膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)611例相關(guān)并發(fā)癥分析與防治

周春峰，袁 耕，嚴(yán) 亮，湯春平，楊 峰，李超塵，朱繼剛，趙煥利，黃 亞，錢維維

（南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院骨科，南通 226010）

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及病變是目前常用的一種治療方法，具有診治一體、損傷小、治療精確等特點(diǎn)，能較快緩解病痛，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而提高患者生活質(zhì)量。O.REIGSTAD 等[1]報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%，我國(guó)并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%[2]。本文回顧性分析近5 年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者的臨床資料，探索其相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析原因并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2020 年12 月在南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，除失訪外共611例，其中男296例，女315例；年齡11～83 歲，平均（55±12）歲；左側(cè)293例，右側(cè)303例，雙膝15例；半月板縫合及切除415例，骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理46例，交叉韌帶重建83例，膝關(guān)節(jié)粘連松解4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理3例，游離體取出術(shù)6例，韌帶及半月板囊腫切除3例，各種滑膜炎行清理、滑膜活檢或切除12例，關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位39例。

1.2 治療方案 常規(guī)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（極少不適合者選擇全麻或局部麻醉），仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，電動(dòng)氣壓止血帶（壓力為50 kPa）。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路放置通道，操作關(guān)節(jié)鏡及器械，依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、股骨雙髁、側(cè)溝及髁間窩，根據(jù)積液及滑膜性狀進(jìn)行采樣，探鉤檢查交叉韌帶松緊度、半月板完整性及平臺(tái)分離塌陷情況。結(jié)合探查結(jié)果及術(shù)前診斷，對(duì)膝關(guān)節(jié)病變采取治療措施，包括刨削病變滑膜、去除松動(dòng)游離的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨微骨折、摘除游離體、根據(jù)半月板損傷性質(zhì)進(jìn)行縫合或切除、松解髕上囊和滑膜皺襞或切除異常纖維帶、髁間窩成形及切除骨贅、前后交叉韌帶重建、脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位等，充分止血，生理鹽水（1 000～11 000 mL）鏡下沖洗?？晌站€縫合皮膚，彈力繃帶包扎，關(guān)節(jié)內(nèi)除化膿性關(guān)節(jié)炎外不放置引流或沖洗管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后除韌帶重建及骨折外一般不預(yù)防應(yīng)用抗生素和抗凝藥，根據(jù)情況應(yīng)用止痛藥物，不常規(guī)查雙下肢血管彩超。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始股四頭肌收縮鍛煉，3 d 后行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后3～14 d 出院。囑術(shù)后3 周內(nèi)下地但不完全負(fù)重，1 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)度負(fù)重，韌帶重建及平臺(tái)骨折患者戴可調(diào)式支具輔助下地。出院后定期（術(shù)后1 個(gè)月必查，后視情況）門診復(fù)查隨訪。

2 結(jié)果

本組611例患者均獲隨訪3～22 個(gè)月，平均8 個(gè)月。意外及并發(fā)癥共43例，發(fā)生率7.04%，其中術(shù)中10例（1.64%），未發(fā)生重要血管神經(jīng)損傷；術(shù)后33例（5.4%），未發(fā)生同側(cè)再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

2.1 術(shù)中意外及并發(fā)癥 麻醉意外2例：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后心臟驟停1例，立即行心臟按壓并應(yīng)用阿托品及麻黃堿，穩(wěn)定復(fù)跳后再行手術(shù)；股神經(jīng)局部阻滯麻醉效果不佳，術(shù)中加局麻藥無(wú)效，應(yīng)用丙泊酚后呼吸抑制1例，改行全麻后完成手術(shù)。術(shù)中髓核鉗疲勞斷裂1例，鏡下取出。股骨髁軟骨淺表?yè)p傷4例，予以修整，術(shù)后口服氨糖。膝關(guān)節(jié)周圍皮下沖洗液外滲3例，予擠出滲水、彈力繃帶包扎、消腫等對(duì)癥治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天止血帶處皮膚劇痛、發(fā)紅、水皰形成4例，予鎮(zhèn)痛、局部消毒、水皰抽吸后逐漸康復(fù)。出院后切口感染2例，每日換藥至愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫6例，予穿刺抽吸、加壓包扎后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)滑膜炎9例，予抽吸積液，靜滴非甾體消炎藥，炎癥消散后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）4例，其中3例單純予抗凝治療，1例合并肺栓塞予放置下腔靜脈濾網(wǎng)后溶栓抗凝治療，均康復(fù)。肺栓塞1例，為鏡下半月板切除術(shù)后第3 天突發(fā)，并無(wú)下肢DVT 形成，經(jīng)緊急氣管插管通氣，送ICU 監(jiān)護(hù)、抗凝等治療后好轉(zhuǎn)。上述栓塞患者隨訪均無(wú)遺留癥狀。骨質(zhì)疏松4例，增加負(fù)重活動(dòng)量，予骨化三醇及鈣劑治療，攝X 線片復(fù)查示骨量恢復(fù)。關(guān)節(jié)僵硬2例，予主被動(dòng)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。

3 討論

3.1 術(shù)中意外及并發(fā)癥原因分析及防治 術(shù)中意外及并發(fā)癥發(fā)生于手術(shù)室，患者對(duì)于整個(gè)過(guò)程并不一定知曉，需緊急處理。術(shù)后要與患者充分溝通，緩解其緊張情緒。

3.1.1 麻醉意外 B.GEFFIN 等[3]報(bào)道近4 000例區(qū)域麻醉（除全麻）中出現(xiàn)心臟驟停6例（約0.15%）。術(shù)前對(duì)患者全身情況系統(tǒng)檢查，排除手術(shù)和麻醉禁忌，根據(jù)檢查結(jié)果制定合適麻醉方案并做出及時(shí)正確補(bǔ)救非常重要。

3.1.2 器械斷裂 與器械本身材質(zhì)、術(shù)中操作和膝關(guān)節(jié)擠壓相關(guān)。需定期進(jìn)行常用器械保養(yǎng)、檢修和更換，延長(zhǎng)器械使用壽命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患；術(shù)中對(duì)于較厚較硬的骨與軟骨組織應(yīng)分步咬除，避免暴力鉗夾。如發(fā)生斷裂，切忌驚慌盲目翻找，需立即斷流并中止吸引，維持清晰視野，防止湍流帶進(jìn)視野盲區(qū)及后關(guān)節(jié)囊，按順序查找，必要時(shí)借助C 臂定位或開(kāi)放切口取出。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)周圍皮下沖洗液外滲 應(yīng)用加壓泵后沖洗液外滲致下肢水腫甚至筋膜室綜合征發(fā)生率較高[4]。與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理鹽水外滲至深層組織有關(guān)。建議縮短鏡下時(shí)間，減少過(guò)高的水壓，避免過(guò)多分離皮下組織，對(duì)粉碎性脛骨平臺(tái)骨折盡量避免鏡下輔助復(fù)位而行開(kāi)放直視復(fù)位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)外滲，及時(shí)封堵滲液源頭，盡快結(jié)束手術(shù)，擠壓排液。

3.1.4 關(guān)節(jié)內(nèi)組織醫(yī)源性損傷 王立德等[5]報(bào)道術(shù)中膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷發(fā)生率為2.6%。穿刺建立通道時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免穿刺過(guò)深。置入工作通道時(shí)盡量使用鈍性而非銳性穿出器。器械術(shù)中更替時(shí)遇阻需重新建立通道。操作刨刀、鉤刀、籃鉗、克氏針等銳性器械時(shí)要在視野中輕柔操作。保持適當(dāng)水壓擴(kuò)充關(guān)節(jié)囊，變換患肢體位撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，擴(kuò)大視野。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防處理

3.2.1 止血帶處皮膚反應(yīng) 術(shù)中止血帶捆綁不當(dāng)，棉紙、棉墊保護(hù)范圍不夠?qū)е轮寡獛С錃鉅顟B(tài)下壓迫皮膚，或止血帶過(guò)緊，使皮膚有皺褶從而引起皮膚壓傷。防治方法：妥善安放止血帶，充分的皮膚保護(hù)，適當(dāng)?shù)膲毫υO(shè)置以及盡量減少使用時(shí)間。拆除止血帶時(shí)注意觀察局部皮膚情況，如已有皮膚壓傷征象甚至水皰，需及早處理，消毒、抽吸皰液或利多卡因膠漿局部外敷等。

3.2.2 切口感染 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)創(chuàng)口小，不代表可忽略無(wú)菌操作和按時(shí)換藥。出院時(shí)宣教和醫(yī)囑需體現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面的重視。

3.2.3 關(guān)節(jié)內(nèi)血腫 張春禮等[6]報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)血腫發(fā)生率為2.7%。骨隧道出血、廣泛的滑膜刨除、過(guò)度骨贅切除、髁間窩成形和微骨折均可導(dǎo)致。防治措施：嚴(yán)格把握骨關(guān)節(jié)炎清理的適應(yīng)證，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境即可，慎重行髁間窩成形和微骨折。切除滑膜應(yīng)控制范圍及深度，避免損傷血管，如有損傷征象，予燒灼止血。術(shù)后加壓包扎3 d，輔以冰敷，初次換藥時(shí)要仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況，盡早抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，預(yù)防感染。

3.2.4 滑膜炎 國(guó)外報(bào)道滑膜炎發(fā)生率為1.26%[1]。滑膜組織無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)燙及關(guān)節(jié)積液。應(yīng)加強(qiáng)宣教與功能鍛煉指導(dǎo)，如有發(fā)生，可積極應(yīng)對(duì)，予靜息，冰敷，口服或靜脈滴注非甾體消炎藥、抽吸關(guān)節(jié)積液、加壓包扎以及關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。

3.2.5 DVT 形成和肺栓塞 血栓栓塞為罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。A.J.KRYCH 等[7]研究12 595例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，DVT 發(fā)生率為0.30%，肺栓塞為0.06%?；颊吒吣隣顟B(tài)需引起重視。有時(shí)與膝關(guān)節(jié)支具、彈力繃帶捆綁太緊有關(guān)，要及時(shí)調(diào)整。下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)高者術(shù)前需加查雙下肢血管彩超及胸部CT，術(shù)后予抗凝治療；充分溝通，告知鍛煉活動(dòng)方法及下地時(shí)間節(jié)點(diǎn)，出院時(shí)指導(dǎo)支具及繃帶使用方式及調(diào)節(jié)松緊度；術(shù)中減少止血帶使用，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用氣壓泵；術(shù)后如有任何可疑癥狀出現(xiàn)立即檢查，不能有僥幸心理，一旦明確診斷，應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)、暫停下地，予常規(guī)溶栓、抗凝、介入濾網(wǎng)、取栓乃至氣管插管機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)等治療。

3.2.6 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松少見(jiàn)，考慮多為患者術(shù)后短期內(nèi)無(wú)法負(fù)重導(dǎo)致的廢用性骨質(zhì)疏松，少部分與金屬植入物反應(yīng)有關(guān)。

3.2.7 膝關(guān)節(jié)僵硬 制定膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃必不可少，從門診至入院到手術(shù)，再?gòu)男g(shù)后當(dāng)天至出院及門診復(fù)查，均保持與患者溝通聯(lián)系，尤其是依從性不佳患者更要不厭其煩地督促與指導(dǎo)。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀等輔助使用也很重要。

我國(guó)膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成為運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)外科常規(guī)手術(shù)。但與之伴生的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，具有一定的嚴(yán)重致死并發(fā)癥發(fā)生概率。是否必要對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查？如何量化危險(xiǎn)因素？如何在患者快速恢復(fù)、縮短住院時(shí)間與減少并發(fā)癥之間平衡？這些是每個(gè)開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院要考慮的。微創(chuàng)，并不僅是創(chuàng)口微小和超短住院時(shí)間，而是體現(xiàn)在鏡下精巧操作和圍術(shù)期細(xì)致安排。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，有基礎(chǔ)疾病患者必須充分術(shù)前評(píng)估，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，保持溝通，才能最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生，真正體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)價(jià)值。