基于新時(shí)期大型公立醫(yī)院功能定位的護(hù)理人力資源配置思考

張玉俠

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與轉(zhuǎn)型， 城鎮(zhèn)化和老齡化對(duì)人們產(chǎn)生深刻影響，人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求持續(xù)并加速釋放，醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)與需求側(cè)矛盾愈加突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和服務(wù)能力與人民群眾需求間的差距仍然顯著。大型公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，而護(hù)士隊(duì)伍在應(yīng)對(duì)區(qū)域性、國家性以及全球性的衛(wèi)生挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)全民健康的工作中承擔(dān)著重要角色。 截至2019 年底，我國注冊(cè)護(hù)士人數(shù)達(dá)444.5 萬，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 43.8%［1］。 2020 年初，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，廣大護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的重要力量，用實(shí)際行動(dòng)彰顯了使命擔(dān)當(dāng)。習(xí)近平總書記充分肯定了護(hù)士在疫情防控阻擊戰(zhàn)及保障人民生命安全中作出的重要貢獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)要把加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)作為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)工作來抓［2］。 本文以人力資源配置為切入點(diǎn)，對(duì)大型公立醫(yī)院護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)和人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制進(jìn)行淺析和思考，旨在為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者提供借鑒參考。

1 大型公立醫(yī)院護(hù)理人力資源配置與人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性

1.1 加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)是滿足新時(shí)期衛(wèi)生健康需求的堅(jiān)實(shí)保障護(hù)理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分。 世界衛(wèi)生組織、 國際護(hù)士理事會(huì)與“Nursing Now”全球運(yùn)動(dòng)組織聯(lián)合發(fā)布了首份《2020 世界護(hù)理狀況報(bào)告》［3］。 該報(bào)告闡明全球護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)對(duì)實(shí)現(xiàn)“2030 全民健康覆蓋”目標(biāo)的重要價(jià)值。 隨著健康中國戰(zhàn)略的全面推進(jìn)，過去“以治病為中心”的理念正逐步向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)正從過去的“治已病”向“治未病、防重病”轉(zhuǎn)變，向預(yù)防保健、疾病后康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等全生命周期、全過程管理拓展。同時(shí)，隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老護(hù)理、居家護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等需求亦將迅猛增長(zhǎng)。 護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)成為新時(shí)期健康戰(zhàn)略的必要保障。

1.2 大型公立醫(yī)院護(hù)理人才隊(duì)伍具有引領(lǐng)、輻射與帶動(dòng)的重要作用《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》指出，國家醫(yī)學(xué)中心與國家區(qū)域醫(yī)療中心級(jí)大型公立醫(yī)院代表著全國或區(qū)域頂尖水平，肩負(fù)著牽頭、引領(lǐng)與帶動(dòng)全國與區(qū)域醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)水平提升的定位與責(zé)任［4］。 通過完善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源的引領(lǐng)、輻射及帶動(dòng)作用成為自“十三五”以來我國優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵策略之一。 護(hù)理人力資源配置直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、患者安全、救治成功率、院內(nèi)感染發(fā)生率等重要指標(biāo)［5］。 而改善大型公立醫(yī)院的護(hù)理人力資源配置與隊(duì)伍建設(shè)， 不僅影響到單體醫(yī)院人力與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障與促進(jìn)，更對(duì)優(yōu)化區(qū)域護(hù)理人力、提升服務(wù)同質(zhì)化與促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 新時(shí)期大型公立醫(yī)院護(hù)理的功能定位

20 世紀(jì)后期，隨著人口老齡化與醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，西方發(fā)達(dá)國家的護(hù)理學(xué)科進(jìn)入了加速發(fā)展階段，呈現(xiàn)出專業(yè)范疇不斷擴(kuò)展、專業(yè)分支逐步細(xì)化的特征，高級(jí)護(hù)理實(shí)踐在大型醫(yī)療中心逐步興起［6］。 護(hù)士也針對(duì)患者、衛(wèi)生保健體系以及社會(huì)的需求，在基本護(hù)理角色的基礎(chǔ)上積極掌握新的臨床實(shí)踐知識(shí)和技能， 以根據(jù)患者的疾病特征和需要提供更專業(yè)、 更高層次的護(hù)理服務(wù)。在提升專業(yè)性的同時(shí)，也從立法高度擴(kuò)展了護(hù)理執(zhí)業(yè)范疇，涌現(xiàn)出開業(yè)護(hù)士、臨床專科護(hù)士、護(hù)理麻醉師、個(gè)案護(hù)理師等多種角色，極大地緩解了醫(yī)療資源的短缺，得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可［7］。 圍繞我國國家重大發(fā)展戰(zhàn)略、人民健康需求以及護(hù)理學(xué)科發(fā)展前沿，大型公立醫(yī)院應(yīng)通過實(shí)施護(hù)理學(xué)科整體推進(jìn)計(jì)劃［8］，進(jìn)一步完善護(hù)理學(xué)科布局， 打造與醫(yī)院功能定位相匹配的專業(yè)內(nèi)涵，以引領(lǐng)我國護(hù)理服務(wù)水平全方位提升。

2.1 疑難危重癥護(hù)理的技術(shù)高地隨著分級(jí)診療制度的推廣與落實(shí)， 大型公立醫(yī)院的重心必然向疑難重大疾病轉(zhuǎn)移，相應(yīng)地也將更強(qiáng)化急診、危重癥學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)［8］。 大型公立醫(yī)院的護(hù)理必須匹配此功能定位， 與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展， 深化疑難危重癥護(hù)理?？苹ㄔO(shè)，研究、創(chuàng)新急危重癥護(hù)理新技術(shù)，推進(jìn)技術(shù)成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化， 建立急危重癥護(hù)理技術(shù)規(guī)范， 形成系統(tǒng)、 前沿的?？萍夹g(shù)體系， 優(yōu)化急危重癥患者的生存鏈，提高救治率。相關(guān)護(hù)理人員必須具備專業(yè)化處置能力，包括急危重癥患者早期病情評(píng)估和預(yù)判技能，體外生命支持技術(shù)等，提高對(duì)急危重癥患者的護(hù)理能力。

2.2 引領(lǐng)研究與創(chuàng)新的學(xué)術(shù)中心大型公立醫(yī)院應(yīng)以臨床患者需求為出發(fā)點(diǎn)，夯實(shí)專科護(hù)士的科研能力，營(yíng)造科研氛圍， 增強(qiáng)護(hù)士解決臨床問題的能力和原始創(chuàng)新能力，建設(shè)引領(lǐng)學(xué)術(shù)研究的創(chuàng)新中心，搭建交叉融合的學(xué)術(shù)平臺(tái)，為學(xué)科發(fā)展注入活力，提升護(hù)理學(xué)科整體水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)國內(nèi)外合作交流，吸收國外先進(jìn)護(hù)理技術(shù)及理念， 并注重學(xué)科交叉融合和借鑒互補(bǔ)，促進(jìn)科研成果及時(shí)轉(zhuǎn)化，開展基于最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐，優(yōu)化患者結(jié)局。 此外，需注重培養(yǎng)學(xué)術(shù)骨干，積極參與國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在相關(guān)學(xué)術(shù)組織中承擔(dān)學(xué)術(shù)職務(wù)，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的主要力量為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)和科學(xué)配置，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017 年發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”［9］。 這一文件的出臺(tái)標(biāo)志著在區(qū)域范圍內(nèi)注冊(cè)的醫(yī)師可以在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。 醫(yī)療的高流動(dòng)性必將給護(hù)理帶來很大的挑戰(zhàn)。為適應(yīng)這一變化，大型公立醫(yī)院需促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)加速成長(zhǎng)，大力培育“復(fù)合交叉型護(hù)理人才”。而相關(guān)人才不僅需要掌握更高層次的?？漆t(yī)學(xué)知識(shí)、具備更高水平的病情判斷能力，更要提高站位，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的主要力量，熟知醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的各項(xiàng)流程和規(guī)范， 優(yōu)質(zhì)高效地完成病房統(tǒng)籌安排和資源配置，全面、全程把控醫(yī)療質(zhì)量，做好醫(yī)院的守門員，以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效、安全運(yùn)行。

2.4 多層次護(hù)理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)基地根據(jù)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要， 結(jié)合大型公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展目標(biāo)， 迫切需要培養(yǎng)具備高級(jí)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能， 并能夠在專科領(lǐng)域中表現(xiàn)出高水平臨床判斷能力和護(hù)理能力的?？谱o(hù)理人才，培養(yǎng)有國內(nèi)、國際影響力的學(xué)科帶頭人，在護(hù)理?？苹l(fā)展中起到領(lǐng)軍、推動(dòng)作用。同時(shí)，大型公立綜合性醫(yī)院應(yīng)該成為全國護(hù)理人才培養(yǎng)和輸出中心， 主動(dòng)承擔(dān)涵蓋專科護(hù)理、 護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等領(lǐng)域的多層次護(hù)理人才培養(yǎng)工作，將優(yōu)質(zhì)的?？啤⒐芾硪约皩W(xué)術(shù)研究資源輻射到全國，成為全國護(hù)理學(xué)科骨干和帶頭人的培養(yǎng)高地。

2.5 分級(jí)診療中有序銜接的專業(yè)支撐新醫(yī)改將構(gòu)建“以人為本”的一體化服務(wù)模式、打造“分級(jí)診療”衛(wèi)生服務(wù)體系作為重中之重， 并指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效載體與創(chuàng)新路徑［10］。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，大型公立醫(yī)院肩負(fù)著牽頭醫(yī)院的重要責(zé)任， 承擔(dān)著促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉與共享、完善雙向轉(zhuǎn)診制度、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、 帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療照護(hù)發(fā)展的重要使命。為此，大型公立醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立整合型服務(wù)模式的機(jī)制，不僅要提供直接護(hù)理服務(wù)，而且要發(fā)揮溝通、協(xié)調(diào)等職能，勇于突破傳統(tǒng)的“點(diǎn)式”服務(wù)理念，基于患者需求創(chuàng)新、優(yōu)化管理模式，建立不同?？苹颊叱鲈簻?zhǔn)備度標(biāo)準(zhǔn)，牽頭構(gòu)建“鏈?zhǔn)阶o(hù)理服務(wù)體系”，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。 同時(shí)，對(duì)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持服務(wù)，提高其對(duì)恢復(fù)期或康復(fù)期危重患者的照護(hù)能力，推進(jìn)建立大型醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)下級(jí)醫(yī)院的服務(wù)模式和護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系［11］，更好地發(fā)揮大型醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，完善急癥后照護(hù)體系，提升醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作效率，滿足患者需求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.6 重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的中堅(jiān)力量在全球衛(wèi)生面臨的眾多挑戰(zhàn)中， 新發(fā)傳染病仍然是被重點(diǎn)關(guān)注的問題，嚴(yán)重威脅人類健康及社會(huì)發(fā)展。本次新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)是對(duì)整個(gè)國家管理及應(yīng)對(duì)能力的嚴(yán)峻考驗(yàn)。在我國目前的衛(wèi)生體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然是傳染病防控的“第一戰(zhàn)場(chǎng)”，是發(fā)現(xiàn)傳染病患者的前哨陣地，是控制新發(fā)重大傳染病擴(kuò)散的關(guān)鍵場(chǎng)所。 大型公立醫(yī)院的護(hù)士在新發(fā)重大傳染病的預(yù)警與應(yīng)對(duì)中扮演著重要角色。新時(shí)期應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士的感染防控能力、個(gè)人防護(hù)能力、急危重癥救護(hù)能力以及心理應(yīng)對(duì)能力，以期打造一支“召能戰(zhàn)，戰(zhàn)能勝”的應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)伍，提升大型公立醫(yī)院的新發(fā)重大傳染病防控管理水平， 進(jìn)而提升國家公共衛(wèi)生體系的救治能力。

3 新時(shí)期大型公立醫(yī)院護(hù)理人力資源配置的問題與挑戰(zhàn)

統(tǒng)計(jì)資料顯示，2019 年我國共有醫(yī)院23 700 所，其中三級(jí)醫(yī)院2 749 所，占比11.6%，但同時(shí)三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的診療任務(wù)占比卻高達(dá)56.7%［1］。除臨床工作量激增外，在多位一體的功能定位下，人口老齡化的加劇、醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療服務(wù)體系的變革、高精尖設(shè)備的增加、新業(yè)務(wù)及新技術(shù)的出現(xiàn)等，使得大型公立醫(yī)院護(hù)理人員的工作內(nèi)涵不斷深化、工作內(nèi)容持續(xù)擴(kuò)展、工作負(fù)荷不斷增強(qiáng)、工作要求不斷提高，工作范疇已不再局限于臨床護(hù)理，而是擴(kuò)展到涵蓋醫(yī)養(yǎng)康復(fù)、臨床研究、成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理等的綜合護(hù)理，工作場(chǎng)域也由單體醫(yī)院向跨院區(qū)、 跨機(jī)構(gòu)甚至是跨省域擴(kuò)展。 這對(duì)大型公立醫(yī)院現(xiàn)有的護(hù)理崗位設(shè)置與人力配置都帶來了極大的挑戰(zhàn)。對(duì)應(yīng)相關(guān)功能定位，目前大型公立醫(yī)院護(hù)理人力配置主要存在以下問題。

3.1 護(hù)理人力總量不足縱觀近20 年， 我國每千人口護(hù)士數(shù)雖由1.02 增長(zhǎng)到了3.18，但仍遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。 世界經(jīng)濟(jì)合作組織2020 年報(bào)告顯示，我國每千人口護(hù)士數(shù)僅高于南非、哥倫比亞、印度及土耳其，位居世界倒數(shù)第五（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）［12］?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》強(qiáng)調(diào)，要根據(jù)功能定位、服務(wù)半徑、床位規(guī)模、臨床工作量等科學(xué)合理配置護(hù)理人力，以滿足臨床工作需求，要求全國三級(jí)醫(yī)院全院護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比 （以下簡(jiǎn)稱為“護(hù)床比”）不低于 0.80∶1［13］。 但 2019 年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國三級(jí)醫(yī)院整體護(hù)床比僅為 0.57∶1［1］。 中華護(hù)理學(xué)會(huì)一項(xiàng)對(duì)全國87 所醫(yī)院的調(diào)查顯示，三級(jí)醫(yī)院的平均護(hù)床比為 0.63∶l，且護(hù)床比達(dá) 0.80∶1 的三級(jí)醫(yī)院不足1/4［14］。同時(shí)，二孩政策的全面放開，對(duì)護(hù)理人力使用也帶來巨大挑戰(zhàn)。 這不僅表現(xiàn)在因部分護(hù)士休產(chǎn)假導(dǎo)致的短期用人緊缺， 更表現(xiàn)在護(hù)理人員培養(yǎng)周期明顯拉長(zhǎng)，進(jìn)一步加劇了護(hù)理人力資源的緊張。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才短缺凸顯高水平護(hù)理人才的不足限制了我國護(hù)理學(xué)科的縱深發(fā)展。 近年來，我國護(hù)理碩士和博士的培養(yǎng)逐漸形成體系，研究生學(xué)歷護(hù)士人數(shù)雖逐年增加，但截至2019 年仍僅占護(hù)理隊(duì)伍的0.2%［1］，與先進(jìn)國家仍有較大差距。 同時(shí)，2019 年的數(shù)據(jù)顯示，我國中專及以下學(xué)歷護(hù)士占比仍高達(dá)26.8%［1］， 與護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵加深和角色拓展的發(fā)展趨勢(shì)不相匹配。目前，我國尚缺乏針對(duì)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士人力資源結(jié)構(gòu)的權(quán)威報(bào)告?，F(xiàn)有調(diào)查報(bào)告提示，我國三級(jí)醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的學(xué)歷分布與發(fā)達(dá)國家仍有較大差距， 職稱分布也不容樂觀［14］。 2019 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中級(jí)職稱護(hù)士占比15.9%，高級(jí)職稱護(hù)士占比僅2.6%，均遠(yuǎn)低于其他衛(wèi)生技術(shù)人員［1］。 這也影響了護(hù)士隊(duì)伍的整體地位和話語權(quán)，不利于護(hù)理學(xué)科發(fā)展的整體推進(jìn)。 同時(shí)，對(duì)應(yīng)于人民群眾高品質(zhì)健康需求的快速增長(zhǎng)與老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷發(fā)展，我國在高級(jí)護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性疾病健康照護(hù)管理等方面的護(hù)理人才缺口顯著。

3.3 崗位設(shè)置及職業(yè)路徑與新時(shí)期功能定位不匹配大型綜合醫(yī)院護(hù)理工作不僅涵蓋臨床實(shí)踐、教學(xué)、科研、管理，還承擔(dān)著優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源輻射的任務(wù)，護(hù)士角色呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢(shì)。 國外大型醫(yī)院多根據(jù)發(fā)展需求對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層使用， 如設(shè)置適用于不同臨床情景的護(hù)理角色，包括臨床護(hù)理專家、導(dǎo)航護(hù)士、個(gè)案護(hù)理師、研究護(hù)士等［15］。而國內(nèi)的護(hù)理職業(yè)發(fā)展仍較為單一，主要為從護(hù)士到護(hù)理部主任的管理人才路徑，這也制約了我國護(hù)理學(xué)科的分化和發(fā)展?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》指出，需建立護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展階梯，充分發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)士的作用，并有計(jì)劃地培養(yǎng)一批臨床急需的?？谱o(hù)理骨干人才， 實(shí)現(xiàn)人盡其才、才盡其用［13］。目前國內(nèi)大型醫(yī)院開始探索?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用模式，?？谱o(hù)士隊(duì)伍逐漸發(fā)展壯大。雖然也取得了一定經(jīng)驗(yàn)， 但由于缺乏系統(tǒng)的?？谱o(hù)士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，在發(fā)展中存在著準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、認(rèn)可度缺乏，崗位職責(zé)與角色定位不清等問題。其他護(hù)理角色仍處于單中心試點(diǎn)引入階段，尚無成熟的培養(yǎng)體系，也缺乏系統(tǒng)的實(shí)踐模式。

3.4 缺乏科學(xué)的護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)與方法目前，我國多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要根據(jù)護(hù)床比配置護(hù)理人力。然而，單一地以床位數(shù)為基礎(chǔ)來確定護(hù)士配置數(shù)量，忽略了病情、病種、服務(wù)量等的差異，且未能有效兼顧醫(yī)院在教學(xué)、科研、政府社會(huì)服務(wù)等方面的任務(wù)，以及醫(yī)聯(lián)體、多院區(qū)建設(shè)帶來的人力使用成本提升等，已難以滿足大型公立醫(yī)院護(hù)理工作的實(shí)際需要。近年來，信息科技的飛速發(fā)展，為護(hù)理工作方式、工作流程、工作模式帶來了前所未有的變革， 也對(duì)護(hù)理人員的知識(shí)技能提出新的要求。新的工作模式下的工作量、工作負(fù)荷等均需進(jìn)行新的核算與測(cè)定。同時(shí)，隨著護(hù)理學(xué)科功能定位的多元化，護(hù)理崗位也需要呈現(xiàn)新的拓展與分化，與之相匹配的崗位能力需求建設(shè)也是人力配置的重要依據(jù)。這亦與護(hù)理人員的培養(yǎng)與職業(yè)發(fā)展路徑休戚相關(guān)。然而，目前上述內(nèi)容依然缺乏相應(yīng)的規(guī)范與指南。

4 基于大型公立醫(yī)院定位的護(hù)理人才隊(duì)伍長(zhǎng)期建設(shè)機(jī)制的思考與建議

4.1 從國家戰(zhàn)略高度提升對(duì)護(hù)理人才隊(duì)伍的重視程度近年來，人力資源的戰(zhàn)略地位逐步提升。衛(wèi)生行政部門、 各級(jí)學(xué)術(shù)組織以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開展了多層次的人才培育項(xiàng)目， 如上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織開展的百人計(jì)劃、優(yōu)青培養(yǎng)計(jì)劃、上海領(lǐng)軍人才和上海市青年拔尖人才開發(fā)計(jì)劃等， 旨在培育一批具有全球影響力的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才［16］。然而，高層次的人才政策對(duì)于護(hù)理領(lǐng)域仍缺乏足夠的重視與支持，護(hù)理人才的引進(jìn)、培養(yǎng)以及使用均缺乏戰(zhàn)略性和前瞻性的規(guī)劃， 護(hù)理學(xué)科缺乏良好的發(fā)展性人才培育環(huán)境。 因此，各級(jí)政府、學(xué)術(shù)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更加提高對(duì)于護(hù)理人才隊(duì)伍的重視程度，推動(dòng)護(hù)理融入醫(yī)學(xué)高端人才培育計(jì)劃，從而加快高層次護(hù)理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)步伐， 充分發(fā)揮護(hù)士在實(shí)施國家健康戰(zhàn)略中的主力軍作用。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)的組織結(jié)構(gòu)和制度設(shè)計(jì)，建立發(fā)展性的人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配置護(hù)理人力資源時(shí)必須統(tǒng)籌頂層設(shè)計(jì)， 優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)和制度設(shè)計(jì)， 以實(shí)現(xiàn)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)范化和多元化的客觀要求，包括設(shè)立人才建設(shè)目標(biāo)、完善人才培養(yǎng)體系、建立人才激活機(jī)制、增加護(hù)理人力投入、創(chuàng)造發(fā)展的醫(yī)院文化等，發(fā)揮組織機(jī)構(gòu)的導(dǎo)向功能。首先需要明確的是，護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)從滿足“以醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行為中心”轉(zhuǎn)向“以社會(huì)和公眾的需求為中心”，醫(yī)院管理者和護(hù)理管理者應(yīng)樹立科學(xué)的護(hù)理人力資源系統(tǒng)觀念。 其次，基于國家戰(zhàn)略和護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確護(hù)理學(xué)科的發(fā)展定位，努力實(shí)現(xiàn)“雙一流”目標(biāo)，即國內(nèi)一流平臺(tái)和一流學(xué)科建設(shè)，建立健全醫(yī)院護(hù)理支持系統(tǒng)，明確護(hù)理角色定位，增加護(hù)理投入。同時(shí)，需要基于功能定位， 建立發(fā)展性的大型醫(yī)院護(hù)士人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外多以重大患者不良結(jié)局（如病死率）作為判斷護(hù)士人力配置是否合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。然而，隨著以患者為中心醫(yī)療模式的建立，護(hù)士的角色范疇已從保障患者安全拓展到涵蓋生理、心理、社會(huì)等多維度的綜合照護(hù)模式， 以往的護(hù)士人力配置標(biāo)準(zhǔn)已無法滿足“健康中國建設(shè)”的國家戰(zhàn)略、“全生命周期、全方位照護(hù)”的人民需求以及“護(hù)理學(xué)科縱深發(fā)展”的建設(shè)需求。因此，我國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配置護(hù)士人力時(shí)不僅需要建立“安全基準(zhǔn)線”，同時(shí)也需要以護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)工作量和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)需求量為依據(jù)，結(jié)合服務(wù)人口、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r以及自然條件等因素， 按照醫(yī)院級(jí)別與功能任務(wù)需要， 充分考慮疾病譜的變化和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求，建立護(hù)士人力的“發(fā)展基準(zhǔn)線”。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理人力資源數(shù)據(jù)收集分析能力，促進(jìn)護(hù)理人員配置的立法進(jìn)程2014 年，《柳葉刀》雜志刊登了一篇關(guān)于9 個(gè)歐洲國家300 家醫(yī)院的護(hù)士人力資源的研究報(bào)告。 該研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者與護(hù)士的比例，護(hù)士每增加照顧1 例患者， 患者病死率便可能增加7%；同時(shí)，擁有學(xué)士學(xué)位的護(hù)士每增加10%，就可能使患者病死率下降7%； 那些60%的護(hù)士擁有學(xué)士學(xué)位且每人平均護(hù)理6 例患者的醫(yī)院，與那些30%的護(hù)士為本科畢業(yè)且平均每人護(hù)理8 例患者的醫(yī)院相比，前者患者的術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)較后者低近1/3［17］。 美國、澳大利亞等國家也開展了護(hù)士人力配置與患者結(jié)局相關(guān)性的大型多中心研究［18］。 相關(guān)研究成果有力推動(dòng)了護(hù)士人員配備和護(hù)士教育的立法進(jìn)程。 目前，我國尚缺乏該類大型研究，未來應(yīng)在權(quán)威機(jī)構(gòu)牽頭下開展全國范圍的研究，加強(qiáng)護(hù)理人力資源數(shù)據(jù)收集、分析和使用，提高衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公眾對(duì)于護(hù)士人力以及結(jié)構(gòu)配置重要性的認(rèn)知，增加護(hù)士人力以及護(hù)理教育投資，促進(jìn)相關(guān)政策制定。

4.4 探索科學(xué)的工作量測(cè)算方法，建立大型公立醫(yī)院護(hù)士人力測(cè)評(píng)系統(tǒng)工作量測(cè)算方法直接影響人力配置的合理性、精準(zhǔn)性與安全性。 近年來，我國護(hù)理研究者和管理者進(jìn)行了一些護(hù)理人力配置方面的研究，主要從病情嚴(yán)重程度［19］、患者自理能力［20］、護(hù)理操作工時(shí)［21］等方面測(cè)算。然而，現(xiàn)有研究多采用單一的人力配置依據(jù)指標(biāo)，與大型綜合醫(yī)院的多重功能定位不相符。國外大型醫(yī)療中心20 世紀(jì)已使用工作量測(cè)評(píng)系統(tǒng)配置病房護(hù)士數(shù)量和能力構(gòu)成［22］，如英國醫(yī)療中心廣泛使用的 GRASP、NPAQ 和 RAPHAELA 系統(tǒng)［23］。 測(cè)評(píng)系統(tǒng)多由綜合指標(biāo)構(gòu)成，包括患者特征（患者數(shù)量、自理能力）、護(hù)理工作內(nèi)容特征（工作復(fù)雜程度、患者危重程度）以及文件書寫所花費(fèi)的時(shí)間等，可綜合衡量護(hù)理人力資源配置。 未來研究應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)大型醫(yī)院的功能定位，以科學(xué)、系統(tǒng)的工作量測(cè)算方法，對(duì)人力資源配置進(jìn)行更科學(xué)、精準(zhǔn)地測(cè)算，建立適應(yīng)我國國情、符合醫(yī)院功能定位的護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，以期為醫(yī)院管理者及衛(wèi)生行政部門制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和決策提供科學(xué)參考。