行為干預防治酒依賴相關認知障礙的研究進展

江清梅,朱曉峰,尹昌浩

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經內四科；3.黑龍江省缺血性腦卒中防治重點實驗室,黑龍江 牡丹江 157011)

全球約有20億人飲酒。世界衛(wèi)生組織《全球酒精與健康報告2018》指出,全球每年約280萬人因酗酒致死。進入21世紀以來,國民經濟水平飛速增長,我國酒精消費逐年上升,關于酒精導致神經精神疾病越來越受到廣泛關注[1],慢性過量飲酒誘發(fā)認知障礙主要影響有關執(zhí)行功能、情景記憶和視覺空間能力腦區(qū)的病變,不僅有損患者健康,社會行為也將嚴重影響,PADCI已經成為世界多地區(qū)嚴重的社會公共問題[2]。目前對于PADCI的治療,戒酒是酒依賴患者健康管理的重要方面,其次才是藥物治療和非藥物治療,非藥物治療的主要手段是行為干預治療,涉及生活方式改變、運動療法、認知行為療法、心理治療、物理療法等。根據國際行為醫(yī)學學會對行為醫(yī)學的定義,即整合社會心理、行為和生物醫(yī)學知識,用于分析患者在參與重要活動中的行為以及選擇、應用治療和行為改變方法并評估結果,可以指導我們在患者面對的各個階段更好地整合重要的行為,心理和身體因素[3]。由于臨床上運用行為醫(yī)學干預治療疾病越來越廣泛,使得人們逐漸意識到行為醫(yī)學干預對PADCI的治療必要性。

1 生活方式改變

一百多年來,戒酒一直是酒依賴治療中最根本的治療方法。即使在沒有完全戒酒的情況下,減少飲酒的好處也越來越受到人們的重視,包括大大降低了發(fā)病率和死亡率,降低醫(yī)療保健成本,并改善社會心理功能。Kyler Mulhauser等人研究發(fā)現即使在短期戒酒10 d后,即刻記憶、視覺空間能力和總體認知功能顯著改善[4],若長期積極戒酒,多方面的認知能力有望明顯改善,即使是已經被診斷為PADCI的患者。改變生活方式,還應從飲食及控制PADCI的患者高危因素抓起,例如落實低鹽低脂飲食、糖尿病飲食、戒煙、糾正“三高”等。隨著生活質量的提高,科學的飲食習慣越來越受到人們關注。有研究表明,以水果、蔬菜、牛奶和堅果的低頻率攝入以及肉和糖的高頻率攝入為特征的膳食模式可能會增加中國老年人認知障礙的風險,這與既往研究一致,即富含水果和蔬菜以及低脂和低糖的膳食模式與認知功能改善相關[5],高質量的飲食習慣延緩認知能力衰退,并且,健康飲食模式對具有不同飲食文化的人群的接受度高,加以宣傳,成效巨大。一項針對酒依賴女性患者治療的研究表明,基線時最常見的健康問題是：吸煙(34.1%),高血壓(31.2%),肥胖(27.5%),關節(jié)炎(21.0%),高膽固醇(17.4%),心臟病(8.7%),并有癌癥病史(7.2%),針對上述不良生活方式導致的問題進行干預,酒依賴的女性多個健康領域及認知功能較基線顯著改善,治療期間戒酒天數更多的患者與治療結束時的總體健康滿意度呈正相關[6]。因此,PADCI患者治療的基礎在于戒酒及糾正不良生活方式,從健康飲食入手,同時控制個體存在的高危因素,逐步挖掘更多的有助于改善認知的簡單易行的方法,提高健康生活方式的普及度,為PADCI患者的健康保駕護航。

2 運動療法

眾所周知,規(guī)律的運動可治療多種生理疾病,并改善患者的不良情緒及提升患者的幸福感。酒依賴對認知功能的影響主要在于損害認知功能有關的腦區(qū),其中,前額葉皮質是維持認知功能的重要部位。在最近一項研究發(fā)現,PADCI患者完成3個月的跑步運動后,不僅改善了患者跑步能力、心肺功能,而且增加了前額葉皮質血液循環(huán)及氧合作用,對改善PADCI患者的認知功能起到了重要作用[7]。另外,肝臟作為人體最重要的解毒器官,酒依賴勢必給肝臟代謝帶來負擔,久而久之,肝臟解毒功能下降,直接導致酒精在體內蓄積,加重PADCI患者的認知能力障礙。Juan Wang等人研究發(fā)現有氧運動可以減輕酒精脂質過氧化對肝細胞造成的損傷[8]；另一方面運動使得肝臟血流加快,有利于將代謝產物快速轉運到泌尿系統(tǒng),避免肝臟進一步受損,總之,運動療法對PADCI患者的肝臟和大腦功能都起到有利作用,且輕中度認知障礙患者配合度較高,是一種值得大力推廣的療法。運動療法對PADCI患者的作用不限于認知功能的改善,同時也提高了PADCI患者日常生活活動及靈活性[9],有利于患者的社會心理健康建設,其獲益遠遠大于風險。雖然運動療法具有可行性強的優(yōu)勢,但由于運動對嚴重癡呆患者的影響目前尚不確定,畢竟生活中癡呆患者不太可能參加有規(guī)律的體育鍛煉,仍需未來的研究擴大受益人群的范圍。即便如此,也不影響我們對運動療法改善PADCI的認可度。綜上所述,在輕度認知障礙或輕度至中度癡呆患者中,在監(jiān)督下進行多模式運動(每天約60 min,每周2～3d)在改善身體功能方面有益。

3 認知行為療法

認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是干預酒精或其他物質依賴的主要行為方法。CBT定義為一種有時間限制性、多階段干預,明確對物質依賴的認知、情感和環(huán)境風險,并提供應對技能培訓,以幫助個體實現和維持禁欲或減少傷害。CBT治療酒依賴具有完善的證據基礎,但仍有許多研究在不斷發(fā)展[10]。CBT的療效將取決于某些腦區(qū)的完整性,額葉、小腦網絡(酒依賴患者腦損傷的好發(fā)部位)的完整性由于其在執(zhí)行功能中的作用,將在CBT的療效中發(fā)揮重要作用。在一項薈萃分析顯示,CBT對酒依賴的療效相當持久,在早期和晚期隨訪時均具有中度效應,表明在預防酒依賴復發(fā)方面,CBT是一種非常合適的長期維持戒酒的治療手段[11]。但是,PADCI患者接受CBT治療機會是有限的,可能是由于治療費用高昂、交通不便、無法規(guī)律參與治療及病恥感,故延遲治療,并且也存在專業(yè)醫(yī)生群體數量有限的問題。所以,近幾年互聯網認知行為治療(Internet cognitive behavioral therapy,I-CBT)應運而生,將之前被認為是自助材料的內容轉移到網絡上。使用I-CBT,患者可以坐在家里的電腦上,閱讀心理教育材料,做CBT練習和工作表,治療師通?；ㄙM有限的時間幫助指導患者完成學習模塊[12]。許多先驅在開發(fā)這些治療和評價I-CBT的療效方面取得了長足的進步?；贗-CBT,在酒依賴相關認知障礙治療中使用技術的前沿方法不斷出現[13]。最新的方法傾向于結合機器學習來改善患者認知功能,包括使用智能手機小程序、可穿戴或智能手機傳感器來加強評估和治療,以及將多種基于技術的工具整合到一個復雜的評估和治療平臺中。如此,將方式多元化的CBT應用于PADCI患者,為患者的治療提供了更多的機會,提高治療方式的簡便性、有效性,這也是未來發(fā)展的趨勢。

4 心理治療

有資料顯示在PADCI患者中,消極情緒普遍存在,心理治療尤為重要。最近一項針對96名尋求戒酒的個體中調查顯示,97.9%的人通過過量飲酒來應對自己的抑郁或自殺意念[14],所以心理治療應當作為PADCI患者的基礎治療之一。國內一項對酒依賴患者進行互助會心理團隊治療的研究顯示,患者復飲率顯著下降、負面情緒改善以外,患者的認知功能也隨之改善[15]。心理分析-互動治療(Psychoanalysis-interactive therapy,PIT)是基于心理動力學治療原則的酒依賴團體心理治療,旨在支持患者的自我效能水平和人際關系沖突的識別、理解和處理。主要集中于一系列主題,包括：正視自己的疾??；情緒的識別、區(qū)分和調節(jié)；處理挫折；改善自己對沖動的控制能力；建立良好的人際關系；消除患者酒依賴病史相關的羞恥感或內疚感；形成全新的生活和學習態(tài)度[16]。PIT能夠充分利用患者與治療團體及其家庭的力量,共同解決PADCI康復的重重困難,逐步使患者融入良好的人際關系中,建立健康的行為及心理,最終降低復飲率,提高治療的依從性,改善認知能力,幫助患者回歸家庭、社會及職場。PADCI和心理疾病常同時存在,但是目前,心理治療就PADCI的治療手段比較有限,且心理治療起源于西方國家,其治療價格高昂及缺乏專業(yè)心理醫(yī)師,在國內發(fā)展相對受限,但是不可否認心理治療的有效性,大規(guī)模開展PADCI的心理治療是我們國家的目標,發(fā)展前景廣大。

5 物理療法

目前物理療法的作用在臨床應用中逐漸突出。常用的物理療法包括重復經顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS) 、高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)、經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)等。rTMS是一種無創(chuàng)、無痛的技術,通過對選定腦區(qū)施加磁脈沖來調節(jié)腦皮層的細胞活動,該技術逐漸運用到臨床實踐中。rTMS影響腦皮層的機制尚不清楚,目前發(fā)現rTMS對神經元活動和可塑性具有直接調節(jié)作用,尤其是對興奮性突觸,之前的一項研究表明,刺激左側背外側前額葉皮質可增加該區(qū)域的代謝活性,進而改善記憶障礙老年人的認知[17],也有研究發(fā)現酒依賴患者通過rTMS可通過增加多巴胺釋放作用于中腦邊緣和中腦紋狀體系統(tǒng),誘導神經遞質變化,可以減少PADCI患者對酒精的渴求[18]。rTMS作為一種有效的治療手段,自運用于臨床實踐以來,發(fā)生的不良事件極少,可改善PADCI患者的認知能力[19]。HBOT是一種在環(huán)境壓力增加的情況下增加吸入氧分數的方法。最近報道關于1例診斷為胎兒酒精譜系障礙的15歲女孩在接受了100個療程的HBOT后,即刻認知測試的改善和功能性腦容量的增加,表現為注意力、記憶力、計算力明顯改善,并且經單光子發(fā)射計算機斷層掃描成像顯示與認知能力相關的左側小腦以及右側額葉區(qū)域的灌注改善[19]。HBOT對PADCI的積極作用在于HBOT增加了氧含量、減輕腦水腫、增加神經保護酶和蛋白質,如超氧化物歧化酶(Mn SOD)和熱休克蛋白27(HSP-27),將HBOT應用于PADCI患者越來越受到重視。TDCS也是一種無創(chuàng)、無痛的技術。然而,與TMS不同的是,tDCS通過直接與頭皮接觸的兩個或多個電極發(fā)出微弱電流(通常為1～2 mA)。在前額葉背外側皮層(陰極右和陽極左)上進行10次雙側tDCS,比單獨對PADCI患者進行常規(guī)治療更有效地降低了重度PADCI患者對飲酒的渴望和復發(fā),從而遏制了認知障礙進一步損害[20]。因此,物理治療方案是一種有前景的、經濟的附加臨床工具,它可以幫助減少PADCI患者對酒精的渴望,喚醒認知相關腦區(qū)的功能恢復,達到雙管齊下的目的。但是,目前臨床上針對物理療法的療程及與認知相關的腦區(qū)治療存在不一致性,仍需繼續(xù)完善物理療法的最佳方法,使PADCI患者的物理療法更加規(guī)范化及獲益最大化。

6 小結

在對PADCI患者的行為干預治療中,生活方式改變和運動療法滲透在PADCI患者日常生活中,操作方便,認知行為療法、心理治療、物理療法具有副作用少的特點,但是需要依靠專業(yè)醫(yī)師來完成,發(fā)達地區(qū)已經在研究運用科技手段幫助患者完成規(guī)律的治療,開展互聯網就醫(yī)具有廣泛前景。不可否認的是嚴重的PADCI患者存在不配合治療的問題,故這是實施推廣的難度之一；并且行為干預方案中具體的干預方式、方法、時間還尚未有相關指南和共識來指導治療,仍在研究和探索階段,所以這就需要臨床醫(yī)師做到具體患者具體看待,綜合評估,選用最佳的行為干預方式,同時增加臨床經驗,進一步規(guī)范治療技術和方案。隨著我們對行為干預成果的認識和認可,我相信行為干預逐漸獲得重視,且應用得越來越規(guī)范。