預或治療措施而產(chǎn)生的協(xié)同作用[3]。目前ERAS理念已在多個外科中推廣應用，均可取得滿意的臨床效果[4-5]。

ERAS理念指導下的中醫(yī)適宜技術將中藥治療、針灸、功法等中醫(yī)技術貫穿于圍手術期的管理，對患者實施中西醫(yī)結合康復治療，達到緩解不良情緒、減輕術后并發(fā)癥癥狀、促進創(chuàng)面愈合等目的?，F(xiàn)就相關技術在痔患者圍手術期管理中的臨床應用現(xiàn)狀作一綜述。

1 情緒管理

肛門解剖結構特殊，對疼痛異常敏感，痔患者易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，甚者影響麻醉與手術的順利實施，若處理不當還可能影響療效[6]。情緒管理是圍手術期管理中不可忽視的重要組成部分。ERAS理念推薦術前就圍手術期醫(yī)療干預的相關知識進行宣教及提出促進術后康復的多種建議，以緩解患者焦慮、緊張情緒，使患者理解與配合治療干預，最終達到術后快速康復的目的[7]。

情緒管理屬“情志調(diào)治”范疇，中醫(yī)基礎理論認為“七情皆可致病”，情緒失調(diào)會導致臟腑功能受損?！扒橹菊{(diào)治”強調(diào)“情志相勝”，歷代醫(yī)家對此多有論述，如《理瀹駢文》中云“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治”，《本草經(jīng)疏》亦有“以識譴識，以理譴情，此即心病還將心藥醫(yī)之謂也”之說。

五音療法是常用的“情志調(diào)治”治療方法，最早見于《樂記》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出基于陰陽五行理論和五音對應的前提，用角、徵、宮、商、羽五種不同音調(diào)的音樂來治療疾病。五音療法目前已廣泛應用于多種疾病的圍手術期管理[8-10]，包括痔。張霞美[11]觀察提肛訓練聯(lián)合五音療法在重度痔術后患者中的應用效果，發(fā)現(xiàn)該治療模式可降低漢密爾頓焦慮、抑郁評分，減少術后尿潴留、排糞困難、創(chuàng)面疼痛等相關并發(fā)癥的發(fā)生。孫靜怡等[12]根據(jù)辨證分型，采用五音不同調(diào)式的樂曲應用于混合痔患者圍手術期管理，減輕了患者術后疼痛及焦慮程度，提高了睡眠質(zhì)量。

此外，八段錦作為一種導引功法，追求“陰平陽秘，精神乃至”，雛形可溯至漢代《導引圖》。八段錦強調(diào)動靜結合、形神合一，可調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心，降低抑郁、緊張、憤怒、疲勞水平[13]。在患者圍手術期的焦慮情緒管理中采用坐式八段錦聯(lián)合穴位敷貼方法，可有效緩解患者的焦慮情緒[14]，由此推測其在痔患者圍手術期管理中或亦可取得一定的效果，有待進一步研究探討。

在圍手術期采用多種中醫(yī)技術疏導、緩解患者緊張、擔憂、焦慮等負面情緒，使患者能夠積極面對病情、配合手術及術后治療，有利于手術開展及患者術后康復，中醫(yī)技術在情緒管理中可發(fā)揮重要的作用。

2 疼痛管理

疼痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，其推薦采用預防性鎮(zhèn)痛和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式[15]。中醫(yī)特色技術聯(lián)合傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量及不良反應的發(fā)生，減輕手術創(chuàng)傷引起的應激反應，有助于促進患者術后康復[16]。

針灸治療痛證最早見于2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》一書[17]，其以經(jīng)絡理論為基礎，具有安全、副作用少等優(yōu)點。結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“不通則痛”的致病機制，中醫(yī)理論認為疼痛是經(jīng)絡受阻的結果，故緩解疼痛的關鍵在于疏通經(jīng)絡，針灸鎮(zhèn)痛作用的機制或與機械刺激后體內(nèi)釋放的血清素、γ-氨基丁酸、腺苷、阿片肽等指標水平的變化有關[18]。

李蔚等[19]認為，將針灸用于術前、術中、術后不同時段均可以進行預防性鎮(zhèn)痛且鎮(zhèn)痛效果較好。將針灸用于痔患者圍手術期管理，具體形式包括電針、耳穴按壓、穴位埋線、腕踝針、穴位注射等。伍靜等[20]對電針干預組混合痔患者術前進行長強穴、承山穴電針刺激，術后24 h內(nèi)患者服用鎮(zhèn)痛藥物量較空白對照組少，患者疼痛評分最高分也更低，同時增加了患者手術當晚的睡眠時間。劉新紅等[21]對混合痔術后疼痛患者進行耳穴埋豆治療，選取神門穴、交感穴、直腸穴等耳穴予以刺激，起到鎮(zhèn)痛作用，考慮這或與患者下丘腦阿片肽分泌增加有關。楊朔[22]在其研究中，根據(jù)古籍中“九般痔疾最傷人，穴在承山妙如神”的記載，對痔患者選用承山穴進行穴位埋線實施超前鎮(zhèn)痛，可有效減輕術后疼痛、提高患者生活質(zhì)量，考慮這可能得益于該治療技術對肛周局部肌肉、血運的影響作用。徐天舒等[23]在混合痔切除術中運用針藥復合麻醉方法，發(fā)現(xiàn)針刺不僅能夠滿足手術的肌松要求，同時減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量，也減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。腕踝針是一種特色針刺療法，僅在腕踝部特定針刺點循著肢體縱軸方向用針灸針行皮下淺刺，將該技術應用于混合痔術后疼痛患者中可提高鎮(zhèn)痛效果，減輕術后不同時間段的疼痛程度，有助于患者早期康復[24]。穴位注射療法主要是通過針刺與藥物對穴位的雙重刺激，達到理氣、活血、化瘀的目的，對減輕混合痔患者術后疼痛有明顯的效果，常見的穴位主要包括承山、二白、足三里、長強等，注射藥物包括復方當歸注射液、維生素B12、地佐辛注射液等[25-27]。在臨床應用中可根據(jù)患者的疾病特點及個人接受度，考慮予以中醫(yī)技術鎮(zhèn)痛干預，以多種可行方式減輕患者疼痛，提高患者舒適度。

3 術后尿潴留與創(chuàng)面愈合

尿潴留是痔術后常見并發(fā)癥之一。此外，因手術部位特殊，往往還需要面臨創(chuàng)面愈合緩慢的問題[28]。術后并發(fā)癥會對患者術后的生活質(zhì)量帶來不同程度的影響，甚者影響患者的心理狀態(tài)，可導致患者對術后清創(chuàng)換藥等治療干預的恐懼感增加，治療效果下降，住院時間延長[29]。

3.1 尿潴留的防治

ERAS不推薦常規(guī)留置導尿，但輸液過多、手術麻醉藥品、精神緊張、術后疼痛、前列腺肥大等因素可導致痔術后尿潴留的風險增高[30-31]，若患者術后8 h仍未排尿且叩診膀胱充盈至臍，或患者自覺膀胱憋尿感明顯且用藥無效時則需要留置導尿，一定程度上影響患者術后早期活動，增加尿路感染風險，不利于早期康復。

有報道顯示，艾灸、中藥熨燙療法、穴位注射、電針等中醫(yī)技術可有效降低患者術后尿潴留的發(fā)生率。張書軍[32]運用隔姜灸中極、三陰交、血海以調(diào)暢膀胱氣機，通利下焦，促進正常排尿，提升臨床療效，對促進患者排尿順暢具有較為明顯的治療效果。辛華等[33]運用中藥熨燙療法，采用含有小茴香、肉桂、薤白、川芎等的中藥熱奄包對痔術后患者進行干預，外敷于下腹部可溫通經(jīng)脈，行氣鎮(zhèn)痛，使膀胱氣化有力，用于減輕混合痔術后尿潴留效果確切。施昊等[34]于陰陵泉注射徐長卿注射液，謝小蘭等[35]于足三里注射新斯的明針劑均明顯緩解患者術后尿潴留癥狀。也有報道顯示取關元、足三里、三陰交穴，運用電針治療方法可明顯緩解肛腸病患者術后尿潴留癥狀[36]。使用中醫(yī)技術（特別是有創(chuàng)方法）以試圖減輕患者尿潴留癥狀，應在治療干預實施前與患者及家屬充分溝通，了解治療技術的治療配合要求及預期效果。

3.2 創(chuàng)面愈合

加強術后營養(yǎng)支持、抑制局部炎性反應有助于促進術后創(chuàng)面愈合[15]，中醫(yī)理論對創(chuàng)面修復管理的理念與此相符。

痔術后創(chuàng)面屬于開放性污染傷口，加之患者術后排糞困難、括約肌異常收縮等因素影響，可導致創(chuàng)面出血、水腫，創(chuàng)面遷延不愈。中醫(yī)理論認為痔手術為金刃損傷，經(jīng)絡受損，氣血阻滯，不通則痛，或因素體脾胃虧虛，氣血生化乏源，創(chuàng)面愈合緩慢，氣血虧虛，不榮則痛，氣不攝血則出現(xiàn)創(chuàng)面出血，需加強補益類藥物的使用，濕熱下注則創(chuàng)面水腫，需用消除濕熱、控制炎癥的藥物。由此，中醫(yī)整體辨證治療可從濕熱、淤血、氣虛論治，分別以龍膽瀉肝湯為代表進行清熱利濕，復原活血湯為代表進行活血化瘀，補中益氣湯為代表進行補中益氣治療，在臨床應用中可取得良好的療效[37]。

中藥貼敷法是中醫(yī)外治法之一，主要運用中藥散劑、膏劑等藥物敷于創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合。梁林江等[38]采用紅玉膏、生肌散外敷于痔術后創(chuàng)面，兩者合用可達祛腐生肌之效，在控制創(chuàng)面炎癥的同時促進肉芽生長，有效加快術后創(chuàng)面愈合。杜娟嬌等[39]通過研究發(fā)現(xiàn)，臨床中常用的油膏劑以“清熱消腫、散瘀止血、解毒散結、收斂生肌”功效為主，丹參、牛黃、爐甘石、冰片、硼砂、當歸、黃連、白及、乳香、沒藥和血竭等為多，常用的散劑以“清熱瀉火、化瘀通絡、解毒消腫、止血生肌”功效為主，當歸、冰片、血竭、乳香、爐甘石、白及、石膏及朱砂等為多。

此外，中藥熏洗作為另一常用外治法，依靠熏洗液及其熱力的直接作用使創(chuàng)面疼痛減輕，加速血液循環(huán)，從而起到消腫鎮(zhèn)痛、促進創(chuàng)面生長作用，在臨床中得到廣泛應用。陳京等[40]總結歸納了痔術后患者應用中藥熏洗治療的文獻，發(fā)現(xiàn)采用中藥熏洗技術可明顯減輕患者術后疼痛、縮短住院時間，此外，由于熏洗時間、溫度、坐浴方式及中藥處方的不同，治療效果各異。對于外用熏洗中藥方的用藥規(guī)律，楊豪杰等[41]發(fā)現(xiàn)苦參、黃柏、五倍子、芒硝等用藥頻率較高，清熱燥濕藥使用最多，用藥性味以苦、寒類藥物及用藥歸經(jīng)以歸肝經(jīng)最為常見。中藥與高錳酸鉀外用對痔術后創(chuàng)面愈合療效的對比分析結果顯示了清熱燥濕法在促進痔術后創(chuàng)面愈合中的確切效果。

中醫(yī)藥內(nèi)服與外用并進，兩者有機結合，辨證施治，可為促進痔術后創(chuàng)面愈合提供有利的條件，加以患者的良好依從性（實施干預前需充分告知治療方法及注意事項），可取得較為滿意的療效。

4 小結及展望

基于ERAS理念的中醫(yī)適宜技術應用于痔患者圍手術期的情志、疼痛、術后尿潴留及創(chuàng)面愈合等方面的管理，在減輕手術應激反應、緩解焦慮、改善睡眠、減輕疼痛、緩解術后尿潴留癥狀、促進創(chuàng)面愈合等方面可取得較為滿意的效果。目前應用的中醫(yī)適宜技術主要包括五音療法、功法、中藥熏洗、中藥熨燙療法、中藥貼敷法、內(nèi)治法及針灸，而其中針灸又包括電針、穴位注射治療等，技術種類繁多，但用于促進痔患者術后快速康復的中醫(yī)適宜技術大多仍缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。如何建立統(tǒng)一的診療規(guī)范，將中醫(yī)適宜技術進行整合，并按照規(guī)范化流程合理有序應用于痔患者圍手術期管理過程以加快患者術后恢復、提升術后生活質(zhì)量，依舊任重道遠。