支氣管鏡檢查中不同麻醉藥物應用的研究進展

萬亞楠,張 偉,王丹丹,張晶晶,宋振鑫

(1.牡丹江醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院;2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學科,黑龍江 牡丹江 157011;3.青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院,山東 青島 266041)

呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見疾病,具有嚴重的社會、經濟負擔。由于環(huán)境污染,感染,吸煙,耐藥菌的產生等誘因,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率及病死率在逐年上升,這對疾病診斷和治療提出了新的要求。隨著醫(yī)學技術的進步,支氣管鏡技術成為臨床疾病診斷和治療的熱點領域,但由于麻醉方案沒有統(tǒng)一共識,發(fā)展水平不一,部分患者不能耐受檢查過程的痛苦體驗,導致臨床疾病診治率低下,因此有效的麻醉對檢查的順利進行尤為重要。本文就不同麻醉方案在支氣管鏡檢查中的研究進展做一綜述。

1 支氣管鏡技術的發(fā)展

發(fā)展至今,支氣管鏡分別經歷了傳統(tǒng)硬質支氣管鏡階段、纖維支氣管鏡階段和電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬質支氣管鏡共存階段的三個不同時期。1897年德國科學家Gustav Killian開創(chuàng)首例經食管鏡治療氣道疾病的先河,1899年Jackson對食管鏡進行了改良,在末端安裝了一個目鏡,但也僅局限于氣道異物的治療。20世紀中葉,硬質支氣管鏡檢查成為胸外科的主要診療手段之一,但操作過程繁瑣且對麻醉要求高,患者痛苦較大,而且設備較局限,很大程度上限制了支氣管鏡的發(fā)展。1968年池田茂人向世人纖維支氣管鏡,但其管腔狹小、操作器械單一受限且清晰度欠佳。1983年電子攝像式內鏡問世,但其具有攜帶不便的缺點導致無法替代纖維支氣管鏡的部分作用,并隨著麻醉劑的應用使硬質支氣管鏡重新回到醫(yī)生的視野,進入了三鏡共用的時代[1]。我國自1954年首次展開至今,歷經66年的發(fā)展,從懵懂到現在的多個專家共識,取得了多個突破。以氣管鏡為依托,提高了呼吸系統(tǒng)多種疾病的診治率,如氣道或肺部異物,不明原因的慢性咳嗽、咯血、呼吸困難,支氣管胸膜瘺,感染性疾病的病因診斷等。該技術在我國各地區(qū)發(fā)展水平不一,王洪武經國內54家醫(yī)院呼吸內鏡介入治療設備及開展技術情況調查顯示[2],該技術在三級甲等醫(yī)院中達100%,在二級甲等醫(yī)院中達50%。因此該技術有待于進一步規(guī)范和推廣。

2 不同麻醉藥物在支氣管鏡中的應用

2.1 局部麻醉劑在支氣管鏡中的應用在呼吸系統(tǒng)疾病中,支氣管鏡已成為必備的一種診治手段,盡管該項檢查過程短暫,但對患者仍會引起強度不一的不適感,因此建議在檢查中使用鎮(zhèn)靜和局部麻醉。但在多數情況下并不適合使用鎮(zhèn)靜劑,因此有效的局部麻醉尤為重要,特別是無鎮(zhèn)靜劑的情況下,局部麻醉可抑制咳嗽及咽喉反射,減輕患者不適,提高診治率。常見的局部麻醉劑有：可卡因,苯佐卡因,丁卡因和利多卡因。其中,可卡因通過抑制去甲腎上腺素再攝取,引起血管收縮,發(fā)生心肌梗塞的風險較大而不被推薦,而苯佐卡因和丁卡因具有誘發(fā)高鐵血紅蛋白血癥的潛在風險,因此不鼓勵使用。利多卡因作為酰胺類藥物,具有起效快,作用時間短,安全范圍廣的特點,是最常用的局部麻醉劑,但對高齡,肝功能異常和充血性心力衰竭仍有風險[3]。多項研究證實,局麻藥具有抗微生物和抑制細菌生長的作用,如布比卡因和利多卡因,但也有研究發(fā)現發(fā)現,2%利多卡因在支氣管鏡檢查中不會影響細菌培養(yǎng)結果,并能增加患者耐受性。目前,利多卡因的最適使用濃度還不清楚,英國胸科協(xié)會建議使用1%的藥物濃度,而美國胸科協(xié)會則認為,1%～10%的濃度同樣有效,而我國針對使用方式不同,推薦使用不同的劑型及濃度[3-4]。BISWAL SK[5]等通過隨機對照實驗發(fā)現,1%和2%的利多卡因藥物濃度效果相同,但是后者的藥物累計劑量較高,因此建議使用濃度為1%的利多卡因。利多卡因具有多種劑型,給藥方式也各有不同,常見的給藥方式有鼻黏膜麻醉,霧化吸入,經環(huán)甲膜穿刺,“隨用隨噴”等。其中,利多卡因霧化吸入和其他藥物一樣,都是以氣霧劑的形式作用于呼吸道,在早期的前瞻性研究中發(fā)現,患者傾向于選擇利多卡因霧化吸入,而近期,英國胸科指南不推薦使用霧化吸入給藥方式,而美國共識沒有明確指明。HO[6]等通過mate分析發(fā)現,霧化吸入會額外增加利多卡因給藥劑量,對抑制咳嗽,增加操作者滿意度方面沒有明確效果,可減少鎮(zhèn)靜劑的總劑量和檢查時間,但這些發(fā)現的臨床意義還不確定。成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南(2019年版)建議鼻黏膜麻醉時使用2%利多卡因凝膠,咽喉麻醉時使用1%利多卡因噴霧,氣道麻醉時不推薦使用霧化吸入給藥[7]。綜上所述,利多卡因最佳使用劑量與方法有待于臨床進一步研究。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈麻醉支氣管鏡檢查中應用近年來,越來越多的研究評估支氣管鏡檢查中及術后患者的耐受性及滿意度,雖然不過分強調,但這兩者的評估在支氣管鏡檢查中占據越來越重要的地位,也與支氣管鏡的發(fā)展及患者的疾病診治率的提高密切相關,而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是提高兩者的決定因素之一,甚至也會因為劑量不足而影響患者耐受性及二次復檢率。英國在2001年指南中提出,建議在無禁忌癥的情況下推薦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,并提出了相關劑量,美國協(xié)會同樣提出建議將阿片類藥物與苯二氮類藥物聯合使用,相比于歐美國家,而我國對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用比較晚,于2008年提出建議在無禁忌癥的情況下推薦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑[3-4,8]。

2.2.1 苯二氮卓類藥物 咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物,通過增強腦中抑制性神經遞質r-氨基丁酸發(fā)揮作用,具有抗焦慮,鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用,其因起效快,半衰期短,副作用少的特點,是操作過程中首選的清醒鎮(zhèn)靜劑[9]。多項研究發(fā)現,與未使用鎮(zhèn)靜劑相比,使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜劑可提高患者耐受性,縮短檢查時間,減少不良記憶,患者傾向于愿意再次進行該操作。在支氣管鏡檢查中,雷米唑侖在醫(yī)生的指導下進行中度鎮(zhèn)靜是安全有效的,與咪達唑侖相比,它起效更快,神志恢復時間更短。

2.2.2 阿片類藥物 阿片類藥物作為阿片受體激動劑,可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制咳嗽反射的作用,舒芬太尼作為強效阿片類鎮(zhèn)痛劑,與μ2受體(呼吸抑制)相比,其對μ1受體(鎮(zhèn)痛)有更好的選擇性,他的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍,親脂性是瑞芬太尼的2倍,與瑞芬太尼相比,舒芬太尼不僅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好,而且安全性高,能夠減少蘇醒期躁動、疼痛的發(fā)生,與芬太尼相比,舒芬太尼可以更好地維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,用于老年患者是安全可靠的[10-11]。

2.2.3 右美托咪定 右美托咪定作為a2腎上腺素受體激動劑,也常用于支氣管鏡檢查中,其主要分布在腦干的藍斑核,具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗交感神經作用且呼吸抑制作用弱,不易發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥[12]。但因其術后恢復時間長,對心血管有抑制作用,術中需要專業(yè)麻醉醫(yī)師配合,術后常需要心電監(jiān)護,所以常耗費大量的人力及物力,加重患者的經濟負擔,臨床應用受限,對其安全性還需進一步探索。

2.2.4 丙泊酚 丙泊酚作為短效鎮(zhèn)靜劑,其起效快,半衰期短,但治療窗小,對呼吸具有明顯的抑制作用,需要經過培訓的醫(yī)師配合麻醉[12]。有mate分析表明,在支氣管鏡檢查中,相比于咪達唑侖,丙泊酚能夠減少術后恢復的時間,但是操作時間和起效時間無明顯差異,且丙泊酚更容易引起低氧血癥和心律失常,但與其他藥物聯用可以減少丙泊酚的使用劑量,從而減少不良反應的發(fā)生。所以要求臨床謹慎用藥[13]。

3 不同麻醉藥物聯合的對比分析

至今為止,已經報道了多項不同麻醉藥物聯合應用的臨床研究,通過聯合應用,可以減少不同麻醉藥物的使用劑量,達到協(xié)同作用,進一步增加患者的耐受性。局部麻醉聯合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方式即無痛支氣管鏡技術,其中將阿片類藥物與苯二氮類藥物聯合使用,對提高患者耐受性具有協(xié)同作用,且可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)咳作用。張明川[14]等通過分析發(fā)現,在支氣管鏡診治中,術前將咪達唑侖舒芬太尼使用聯合,對患者的呼吸循環(huán)影響較小,且降低患者不適感受,安全性好,可以在基層醫(yī)院推廣,但應監(jiān)測對生命體征的影響。陳璞瑩[15]等通過研究不同麻醉方案在支氣管鏡檢查中的對比分析發(fā)現,利多卡因黏膜表面麻醉復合右右美托咪定(或丙泊酚)和芬太尼靜脈麻醉方案在檢查中的麻醉效果,患者滿意度,操作可行性明顯優(yōu)于利多卡因黏膜表面麻醉復合咪達唑侖和芬太尼靜脈麻醉及單純利多卡因粘膜表面麻醉,且右美托咪定優(yōu)于丙泊酚,但無統(tǒng)計學意義。有研究證實,在檢查中單獨使用丙泊酚或阿片類藥物時對纖毛搏動頻率有輕度抑制作用或無影響,但當聯合苯二氮卓類藥物時會明顯抑制纖毛搏動頻率,因此,當考慮有原發(fā)性睫狀肌運動障礙時,應酌情考慮,選擇合理的麻醉劑[16]。

4 不同麻醉藥物劑量在支氣管鏡中的應用

由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的用法用量仍存在爭議,無痛支氣管鏡技術在我國還沒有得到廣泛的推廣,所以不同的醫(yī)院存在不同的經驗體會,其中咪達唑侖與枸櫞酸舒芬太尼的劑量受多種因素的影響。YAO[17]等通過對11158個病例行回顧性研究發(fā)現,治療性操作以及哮喘會增加檢查中舒芬太尼和咪達唑侖的用量,然而,高齡會適度減少兩者的用量,慢性阻塞性肺疾病會減少咪達唑侖劑量,以避免加重呼吸抑制,此外,由于女性患者對痛覺的敏感性高于男性,咪達唑侖的藥物依賴性及耐受性等原因,女性,肺部感染和咪達唑侖的較高初始劑量會增加舒芬太尼用量。英國指南中,將咪達唑侖的初始劑量設定為2 mg,然后根據術中情況遞增藥物劑量(男性的劑量為0.030和女性的0.035 mg/kg,70歲以下的患者,劑量不超過5 mg,對于70歲以上的患者,劑量為2 mg咪達唑侖)。由于苯二氮卓類藥物和阿片類藥物對患者耐受性的協(xié)同作用,舒芬太尼的初始劑量為5 μg,低于以前的劑量(0.1～0.2 μg/kg)[9]。CONTOLI[18]等的研究發(fā)現,在檢查中使用0.07 mg/kg的咪達唑侖導致患者的耐受性增強,患者重復進行檢查的意愿增強,護士及操作者報告的可行性增加以及心率,血壓,血氧飽和度變化幅度較小,鎮(zhèn)靜效果好；而使用0.035 mg/kg的咪達唑侖在檢查中會增加額外藥物劑量,表明低劑量的鎮(zhèn)靜劑不能引起足夠的鎮(zhèn)靜效果。但是咪達唑侖在某些情況下會出現持續(xù)嗜睡和不飽和現象,重癥患者應避免用藥。

據報道,咪達唑侖鎮(zhèn)靜程度與劑量正相關,但有封頂效應,適量的劑量有順行性遺忘的作用,但劑量過大,也會有逆行性遺忘的風險且會增加不良反應的發(fā)生,所以咪達唑侖在操作前以適當的劑量給藥可產生滿意的麻醉效果[19]。RAHUL MAGAZINE[20]等也通過分析發(fā)現,與咪達唑侖相比,小劑量右美托咪定可以產生有用的鎮(zhèn)靜作用,術中更容易發(fā)生心動過緩,但都是短暫的且可控,并未延長術后恢復時間,這都可能與減少了藥物劑量有關。支氣管鏡檢查過程中,患者的焦慮狀態(tài)受多種因素的影響,如年齡,性別,體重,來源及操作時間等,另有研究表明,以鎮(zhèn)靜分級評價患者鎮(zhèn)靜程度時,鎮(zhèn)靜分級為4時可以達到最佳的清醒鎮(zhèn)靜深度且根據患者的主觀評估表明,氣管鏡檢查時不需要深層清醒鎮(zhèn)靜。因此麻醉方式及劑量要根據個體化原則,為患者選擇容易耐受的最佳劑量與方式。

5 小結

綜上所述,支氣管鏡技術在我國已大力推廣,利多卡因在基層醫(yī)院應用普遍,但是對咪達唑侖及枸櫞酸舒芬太尼的選擇性不高,通過探究不同麻醉方式對支氣管鏡檢查影響的對比分析,可以為患者選擇合理的麻醉方式,減少患者在檢查中發(fā)生的不良反應發(fā)生率及術后并發(fā)癥,增加患者耐受性及滿意度,提高臨床疾病的診斷率和治愈率,促進支氣管鏡技術在臨床的應用,具有社會和經濟效益,但是具體用藥用法用量還需臨床進一步探討和規(guī)范。