創(chuàng)新醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房實(shí)踐

張婷 岳冀蓉 張雪梅 趙栩曼 高浪麗

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇和老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，原有的老年醫(yī)學(xué)照護(hù)模式已不能滿足老年人的健康照護(hù)需求。我院老年醫(yī)學(xué)中心從2016年開始嘗試和探索構(gòu)建急速老齡化進(jìn)程下我國(guó)老年人全程健康照護(hù)模式，建立了國(guó)內(nèi)首家老年醫(yī)學(xué)模式病房[1]，包括營(yíng)養(yǎng)管理病房、老年人急性期快速恢復(fù)病房(acute care for the elderly unit，ACE單元)、生活品質(zhì)促進(jìn)病房、緩和醫(yī)療病房。2017年，我院在ACE單元組建了譫妄團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)新性地構(gòu)建了醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房，并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 模式構(gòu)建策略

1.1 模式簡(jiǎn)介 醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式是ACE單元針對(duì)老年譫妄病人的一種特殊照護(hù)模式，由老年醫(yī)學(xué)專家和老年護(hù)理專家共同主持，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)一體化和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與。該模式構(gòu)建得到美國(guó)圣路易斯大學(xué)老年醫(yī)學(xué)專家Flaherty教授的指導(dǎo)，即在ACE單元設(shè)置一個(gè)有3張病床的大房間作為譫妄病房(delirium room，DR)，內(nèi)設(shè)小型護(hù)士站和獨(dú)立衛(wèi)生間。已診斷為譫妄的病人被集中收治于此。

1.2 人員設(shè)置及崗位職責(zé) 譫妄團(tuán)隊(duì)在不改變?cè)胁》酷t(yī)護(hù)人員配置的情況下組建。團(tuán)隊(duì)主要成員為經(jīng)驗(yàn)豐富的老年醫(yī)學(xué)專家和老年護(hù)理專家，其余成員還包括康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)工。老年醫(yī)學(xué)專家負(fù)責(zé)對(duì)譫妄團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，制定譫妄治療方案，協(xié)調(diào)、督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)成員工作；老年護(hù)理專家由6名老年?？谱o(hù)士(從事老年護(hù)理工作15年以上的主管護(hù)師、副主任護(hù)師)擔(dān)任，完成每日譫妄評(píng)估、實(shí)施譫妄干預(yù)措施、指導(dǎo)DR的責(zé)任護(hù)士和護(hù)工工作等；康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)和協(xié)助譫妄病人早期下床活動(dòng)；臨床藥師負(fù)責(zé)病人用藥評(píng)估和用藥方案的調(diào)整；營(yíng)養(yǎng)師完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案；護(hù)工輔助病人進(jìn)食、幫助病人早期活動(dòng)、協(xié)助認(rèn)知功能訓(xùn)練等。

1.3 管理方案

1.3.1 全面評(píng)估譫妄：DR對(duì)譫妄病人的評(píng)估從以下3個(gè)方面進(jìn)行，即評(píng)估病人是否存在譫妄、譫妄危險(xiǎn)因素、精神行為異常的表現(xiàn)及其對(duì)病人和照顧者的影響。責(zé)任護(hù)士采用中文版3分鐘譫妄診斷量表(3D-CAM)[2]每班對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，記錄病人是否存在譫妄；責(zé)任護(hù)士通過復(fù)習(xí)病歷資料、參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房、采用詢問和觀察的方法收集資料，每日評(píng)估記錄病人存在的譫妄危險(xiǎn)因素，如疼痛、水電解質(zhì)紊亂、感染、活動(dòng)受限、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、低氧血癥等。當(dāng)譫妄病人出現(xiàn)言語(yǔ)或行為活動(dòng)增多、易激惹、不合作、有攻擊暴力傾向等激越行為時(shí)，責(zé)任護(hù)士需評(píng)估以下內(nèi)容：病人是否有過攻擊性行為？激越行為出現(xiàn)的頻率是多少？一天或一周內(nèi)會(huì)發(fā)生多少次激越行為？激越發(fā)作的周期有多長(zhǎng)？在激越行為發(fā)作之前發(fā)生了什么事？是否有特定的人接近病人的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)激越行為？是否只在白天或晚上的特定時(shí)間發(fā)生，病人是否對(duì)你表現(xiàn)出悲傷或焦慮？當(dāng)出現(xiàn)激越行為時(shí)病人是否有幻覺或妄想？醫(yī)護(hù)人員是怎么處理這種行為的？病人對(duì)處理措施有什么反應(yīng)？病人變得激越時(shí)會(huì)發(fā)生什么？病人有攻擊行為嗎？病人可能會(huì)受到哪些傷害？以上評(píng)估內(nèi)容涵蓋了譫妄診斷、預(yù)防及治療的全過程，是對(duì)譫妄病人進(jìn)行的全面評(píng)估，有助于譫妄團(tuán)隊(duì)制定和實(shí)施精準(zhǔn)、有效的干預(yù)措施。

1.3.2 消除譫妄危險(xiǎn)因素：譫妄的治療取決于病因，一旦發(fā)生譫妄，應(yīng)盡可能、盡早地改善易患因素，去除誘因[3]。因此，DR責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估病人存在的譫妄易患因素和誘因，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房中分享信息，共同制定消除譫妄危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施。責(zé)任護(hù)士每天為譫妄病人實(shí)施的共性干預(yù)措施有：(1)每天至少站立或行走3次，每次不少于15 min；(2)在保證病人安全的前提下，鼓勵(lì)并協(xié)助病人自己穿衣、洗漱、沐浴；(3)進(jìn)行時(shí)間定向、人物定向、地點(diǎn)定向訓(xùn)練；(4)提倡家人探視和陪伴。其他個(gè)性化干預(yù)措施如緩解疼痛、改善睡眠障礙、改善低氧血癥、預(yù)防和治療感染等只針對(duì)個(gè)別譫妄病人，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同完成。

1.3.3 運(yùn)用“TADA”原則管理譫妄病人：“TADA”原則的核心理念是對(duì)譫妄病人的精神行為異常表現(xiàn)要容忍(tolerate)、預(yù)測(cè)(anticipate)、避免激怒(don’t agitate)、鼓勵(lì)病人活動(dòng)(ambulate)[4-6]。具體內(nèi)容包括：(1)當(dāng)病人變得激越時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要容忍、冷靜對(duì)待、持續(xù)觀察病人行為以探究其需求。當(dāng)病人四處行走時(shí)，要評(píng)估病人是否有如廁、飲水、進(jìn)食需求，夜晚躁動(dòng)時(shí)是否有疼痛、體位不適、幻覺、恐懼等問題。(2)預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的情況，如非計(jì)劃拔管、跌倒、意外傷害等，需停用或避免不必要的檢測(cè)或輸液，提前采取預(yù)防措施，隨時(shí)注意調(diào)整照護(hù)方案。(3)不要試圖去糾正不恰當(dāng)?shù)难孕?、不要詢問和近期記憶有關(guān)的問題如“您今天中午吃了什么菜”、不要和病人有過多肢體接觸、不要阻止、不要強(qiáng)迫、不要呵斥，允許病人活動(dòng)但需要有人陪伴，根據(jù)評(píng)估情況檢查是否有尿潴留，緩解疼痛，提供食物和水等，使其感受住院環(huán)境安全友善。(4)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)：白天減少臥床和睡眠時(shí)間，調(diào)整睡眠周期以正?；婚_展娛樂活動(dòng)如聽音樂、看電視、玩紙牌、做手工；采用懷舊療法如欣賞老照片、唱老歌、回憶往事等安撫病人情緒。

當(dāng)譫妄病人變得激越時(shí)，醫(yī)護(hù)人員和病人的溝通變得異常困難，嚴(yán)重影響原發(fā)疾病的治療，不利于消除譫妄危險(xiǎn)因素。責(zé)任護(hù)士在“TADA”原則指導(dǎo)下應(yīng)用特殊溝通技巧，和有激越行為的譫妄病人進(jìn)行有效交流。溝通技巧包括：(1)允許病人有足夠的個(gè)人空間；(2)如果譫妄病人的眼神流露出敵意、緊張、防備，醫(yī)患不應(yīng)有觸摸，且避免近距離接觸；(3)避免引發(fā)譫妄病人敵意或攻擊性的爭(zhēng)執(zhí)或討論；(4)參加查房或床旁交接班人數(shù)不超過3人，以避免譫妄病人產(chǎn)生被圍攻的感覺；(5)溝通時(shí)始終保持微笑、禮貌和尊重。

1.4 管理原則 譫妄病人夜間吵鬧、游蕩、重復(fù)某個(gè)動(dòng)作、有攻擊性行為等精神行為異常時(shí)，DR不常規(guī)使用抗精神病藥物和軀體約束，而是由護(hù)士和護(hù)工或家屬陪伴、安慰和照顧病人。如果因?yàn)橹委熜枰坏貌皇褂蒙眢w約束時(shí)，護(hù)士需每日常規(guī)評(píng)估約束的必要性、約束對(duì)病人的影響、約束使用的時(shí)間，爭(zhēng)取早日解除約束。除了身體約束，其他醫(yī)療措施如長(zhǎng)期導(dǎo)尿管、氧氣管、心電監(jiān)護(hù)儀、靜脈輸液管道等，也不同程度限制了譫妄病人的活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情后需盡快調(diào)整治療方案，盡早解除各種醫(yī)源性約束，從而實(shí)現(xiàn)零管道、零約束的非藥物管理目標(biāo)。因此，慎用或不使用約束是DR的管理原則。

1.5 管理流程 老年病人入院24 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士將對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。如果被評(píng)估為譫妄，則將其轉(zhuǎn)入DR進(jìn)行管理；無(wú)譫妄則在普通病房接受常規(guī)治療和護(hù)理。在DR，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估病人的譫妄危險(xiǎn)因素和是否存在譫妄，并將評(píng)估結(jié)果分享到DR微信群。譫妄多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每日查房，每周一、三、五召開會(huì)議，每次會(huì)議時(shí)間不超過30 min，團(tuán)隊(duì)成員在會(huì)上分享信息，調(diào)整干預(yù)方案，制定出院計(jì)劃并達(dá)成一致意見。

2 成效

2.1 縮短了病人譫妄持續(xù)時(shí)間 DR建立前，老年醫(yī)學(xué)中心共有101例譫妄病人，其譫妄持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為12 d；DR建立后，老年醫(yī)學(xué)中心共有62例譫妄病人，其譫妄持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為3 d，說明病人的譫妄持續(xù)時(shí)間明顯縮短。

2.2 豐富了老年護(hù)理教學(xué)內(nèi)容 譫妄團(tuán)隊(duì)對(duì)新入職護(hù)士開展專題培訓(xùn)4次，對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士共50余人開展專題培訓(xùn)6次，對(duì)DR護(hù)理人員制定系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施培訓(xùn)30余次，對(duì)老年專科護(hù)士270余人實(shí)施培訓(xùn)6次。譫妄團(tuán)隊(duì)制作了譫妄APP線上培訓(xùn)軟件，培訓(xùn)人員達(dá)800余人；編寫譫妄干預(yù)手冊(cè)并在四川省12家醫(yī)院應(yīng)用；制作了譫妄教學(xué)培訓(xùn)視頻，將譫妄學(xué)術(shù)成果進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2.3 促進(jìn)老年護(hù)理學(xué)科發(fā)展 DR建立以來(lái)，團(tuán)隊(duì)成員已在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表16篇譫妄相關(guān)論文，1篇SCI論文；獲批15項(xiàng)省部級(jí)課題；培養(yǎng)碩士研究生10名；受邀參加院內(nèi)外講座20余次；參加中華護(hù)理學(xué)會(huì)等主辦的學(xué)術(shù)交流會(huì)16次。ACE單元接受全國(guó)各地的進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員100余人；接待來(lái)自國(guó)內(nèi)外參觀人員1000余人，擴(kuò)大了團(tuán)隊(duì)影響力，提升了學(xué)術(shù)知名度。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房是一種創(chuàng)新性探索 目前我國(guó)對(duì)譫妄的研究主要集中在麻醉科、骨科病房、普通外科病房和ICU病房。雖然近年來(lái)有老年內(nèi)科住院病人譫妄的相關(guān)研究報(bào)道，但這些研究主要集中在預(yù)防和評(píng)估2個(gè)方面，專門針對(duì)老年譫妄的干預(yù)研究還未見報(bào)道。2016～2017年，我院建立了我國(guó)首個(gè)ACE單元和DR，創(chuàng)新性構(gòu)建了醫(yī)護(hù)一體化的譫妄干預(yù)模式病房，從預(yù)警、診斷、干預(yù)的角度全方位多維度管理譫妄病人，為預(yù)防住院老年病人的功能喪失起到了積極作用。醫(yī)護(hù)一體化的緊密協(xié)作、深度融合，不僅體現(xiàn)在臨床工作一線方面，還體現(xiàn)在病房管理、醫(yī)療和護(hù)理教學(xué)、科學(xué)研究和學(xué)科建設(shè)方面。與國(guó)外DR相比，我院醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房的創(chuàng)新主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)早期預(yù)警：責(zé)任護(hù)士在病人入院時(shí)24 h內(nèi)完成譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估，早期識(shí)別譫妄高風(fēng)險(xiǎn)病人，及時(shí)應(yīng)用住院老年病人生活項(xiàng)目干預(yù)方案(hospital elderly life program，HELP)[7]實(shí)施預(yù)防干預(yù)。(2)早期診斷：譫妄團(tuán)隊(duì)對(duì)譫妄3D-CAM評(píng)估量表進(jìn)行了漢化和信效度研究[2]。責(zé)任護(hù)士使用中文版3D-CAM能快速準(zhǔn)確地診斷出老年譫妄病人。(3)家屬參與治療決策：應(yīng)用非藥物治療譫妄病人時(shí)，譫妄團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)家屬陪伴譫妄病人并參與非藥物治療方案的決策和實(shí)施。綜上，醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房是創(chuàng)新老年照護(hù)模式的一種有益嘗試和探索，這種探索對(duì)促進(jìn)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有一定意義。

3.2 面臨的問題和努力方向 雖然目前我院醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房取得了一些成效，但在實(shí)踐過程中，還面臨一些問題。由于譫妄病人的病程波動(dòng)呈日輕夜重的特點(diǎn)，有些老年譫妄病人白天嗜睡，夜晚精神亢奮，需要照顧者(護(hù)工或家屬)24 h不間斷有效陪伴看護(hù)，防止病人發(fā)生非計(jì)劃拔管、跌倒、墜床等不良事件，使照顧者身心疲憊，難以堅(jiān)持，不得不更換照顧者。而新更換的照顧者不了解病人的生活習(xí)慣和疾病特點(diǎn)，對(duì)譫妄病人來(lái)說是一種不良刺激，容易誘發(fā)激越行為，加重癥狀。如何提高照顧者的照護(hù)技巧，留住照顧者并使其堅(jiān)持照護(hù)譫妄病人，是困擾醫(yī)護(hù)人員的難題，也是工作中亟待解決的問題。

譫妄好轉(zhuǎn)后，根據(jù)病人疾病治療進(jìn)展，在多數(shù)國(guó)家是由醫(yī)生和護(hù)士共同商議是否由DR轉(zhuǎn)出到同病區(qū)的普通病床或出院，在美國(guó)是由護(hù)士單獨(dú)決定的[8]。當(dāng)病房?jī)?nèi)暫時(shí)無(wú)譫妄病人時(shí)，DR可用于收治需要24 h密切觀察的危重病人或癡呆病人，將醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用[9]。由于我院DR建設(shè)處于起步階段，尚未建立譫妄會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，DR?？罩茫沟米d妄團(tuán)隊(duì)的工作缺乏連續(xù)性，也使得DR的醫(yī)療資源不能被有效利用。針對(duì)以上情況，譫妄團(tuán)隊(duì)嘗試通過護(hù)理會(huì)診，將分散在各科室的譫妄病人轉(zhuǎn)入DR進(jìn)行集中管理。相信在不久的將來(lái)，譫妄護(hù)士將承擔(dān)起譫妄護(hù)理會(huì)診工作，充分發(fā)揮老年專科護(hù)士的作用，促進(jìn)DR的發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)護(hù)一體化譫妄干預(yù)模式病房是老年人急性疾病期照護(hù)模式的補(bǔ)充和豐富，是一種能節(jié)約醫(yī)療成本的譫妄照護(hù)模式。與常規(guī)譫妄照護(hù)相比，該模式的效果尚需一個(gè)設(shè)計(jì)科學(xué)的隊(duì)列研究來(lái)評(píng)價(jià)。如何使譫妄評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化，如何建立健全的譫妄會(huì)診和轉(zhuǎn)診制度及流程，推進(jìn)DR高效、深入地開展工作是譫妄團(tuán)隊(duì)今后努力的方向。