頸動脈竇抑制死的法醫(yī)學(xué)進展

曹楠，封華，張伯旸，劉濱，陳慶

1.北京市公安司法鑒定中心病理室，北京100192；2.北京市朝陽區(qū)司法鑒定中心，北京100163

頸動脈竇輕微外傷后的死亡，在國內(nèi)被劃分為猝死中的抑制死，即反射性心臟停搏。目前認為其機制為：輕微打擊喉部、陰囊、上腹部或壓迫頸動脈竇，這些部位神經(jīng)末梢遭受刺激，引起迷走神經(jīng)反射性心搏變慢或停止，或者反射性地引起血管擴張、血壓下降休克死亡[1]。心血管系統(tǒng)及其神經(jīng)反射應(yīng)激在此類死亡過程中起到重要作用。近年，國內(nèi)外關(guān)于頸動脈竇綜合征（carotid sinus syndrome，CSS）的臨床研究不斷增多，微細解剖進一步完善，但確切檢查方法尚未確立；相關(guān)頸動脈竇功能機制尚不完全清楚，其在法醫(yī)學(xué)實踐中能否單獨引發(fā)死亡及在死亡過程中的地位尚存爭論。本文就近年國內(nèi)外關(guān)于頸動脈竇的臨床、解剖、機制的相關(guān)研究進行系統(tǒng)分析和總結(jié)。

1 臨床研究

1.1 CSS流行病學(xué)研究

在國外研究中，CSS 定義為患有心血管疾病的老年男性頻發(fā)暈厥的自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，頸動脈竇受壓后，通過迷走神經(jīng)和血管神經(jīng)性反射導(dǎo)致心臟抑制，此種異常反射歸因于壓力感受器功能紊亂及神經(jīng)退化[2]。其診斷方法為對患者進行頸動脈竇按摩后，患者發(fā)生3 s 以上的心臟停搏為心臟型，發(fā)生血壓下降6.7 kPa（50 mmHg）者為血管型，兩癥狀同時存在者為混合型，頸動脈竇按摩明確要求在有心電監(jiān)護及心臟復(fù)律設(shè)備條件下進行[3]，安裝起搏器作為心臟型CSS的治療手段，血管型及混合型則需使用血管抑制劑或施行頸動脈竇神經(jīng)橫斷術(shù)治療。平時未出現(xiàn)暈厥癥狀而在頸動脈竇按摩后出現(xiàn)相應(yīng)心搏驟停、血壓下降的癥狀，被稱為頸動脈竇過敏癥（carotid sinus hypersensitivity，CSH）[4]。

CSS 心臟驟停發(fā)生率為每百萬人口中35～40 名患者。一項意大利研究[4]顯示，1 855 名暈厥患者中，有8.8%確診為CSS，英國的比例是4%，多為患有心臟疾病男性，包括心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)疾病等。有關(guān)23 例CSS 患者的電生理學(xué)研究[5]中，有11 名出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、間歇性房顫、束支傳導(dǎo)阻滯等，即50%左右患者有竇房結(jié)疾病或心臟傳導(dǎo)缺陷，植入起搏器可完全消除癥狀?；?72 名社區(qū)老人的CSH相關(guān)研究[6]表明，有107 例（39%）頸動脈竇按摩后出現(xiàn)頸動脈竇過敏反應(yīng)，24%的患者有長于3 s 的心臟停搏，16%有暈厥癥狀，年齡增長和男性是CSH 的危險因子。而另一項105 名（男67 例，女38 例）有各種心血管疾病患者的研究[7]中，所有案例無自發(fā)性暈厥病史，其中18 例（17%）心室搏動間期異常，這一比例明顯高于正常水平（2%），其中11 例（10%）頸動脈竇按摩后出現(xiàn)心律不齊。以上研究表明，CSS 類疾病在人群中發(fā)病率不高，但其案例與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病存在一定重合，同時其發(fā)病率還隨著年齡增大、血管硬化而增加。

1.2 誘發(fā)因素及危險因素

在一定因素誘導(dǎo)下，部分CSS及心血管疾病患者可出現(xiàn)心律不齊、冠心病發(fā)作，甚至心搏驟停。NISHIZAKI等[8]報道1 例反復(fù)胸痛、頭暈的60 歲男性，行頸動脈竇按摩后心電圖示ST 段于Ⅱ、Ⅲ和aVF 導(dǎo)聯(lián)升高，右冠狀動脈發(fā)生局灶性痙攣。1 例中年男性在全麻切除頸部腫塊手術(shù)過程中，頸動脈竇被直接按壓刺激后，心電圖ST 段抬高，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者右冠狀動脈彌漫性輕度狹窄伴持續(xù)胸痛，確診為變異性心絞痛[9]。1 名無心血管基礎(chǔ)疾病、無服藥史的76 歲男性因暈厥入院，心電圖顯示竇性心律及正常的QT 間期，左心室復(fù)極化改變，進行頸動脈竇按摩3 s 內(nèi)發(fā)展為心室顫動[10]。CAREY[11]報道，對1 名反復(fù)發(fā)作性暈厥的58 歲女性進行左側(cè)頸動脈竇按摩時，其心電圖顯示誘發(fā)了房顫及心律失常，診斷為混合型心臟抑制和血管舒縮性頸動脈竇綜合征。國內(nèi)報道[12]1 名患有不明原因暈厥的46 歲男性在進行頸部按摩時突發(fā)死亡，解剖顯示，死者雙側(cè)頸動脈粥樣硬化（管腔狹窄達3 級），同時患有C3～7椎間盤脫出癥。

綜上所述，CSS 類疾病病因?qū)W因素包括男性、老齡化、心血管疾?。▌用}粥樣硬化、高血壓）病史、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；誘發(fā)因素則包括頸動脈竇按摩、頸椎改變、醫(yī)療檢查等。雖案例數(shù)量較少，但以上因素的確存在誘發(fā)心臟病發(fā)作、心律失常乃至心臟停搏的可能。與CSS 類疾病密切相關(guān)的頸動脈竇損傷相關(guān)死亡，應(yīng)同樣把這些因素視為危險因子，并在作出死亡原因判斷的時候?qū)ζ湓谒劳鲈蛑械膮⑴c程度予以考慮。

2 形態(tài)學(xué)研究

由于頸動脈竇可以迅速反射性調(diào)節(jié)心律及血壓，其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能成為法醫(yī)病理學(xué)關(guān)注的重點，其解剖及機能研究近年正隨著頸動脈竇神經(jīng)截斷術(shù)、頸動脈支架置入等相關(guān)外科手術(shù)的臨床實驗開展而不斷更新。

2.1 解剖學(xué)研究

一般認為頸動脈竇位于頸內(nèi)動脈的起始部，即頸動脈分叉處的頸內(nèi)動脈膨大處。2016年，MICHALINOS等[13]提出，頸動脈分叉和甲狀軟骨上緣的距離為（9.8±6.7）mm，與舌骨距離為（8.7±6.0）mm，頸動脈分叉可位于第3 頸椎和第5 頸椎（或第6 頸椎）之間的任何位置。高分叉可高于C3～4椎間盤，頸動脈高分叉在亞裔中較其他族裔多見，在女性和左側(cè)尤為突出，且具有一定遺傳傾向。WEST 等[14]基于41 對頸動脈分叉形態(tài)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)頸動脈竇走行與頸動脈膨大形態(tài)位置密切相關(guān)，并根據(jù)頸動脈膨大位置分4 個類型，頸內(nèi)動脈型（74.3%）、頸總動脈型（17.1%）、頸內(nèi)外動脈型（7.32%）、頸外動脈型（1.22%），并明確了每種類型中頸動脈竇的走行方式。2009 年，TOOROP 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈竇神經(jīng)（carotid sinus nerve，CSN）主要來源于舌咽神經(jīng)，常走行于頸內(nèi)動脈的前部、外側(cè)或內(nèi)側(cè)，走行過程中可有來自于迷走神經(jīng)及交感干的細小神經(jīng)分支匯入，最后止于外膜中的小束神經(jīng)纖維。CSN 的直徑為（0.8±0.1）mm［范圍為（0.5～1.5）mm］，平均長度為（60±15）mm［范圍為（40～88）mm］。

2.2 組織病理學(xué)研究

2012 年，德國同行對于20 例頸部受暴力作用后死亡的案件進行回顧性研究[16]，建議分別在頸總動脈分叉處近心端2 cm 和頸內(nèi)動脈、頸外動脈自分叉處發(fā)出上方2 cm 處切斷，將頸動脈竇周圍組織剝離后進行提取、甲醛固定，將檢材在水平面上橫切成幾毫米厚的薄片，制成蠟塊，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色觀察，頸動脈體存在于頸內(nèi)動脈與頸外動脈之間的軟組織中，CSN 末梢散在于頸內(nèi)動脈外膜中。2013 年，TOOROP 等[17]關(guān)于頸動脈壓力感受器的研究中，使用針對神經(jīng)突觸囊泡中谷氨酸轉(zhuǎn)運蛋白2 和蛋白基因產(chǎn)物9.5 的抗體進行免疫組織化學(xué)染色，陽性者存在于頸動脈外膜，神經(jīng)密度在頸內(nèi)動脈的近端發(fā)出的第1 個1 cm 內(nèi)側(cè)壁最高。意大利PORZIONATO等[2]則使用抗S100 蛋白的抗體進行CSN 免疫組織化學(xué)研究，結(jié)果顯示，頸動脈竇神經(jīng)多走行于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，定位于頸動脈膨大與頸內(nèi)動脈移行的近心端的動脈內(nèi)膜變薄的位置中，免疫組織化學(xué)染色顯示在動脈外膜內(nèi)存在外來結(jié)構(gòu)，即頸動脈竇壓力感受器。

從超微結(jié)構(gòu)的角度來看，頸動脈竇壁中的壓力感受器神經(jīng)纖維是內(nèi)有密集的線粒體、糖原顆粒、嗜鋨性板層小體及包涵顆粒狀囊泡的球狀末端，通常被具有施萬細胞超微結(jié)構(gòu)特征的細胞所包裹，也存在沒有細胞覆蓋的神經(jīng)末梢。已有報道[2]描述了2 種類型的頸動脈壓力感受器，Ⅰ型有較大的有髓A 型纖維，負責(zé)動脈血壓的動態(tài)控制，Ⅱ型則具有較小的有髓A 型和無髓C 型纖維，并參與血壓的張力控制。根據(jù)傳入刺激的類型，神經(jīng)纖維末梢的神經(jīng)元顯示出不同的電生理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)特性。投射到CSN 的大多數(shù)神經(jīng)元位于巖神經(jīng)節(jié)的尾部，并且酪氨酸羥化酶免疫組織化學(xué)染色呈陽性。

3 法醫(yī)學(xué)死亡機制研究

國外關(guān)于CSN 及其致死機制的研究尚處于理論階段。通常稱為心臟抑制反射性心臟驟停（cardioinhibitory reflex cardiac arrest，CiRCA），頸動脈竇神經(jīng)反射是導(dǎo)致該類死亡的機制之一。頸動脈竇神經(jīng)是已知的拉伸壓力感受器，其將沖動通過頸動脈竇和舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)至腦干中的孤束核，傳出的沖動則由自主神經(jīng)傳達至神經(jīng)系統(tǒng)，影響心率和血管舒縮張力，降低血壓。這被稱為頸動脈竇壓力反射[18]。2010 年，SCHRAG 等[19]通過文獻回顧，分析了頸動脈竇刺激導(dǎo)致死亡的可能，1881—2009 年的48 例CiRCA 案例報道，排除誤判28 例，余19 例存在除CiRCA 以外的其他死亡原因，包括藥物毒品參與、先天性心臟傳導(dǎo)異常、頸動脈受壓腦缺氧、心肌梗死發(fā)作，僅1 例51 歲男性被棍棒打中頸部，毒（藥）物檢測及組織病理學(xué)檢驗均呈陰性，判斷除CiRCA 沒有其他死亡原因解釋，該例死者亦患有心血管疾病。SCHRAG 等[19]認為，頸部側(cè)面受壓刺激頸動脈竇，能夠反射性引起心率下降，但無法單獨導(dǎo)致死亡，僅在人體精神亢奮狀態(tài)，且存在藥物濫用或病理性的心臟疾病的情況下才可誘發(fā)死亡。

2012 年，DOBERENTZ 等[16]研究了20 例頸部暴力損傷后死亡的案例，包括14 例縊吊、勒死3 例、扼死1 例、鈍性外力作用2 例，僅1 例勒死顯示頸動脈體周圍出血。因此認為，在特定條件下頸動脈竇敏感性上升，包括心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、已有的心律異常、洋地黃（或胰島素）用藥、頸動脈竇按摩、頸動脈粥樣硬化、頭頸部腫瘤，酒精反而可以降低頸動脈竇敏感性；嚴重的頸部創(chuàng)傷史和迅速的死亡過程被認為是認定頸動脈反射導(dǎo)致死亡的必要因素，而組織病理學(xué)檢驗中則應(yīng)包括頸部創(chuàng)傷出血及心血管系統(tǒng)快速衰竭的跡象。有案例[20]報道1 例中年男性在喉鏡檢查過程中發(fā)生休克，臨床檢查證明冠狀動脈發(fā)生痙攣，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)頸部單側(cè)腫瘤。國內(nèi)也有頸部單側(cè)受壓后死亡的相關(guān)案例[21]。故頸動脈竇刺激，特別是瞬時性的、側(cè)向性的頸部一側(cè)外力作用，至少應(yīng)被認為是觸發(fā)因素，不能因存在其他病理結(jié)果就完全否認頸動脈竇損傷引發(fā)CiRCA 的可能性。

多數(shù)暴力侵害頸部案例，尸體檢驗見發(fā)紺、瘀點、出血性肺水腫、急性肺氣腫和腦水腫者，證明慢性循環(huán)衰竭及缺氧的存在，此時即使存在頸動脈竇周圍出血，也應(yīng)認定根本死亡原因并非CiRCA。

在法醫(yī)病理學(xué)實踐中，頸動脈竇損傷相關(guān)死亡應(yīng)在排除窒息、頸髓損傷等暴力致死的基礎(chǔ)上，首先明確頸部外傷史（旁證、錄像等）或組織病理學(xué)檢驗見頸動脈竇周圍出血，此2 項為頸動脈竇損傷參與死亡原因的要件。而確診CiRCA，則需滿足以下條件：（1）明確存在心血管系統(tǒng)快速衰竭；（2）經(jīng)過完善的組織病理學(xué)檢驗排除心臟性猝死（冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、頸動脈夾層等）的可能性；（3）毒（藥）物檢測排除洋地黃、胰島素等毒（藥）物使用。孤立的頸動脈竇損傷引發(fā)CiRCA 應(yīng)在完全排除以上疾病發(fā)作及藥物使用情況下，才可確診。