柯曉教授治療功能性便秘臨證經(jīng)驗

劉啟鴻，柯 曉，方文怡，胡露楠，陳 盈，許燕城，林露敏，林夢瑩

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對功能性便秘發(fā)病原因尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為是由于飲食結(jié)構(gòu)改變、瀉藥濫用、環(huán)境和精神心理因素等所致。我國一項多地區(qū)大樣本的調(diào)查顯示，功能性便秘患病率為6%，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、抽樣方法、地域氣候等不同，統(tǒng)計的結(jié)果與實際情況會存在一定的差異性［2］。近年來，隨著對功能性便秘的研究逐步深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺少療效確切的治療方法?？聲越淌趶氖轮形麽t(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研30余載，臨床經(jīng)驗頗豐，擅長中西醫(yī)治療功能性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎等，對中醫(yī)藥治療功能性便秘有著獨到的見解，現(xiàn)將其診療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 審證求因，治病求本

功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，一般病程較長，反復(fù)發(fā)作，病因病機錯綜復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的病機為大腸傳導(dǎo)失常，腑氣傳導(dǎo)不利，或因氣機郁滯，或由腸胃積熱，或緣陰寒凝滯，或責(zé)氣血虧虛，或歸陽氣虛衰，或咎陰津不足，其病涉表里、寒熱、陰陽、虛實，臨床上以本虛標(biāo)實多見，本病病位雖在大腸，實則關(guān)乎五臟，誠如《素問·五臟別論》所言：“魄門亦為五臟使。”柯師博覽眾家之長，結(jié)合自己多年經(jīng)驗，結(jié)合福建地區(qū)的地理環(huán)境、生活飲食等因素，認(rèn)為脾虛為功能性便秘的根本原因?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》記載：“水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”。脾乃后天之本，氣血生化之源，脾為胃行其津液，氣血津液皆出于脾。若脾氣虧虛，則推動無力，腸中糟粕停滯，無力排出，故而便秘；脾虛則血液、津液生成不足，腸燥津虧，大便燥結(jié)難下，發(fā)為便秘?？聨煂τ贔C患者應(yīng)審證求因，治病求本，切勿專恃于通，不宜過多用峻下或猛攻之法，要掌握個體之間的差異，靈活用藥，切不可濫施瀉藥。同時也要結(jié)合“辨病與辨證相結(jié)合”的理念，對功能性便秘進行診斷辨證，方可體現(xiàn)“病證結(jié)合”的臨床療效優(yōu)勢。

2 辨證論治，隨證增減

柯師認(rèn)為功能性便秘患者多屬虛實夾雜之證，常根據(jù)其癥狀，隨證加減，參以他藥，收效甚捷。若見氣虛者，合黃芪湯化裁，重用生白術(shù)、生黃芪，達到益氣健脾、升清降濁的功效。若辨為氣滯者，重點在于運脾、疏肝、理肺，合六磨湯或四逆散，加紫菀、杏仁、瓜蔞等宣肺之品，提壺揭蓋，使三焦氣機調(diào)暢，腸腑得通。熱積者，加大、小承氣湯泄熱通腑，引熱下行。陰虛、血虛者，予增液湯或四物湯化裁，在于生津增水行舟，養(yǎng)血潤燥，配合火麻仁、郁李仁等潤腸通便。陽虛、寒積者，加巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽等溫陽之品，起溫腎暖脾、行氣通便。兼有濕熱、黃膩苔，加茵陳、白扁豆、茯苓、黃連等味清熱化濕，同時也注重濕熱偏重的問題。此外也會重用赤、白芍（白補赤瀉），配甘草合“芍藥甘草湯”之意，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝，柔筋解痙，緩解恥骨直腸肌和肛門括約肌的痙攣。對于長期便秘的患者，常?？紤]“久病生痰、成瘀”的問題，增陳皮、法半夏、桃仁、丹參等，起化痰行瘀的效果。

3 內(nèi)外相合，齊舉通幽

功能性便秘除了內(nèi)服中藥治療外，可結(jié)合外治療法，共達“通幽”之效?？聨熢谂R床上提倡配合針灸、貼敷、中藥灌腸、腹部按摩等外治法。針灸采用主穴加辨證配穴的思路，常取天樞、大腸俞、支溝、腹結(jié)、八髎等，熱證加合谷、曲池，氣滯證加膻中、氣海，虛證加脾俞、胃俞，冷秘加石關(guān)、照海。穴位埋線常用取穴為：天樞、大腸俞、足三里、氣海、關(guān)元等，羊腸線埋線，每15日1次［3］。穴位貼敷選取神闕穴，該穴與脾、胃、腎的關(guān)系最為密切，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達臟腑、潤腸通便的作用，臨床上可在辨證基礎(chǔ)上選擇具有通便或理氣作用的中藥復(fù)方制劑制成貼敷，本科室選用理氣通便貼外敷治療。中藥灌腸：可在辨證基礎(chǔ)上選用中藥復(fù)方煎劑灌腸，藥液可直達病灶，在短時間內(nèi)被腸道吸收，提高局部藥物濃度，減輕肝臟首過消除效應(yīng)。腹部按摩：該方法可以讓腸道蠕動加快，減少糞塊在腸內(nèi)的停留時間，減少腸道對食物殘渣的水分吸收。此外按摩可以改善腹部肌肉的血液循環(huán)，加強腹肌的力量，有利于便秘的治療以及療效的鞏固。對于難治性的便秘，可內(nèi)治法與外治法雙管齊下，內(nèi)外同治，提高患者的臨床療效和生活質(zhì)量。

4 重視心身，攝生得宜

在臨床上，柯師注重了解功能性便秘患者的心理狀態(tài)，幫助他們解除精神上的緊張與焦慮，使其放松思想，通過用心交流與傾聽、不斷鼓勵與保證、正確教育與引導(dǎo)等不同方法進行心理疏導(dǎo)，解決患者的主要心理矛盾，讓其樂觀面對生活，全身心信任醫(yī)者，積極配合治療，必要時還需用精神心理藥物治療。同時告誡患者也需要合理安排生活與工作，做到勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育鍛煉，傳統(tǒng)的養(yǎng)生運動如五禽戲、太極拳、八段錦等均能強身健體；此外需要養(yǎng)成按時排便、有便不忍的好習(xí)慣；三餐飲食有節(jié)，營養(yǎng)均衡，糾正不合理的飲食習(xí)慣，在此基礎(chǔ)上配合以藥物治療，以使氣機通暢，大便傳導(dǎo)功能得以改善，則功能性便秘可逐漸康復(fù)。

5 博采中西，綜合取功

柯師認(rèn)為不論中醫(yī)還是西醫(yī)，理應(yīng)先了解清楚疾病的病因與發(fā)病機制，進行針對性的治療，中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢，取長補短，優(yōu)勢互補，對于難治性便秘，柯師認(rèn)為應(yīng)采用中西合璧、綜合取功的策略，方可提高臨床療效。根據(jù)羅馬Ⅳ的標(biāo)準(zhǔn)［1］，功能性便秘分為3個亞型：慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘和正常傳輸型便秘。慢傳輸型便秘主要表現(xiàn)為糞便干結(jié)、便次減少、結(jié)腸傳輸時間延長，可在中藥辨證施治的同時，選用促動力藥物（莫沙必利等）、容積性瀉藥（聚乙二醇等）、促分泌藥物（利那洛肽等）。排便障礙型便秘主要表現(xiàn)為排便費力、費時，需要手法輔助排便，在中藥、針灸辨證施治的同時配合生物反饋治療，使恥骨直腸肌及肛門括約肌松弛，恢復(fù)盆底肌的協(xié)調(diào)運動，從而促進排便。正常傳輸型便秘臨床上多見于直腸低敏感，缺乏便意、常伴有排便不盡感，在中藥灌腸的基礎(chǔ)上常配合球囊訓(xùn)練，改善直腸感覺功能，提高直腸敏感性。

驗案舉隅

楊某某，女，51歲。初診時間：2019年10月30日，主訴：反復(fù)排便困難5年余?，F(xiàn)病史：素乏便意，每日一行，量少質(zhì)干，呈羊屎狀，排便費力，伴不盡感，曾用“乳果糖、麻仁丸、六味能消膠囊”等輔助排便，癥狀有所改善。辰下癥見：現(xiàn)服用“麻仁丸、乳果糖”輔助通便，每日一行，量少質(zhì)硬，呈羊屎狀，伴不盡感，排便費力，乏便意，性情急躁，胃脘痞悶，腹脹，口苦，納可，知饑，小便尚調(diào)，寐差，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，脈弦。（2019-06-26）電子胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。電子結(jié)腸鏡：大腸黑病變。（2019-10-15）結(jié)腸傳輸試驗：1.48 h鋇條排出率為0%；72 h鋇條排出率為20%。2.慢傳輸型便秘，請結(jié)合臨床。（2019-10-18）3D肛門直腸測壓：1.直腸推進力不足。2.直腸感覺異常。3.盆底肌協(xié)調(diào)運動功能大致正常。（2019-10-30）量表評估：①慢性便秘嚴(yán)重度評分（CCS）：13分；②便秘患者生活質(zhì)量自評量表（PAC-QOL）：93分。中醫(yī)診斷：便秘（氣滯證），西醫(yī)診斷：功能性便秘（慢傳輸型便秘）。治法：順氣導(dǎo)滯，潤腸通便。方藥：理氣通便湯加減，組成：厚樸10 g，枳實10 g，火麻仁15 g，郁李仁10 g，瓜蔞仁15 g，炒萊菔子10 g，柴胡9 g，白芍12 g，陳皮9 g，芒硝（沖服）3 g，共7劑，每日1劑，水煎服，日2次。配合針灸（天樞、上巨虛、八髎穴、百會、神庭、四神聰?shù)龋┘扒蚰矣?xùn)練。囑其清淡飲食，保持心情舒暢。

二診時間：2019年11月6日，患者訴服中藥2 d后，有便意，但排出量少，伴腹脹，故自行加乳果糖1支，結(jié)合運動、摩腹后，每日一行，量可，成形，排便無費力，伴不盡感，胃脘稍痞悶，夜寐尚安，納一般。舌質(zhì)淡紫，苔薄黃微膩，脈弦細。效不更方，續(xù)守上方7劑，繼續(xù)囑其配合針灸、球囊訓(xùn)練。

三診時間：2019年11月15日，患者訴服藥期間，曾有1日未排便，余每日一行，晨起摩腹后排便，質(zhì)時硬量少，胃脘痞悶，腹脹緩解，唇干，納寐可，舌質(zhì)淡，苔薄微黃，脈細。中藥守上方7劑，加瓜蔞至20 g，繼續(xù)針灸治療、球囊訓(xùn)練。

四診時間：2019年11月26日，針灸療程結(jié)束后，癥狀好轉(zhuǎn)，每日一行，排便費力好轉(zhuǎn)，仍稍顯不盡感。量表評估：①CCS評分：7分；②PAC-QOL評分：41分。囑其繼續(xù)生活飲食調(diào)理，球囊訓(xùn)練。

五診時間：2019年12月10日，電話隨訪，未用藥物情況下，大便每日一行，成形，質(zhì)中，量可，伴腹脹，胃脘痞悶，納寐尚可，予調(diào)理脾胃中藥治療。隨后未見復(fù)診，遂電話隨訪，患者排便保持通暢，較之既往，已甚為欣然。

按語：據(jù)脈癥分析，此案證屬氣機郁滯、大腸傳導(dǎo)失職之氣滯秘?；颊咂剿匦郧榧痹?，肝氣橫逆犯脾胃，脾胃氣機升降失常，則大腸氣機壅滯，傳導(dǎo)失職，故見排便困難；木旺乘土，運化無權(quán)，不能為胃行其津液，腸道失其津液濡養(yǎng)，則大便干結(jié)，數(shù)日而下。肝氣擾于心則煩躁寐差，客于胃則脘痞不舒；再者一身氣機之升降出入皆賴脾升胃降，而今卻壅塞不暢，在上則噯氣太息，在下則矢氣頻頻。本驗案取穴天樞為大腸募穴，上巨虛為大腸下合穴，二穴共用，通調(diào)大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能復(fù)常；八髎穴調(diào)理下焦，通經(jīng)活絡(luò)，通過刺激骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)盆底肌肉節(jié)律的收縮和舒張運動；百會、神庭、四神聰調(diào)理腦神，通過對大腦皮層的高級排便中樞進行調(diào)節(jié)，直接作用于脊髓腰骶段的初級排便中樞，從而實現(xiàn)排便反射的恢復(fù)。通過經(jīng)絡(luò)的循行以及腧穴的近治作用、遠治作用和特殊作用，辨證論治，整體治療與局部治療相結(jié)合，實現(xiàn)調(diào)理腸胃，行滯通便之功。