淺談我國結(jié)核病與糖尿病共病治療管理現(xiàn)狀

鄧國防 成詩明

結(jié)核病是嚴重危害人民身體健康和生命安全的傳染性疾病，是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]報告，2019年全球潛伏性結(jié)核感染人群接近20億，新發(fā)結(jié)核病患者996萬例。自2007年以來，結(jié)核病位居單一傳染性疾病死因之首。我國是全球結(jié)核病高負擔國家，全年新發(fā)結(jié)核病患者約83.3萬例。糖尿病是慢性非傳染性疾病中第三大威脅人類健康的疾病，位列全球第七大死因；2017年全球估計約有4.25億例糖尿病患者[2]。我國是世界上糖尿病患者最多的國家，根據(jù)報告2018年20～79歲人群中糖尿病患者達1.16億例。糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，而活動性結(jié)核病作為感染因素又可加重糖尿病。因此，糖尿病患病率的增長不但增加結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險，還對結(jié)核病的治療管理構(gòu)成挑戰(zhàn)。為了加強結(jié)核病并發(fā)糖尿病的防治策略，提高疾病預(yù)防控制機構(gòu)(簡稱“疾控機構(gòu)”)和醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的認識，筆者就目前我國結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的現(xiàn)狀概述如下。

一、我國結(jié)核病與糖尿病共病的治療現(xiàn)狀

目前，我國結(jié)核病與糖尿病共病的治療沒有針對在兩病共患特點基礎(chǔ)上的標準化治療方案，主要原因是沒有對結(jié)核病與糖尿病共病患者治療方案進行大樣本前瞻性隨機隊列研究，且國際上也缺乏高級別的類似研究，無論是對抗結(jié)核藥品敏感結(jié)核病還是耐藥結(jié)核病都基本沿用普通人群的化療方案，故以下幾點值得提出進行探討。

1.對抗結(jié)核藥品敏感結(jié)核病的治療方案：WHO[3]2017年相關(guān)指南和國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，The Union)[4]2019年相關(guān)指南中均沒有對結(jié)核病與糖尿病共病提出單獨的治療方案。因此，一般情況下，對于結(jié)核病與糖尿病共病患者仍按照6個月標準抗結(jié)核藥品治療方案(2H-R-Z-E/4H-R)進行治療。若出現(xiàn)以下情況建議延長療程[5]：(1)強化治療2個月末痰抗酸桿菌檢查仍為陽性者；(2)肺部病變廣泛、產(chǎn)生空洞者；(3)血糖控制差、對治療的反應(yīng)不明顯者。推薦化療方案：2H-R-Z-E/7～10H-R-E[6]，抗結(jié)核藥品治療總療程應(yīng)為9～12個月。但已有研究提示，在不改變藥品組合的情況下，適當延長抗結(jié)核藥品治療療程(9個月)較標準療程(6個月)在某些狀況下可能更有效[7]。由此看來，目前仍沒有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明9～12個月的治療方案明顯優(yōu)于6個月的標準治療方案。因此，有必要進行大樣本前瞻性隨機隊列研究，以回答這一科學(xué)問題。

2.耐藥結(jié)核病治療方案：由于我國同樣沒有開展糖尿病患者人群并發(fā)耐多藥結(jié)核病的治療方案隨機對照研究，故也沒有針對此類患者人群特點的標準化治療方案。現(xiàn)仍然建議參考2020年《WHO耐藥結(jié)核病整合指南》[8]和中國防癆協(xié)會《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[9]等相關(guān)指南制定抗結(jié)核化療方案。眾所周知，由于糖尿病本身易引起臟器功能損傷，以及治療過程中較易導(dǎo)致不良事件發(fā)生；因此，制訂耐藥結(jié)核病化療方案時需要進行可能的風(fēng)險評估并注意規(guī)避可能發(fā)生的風(fēng)險。

3.降糖治療：降糖藥物的選擇應(yīng)根據(jù)循序漸進的原則，并注重個體差異。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]，由于二甲雙胍有廣泛的使用經(jīng)驗、極低的低血糖風(fēng)險、效果好、低成本，且有獨立于血糖外的抑制結(jié)核分枝桿菌效果，可改善結(jié)核病預(yù)后，故對于2型糖尿病(T2DM)，如無禁忌建議起始首選二甲雙胍治療。如果應(yīng)用二甲雙胍仍不能取得滿意效果或者有應(yīng)用二甲雙胍禁忌的患者，可以選擇或加用糖苷酶抑制劑(AGI)、促泌劑、噻唑烷二酮類(TZD)或磺脲類衍生物。使用磺脲類衍生物需注意低血糖風(fēng)險，以及與利福平的相互作用[11]。而目前國內(nèi)在結(jié)核病與糖尿病共病患者的降糖治療上，多數(shù)學(xué)者建議在抗結(jié)核藥品治療的強化期首選胰島素，在胰島素降糖效果不佳時再聯(lián)合使用口服降糖藥，以利病情控制、病灶吸收和減少不良反應(yīng)。這些傳統(tǒng)觀點的科學(xué)依據(jù)不足卻一直沿用至今，然而國外較多文獻和The Union[4]2019年指南都提出了降糖治療的不同指導(dǎo)意見，即首選二甲雙胍等口服藥物，若降糖效果不理想時再使用胰島素。綜上所述，我國目前在應(yīng)用降糖藥物的選擇上仍沒有統(tǒng)一建議，而本期《中國防癆雜志》發(fā)表的《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》可進一步規(guī)范其臨床應(yīng)用。

4.營養(yǎng)治療：合理的營養(yǎng)供給是影響疾病進程和預(yù)后的重要治療措施。對于結(jié)核病與糖尿病共病患者而言，均應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)提供合理的營養(yǎng)咨詢，制定營養(yǎng)治療處方，并貫穿整個療程。但我國營養(yǎng)治療在結(jié)核病與糖尿病共病患者中起步較晚，還沒有形成專科特色，還有相當部分結(jié)核病專科醫(yī)院沒有設(shè)立營養(yǎng)科或?qū)Ｂ殸I養(yǎng)師，尚難以保證對患者實施合理科學(xué)的營養(yǎng)治療。

二、我國結(jié)核病與糖尿病共病的管理現(xiàn)狀

目前，結(jié)核病與糖尿病共病患者的管理主要是強調(diào)對納入治療的活動性結(jié)核病患者進行規(guī)范化管理，較少強調(diào)在結(jié)核病專科醫(yī)院實施糖尿病的綜合管理模式。例如，在結(jié)核病的傳染期與非傳染期、血糖控制不佳、出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥時應(yīng)該如何進行規(guī)范管理仍然沒有路線圖。結(jié)核病與糖尿病共病患者的管理內(nèi)容應(yīng)包括：開展治療前進行結(jié)核病與糖尿病共病方面的健康教育；在治療過程開始時即確定治療管理方式；積極開展患者治療管理；按照不同的管理方式，結(jié)核科和內(nèi)分泌科需同時對患者在治療過程中進行不同頻度的隨訪評估，以及治療結(jié)束后繼續(xù)進行定期隨訪和監(jiān)測[12]。關(guān)于血糖管理，需要考慮到結(jié)核病本身的特點，結(jié)核病與糖尿病共病患者在結(jié)核病治療期間的血糖控制目標值定為：糖化血紅蛋白(HbA1c)<8.0%?？崭寡?10 mmol/L，非空腹血糖<11.1 mmol/L。強調(diào)血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，建議優(yōu)先推薦HbA1c作為血糖控制的金標準，降糖治療之初每3個月檢測1次，血糖達標后可每6個月檢測1次。但我國相當多數(shù)的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員目前仍未對此類患者進行規(guī)律的血糖管理和監(jiān)測，需要進一步加強宣傳教育并提高認識。

有研究顯示，通過對結(jié)核病與糖尿病共病患者進行多學(xué)科團隊參與的規(guī)范化和標準化管理——結(jié)核科醫(yī)生對患者進行結(jié)核病診治；內(nèi)分泌科醫(yī)生準確分析血糖情況，正確指導(dǎo)飲食和用藥控制血糖；皮膚科、血管外科等相關(guān)科室的醫(yī)生指導(dǎo)控制一些常見的潛在性并發(fā)癥的發(fā)生。如此進行多學(xué)科團隊參與的規(guī)范化管理，可增強患者對疾病和健康的認知能力，改善患者的不良心理狀況，提高患者的治療依從性，促進康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量[13]。但要實現(xiàn)多學(xué)科團隊參與的規(guī)范化管理結(jié)核病并發(fā)糖尿病患者是個系統(tǒng)性工程，需要多學(xué)科間相互協(xié)調(diào)、加強溝通，及時會診，醫(yī)患配合，才能提高管理效率。然而，目前在我國結(jié)核病專科醫(yī)院或定點醫(yī)療機構(gòu)中還難以實現(xiàn)上述管理模式，這同樣是一個現(xiàn)實問題，需要加以研究，探索并創(chuàng)新管理模式。

三、我國結(jié)核病與糖尿病共病治療管理的方向

結(jié)核病與糖尿病共病患者預(yù)后欠佳，與無糖尿病的結(jié)核病患者相比，具有更高的治療失敗率、復(fù)發(fā)率和死亡率。有研究顯示，結(jié)核病與糖尿病共病患者的死亡率、治療失敗率和復(fù)發(fā)率分別為無糖尿病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[14]。基于現(xiàn)狀，筆者認為多學(xué)科參與、共同診治和管理結(jié)核病與糖尿病共病患者是今后努力的方向。只有這樣，才能提高我國結(jié)核病與糖尿病共病患者的治療和管理水平。然而，我國結(jié)核病與糖尿病共病患者的治療管理目前仍缺乏更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來應(yīng)在臨床試驗和大型隊列基礎(chǔ)上進行深入研究，將基礎(chǔ)研究、臨床決策、政策實施有效地結(jié)合起來，為科學(xué)制訂我國結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理策略提供重要的依據(jù)。 總之，結(jié)核病與糖尿病共病的治療與管理還存在許多問題與挑戰(zhàn)，目前大多數(shù)研究是在流行病學(xué)基礎(chǔ)上進行的，而許多與優(yōu)化治療和管理的相關(guān)問題仍未得到解決[15]，上述問題需要包括隨機臨床試驗在內(nèi)的更多研究才能進一步得到解決。