口腔運動干預在促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的應用現(xiàn)狀

儲玲玲 張琴 汪麗平

（1.安徽省立醫(yī)院南區(qū)，安徽 合肥230000；2.安徽省兒童醫(yī)院）

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的新生兒。其解剖生理特點及各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射尚未完善，易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸失調，導致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[1]。早產(chǎn)兒營養(yǎng)以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳途徑[2]，完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的標準之一[3]。如何盡快從管飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）醫(yī)護人員共同關注的熱點。國內(nèi)外研究表明，口腔運動干預可作為提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的有效方法[4-5]?？谇贿\動干預（Oral Motor Interventions,OMIs）是指通過對嘴唇、臉頰、下巴、舌頭、軟腭、咽喉部以及呼吸道肌肉等進行感覺刺激，從而影響口咽部生理學機制并改善其功能[4]。在早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時期采取非營養(yǎng)性吸吮（Non nutritive Sucking,NNS）或（和）口腔刺激（Oral Stimulate,OS）等方法[1，6]?，F(xiàn)就口腔運動干預促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的現(xiàn)狀及效果綜述如下。

1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響因素

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合、復雜、涉及多方面因素過程。影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)結局的因素包括不可控因素和可控因素。不可控因素主要包括：胎齡、體質量、疾病嚴重程度、口腔吸吮功能等；可控因素包括：聲音、光線、行為狀態(tài)、喂養(yǎng)方式等，這些外部條件可通過醫(yī)護人員干預得到改善[7]。亦有學者認為影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的因素與分娩方式、出生胎齡、出生時體質量、開始糾正胎齡時間等有關，建議盡早根據(jù)患兒的個體特征及病情特點，采取針對性的經(jīng)口喂養(yǎng)干預策略以改善早產(chǎn)兒的口腔運動功能，加快經(jīng)口喂養(yǎng)的實施[8-9]。

2 口腔運動干預的實施方法

2.1 NNS NNS是目前臨床上應用普遍且比較成熟的技術，作為一種輔助喂養(yǎng)的方法操作簡便易行。主要是指針對不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在胃管喂養(yǎng)時給予吸吮無孔橡皮奶頭，其中安撫奶嘴在NNS中起著重要作用。戴手套的手指和空乳房也被認為是NNS的一種方法[10]。NNS作為發(fā)育支持護理(Developmentally Supportive Care，DSC）的一個重要組成部分已經(jīng)在國外NICU得到廣泛的推廣[11]。目前，已有大量文獻報道了NNS對早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)、生理等方面產(chǎn)生影響。主要表現(xiàn)在NNS訓練能夠刺激新生兒口腔迷走神經(jīng)，減少由管飼喂養(yǎng)造成的吞咽功能減弱甚至消失，建立有節(jié)律的吸吮-吞咽模式，促進吸吮及吞咽功能的協(xié)調性[12]；NNS改善胃腸道激素水平，有助于改善早產(chǎn)兒胃腸道功能，加速胃排空，對早產(chǎn)兒體重增加具有重要作用；NNS還可抑制胃泌素分泌和生長抑素釋放，提高胃排空速度，改善胃腸道運轉時間，加速胃腸功能的成熟，有助于提高早產(chǎn)兒胃腸道營養(yǎng)。此外NNS還能夠減少早產(chǎn)兒胃腸功能紊亂的發(fā)生，降低喂養(yǎng)相關并發(fā)癥[13]。

2.2 口腔刺激 口腔刺激（Oral Stimulate,OS）包含口周按摩刺激和口腔內(nèi)刺激。該方案最早是由美國學者Fucile等[14]研究提出，制訂口腔刺激干預方案共15 min。包括12 min的口腔刺激(對臉頰、嘴唇、牙齦、舌頭進行刺激)和3 min的NNS(吸吮無孔橡皮奶嘴)。Boiron等[15]對該方案進行了改善，增加了2 min的口腔支持。Hwang等[16]縮短了口腔運動的干預時間，在開始經(jīng)口喂養(yǎng)之前接受5 min口腔刺激方案,干預方法包括3 min口腔刺激和2 min NNS。呂天嬋等[4]將口腔運動干預方案翻譯成中文版，該方案的完成共需15 min，包括12 min的口腔刺激，以及3 min的NNS，每日進行1次。具體部位包含臉頰、上嘴唇、下嘴唇、雙唇、上下牙齦，臉頰口腔內(nèi)側，舌頭。彭東風等[17]分析了NNS和OS聯(lián)合應用在縮短經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間、住院時間、管飼時間及減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受方面的作用優(yōu)于兩者單獨使用。

2.3 綜合口腔運動干預 有學者認為口腔運動干預方案時間較長且NNS超過了2 min，易引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)疲勞。因此王燕等[18]在此基礎上構建了包括3 min的口腔刺激、2 min的NNS和2 min的口腔支持的綜合 口 腔 運 動 （integrated Oral Motor Interventions,IOMIs）。綜合口腔運動干預從入院起，每天09：00開始在任意一次喂養(yǎng)前15～30 min進行干預，1次／天，每次7 min，直至早產(chǎn)兒能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。IOMIs干預不增加早產(chǎn)兒相關并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠縮短早產(chǎn)兒的干預時間。張丹丹等[19]在早產(chǎn)兒入院后第3天、第7天及14天采用新生兒神經(jīng)行為20項評分標準評估早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為，進一步指出：綜合口腔運動干預可有效促進早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)育。

2.4 穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮 魯萍等[20]在美國學者Fucile等[14]制定的口腔刺激方法的基礎上加入了面部穴位的按摩刺激，如人中穴、地倉穴、廉泉穴、上關穴、下關穴、頰車穴、迎香穴等穴位進行按壓?？梢杂行У卮碳せ純旱纳窠?jīng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)等，改善吞咽肌功能。穴位式面部口腔刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)成效有更強的促進作用。

2.5 初乳口腔免疫療法聯(lián)合口腔刺激2009年，美國拉什醫(yī)學中心研究小組提出了初乳口腔免疫療法的概念，國內(nèi)進行了許多有關初乳口腔免疫療法的研究，幾乎都證實了其對早產(chǎn)兒的免疫保護作用[21]。初乳中含有大量免疫保護因子，高莉莉等[22]應用初乳對早產(chǎn)兒進行口腔按摩，其方法主要參考Fucile的15 min口腔按摩方法。通過對早產(chǎn)兒應用初乳進行口腔按摩，改善了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，加速其體重增長，縮短住院天數(shù)，減少喂養(yǎng)不耐受的情況，同時不增加早產(chǎn)兒口腔感染的發(fā)生率。盧文珍[23]將口腔按摩聯(lián)合初乳涂抹口腔作用于極低出生體重兒，有效促進極低出生體重兒胃腸發(fā)育及吸吮、吞咽功能的完善，對促進患兒的生長發(fā)育、縮短住院時間、提高其生存質量作用顯著。

3 口腔運動干預的效果評價

3.1 近期效果Liu YL等[24]通過對極低出生體重兒的早期口腔運動管理得出其對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)和新生兒結局有益。張嵐等[25]以JBI循證模式為基礎，進行口腔運動干預，提高了早產(chǎn)兒口腔運動功能，提升患兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果；相對于傳統(tǒng)的常規(guī)護理，OMIs有助于減少早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間，從而減少鼻飼置管喂養(yǎng)不良反應發(fā)生，還可以縮短住院時間，提高喂養(yǎng)效率和攝入奶量。

3.1.1 近期效果的評估方法 ①新生兒口腔運動功能評估量表(Neonatal 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)較為成熟，應用廣泛[26]。彭文濤等[27]進行了NOMAS的信效度和反應度檢測，可用于足月兒及早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)的評估。張崇芳等[28]也認為NOMAS在評估胎齡＜35周的早產(chǎn)兒中應用具有良好的信效度，但是NOMAS特異性不強,有些條目并不完全適合早產(chǎn)兒，該條目更適合＞40周的新生兒；②早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準備評估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS)是目前較為成熟，針對早產(chǎn)兒是否可以進行經(jīng)口喂養(yǎng)的評估量表，可以客觀、量化判斷早產(chǎn)兒的口腔運動功能，是判斷早產(chǎn)兒是否可以經(jīng)口喂養(yǎng)的良好客觀參考工具。Bolzan等[29]對其準確性進行了評估，并建議與其他評估方案結合使用。目前國內(nèi)尚缺乏大樣本研究證實其信效度；③NNS功能評估量表對評估早產(chǎn)兒吸吮能力也具有一定的應用價值。王玉梅等[30]按照翻譯程序將英文版早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吸吮功能評估量表編譯成中文，并證實該評估量表具有較好的信度和效度，可用于評估早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吮吸技術,適用于經(jīng)口喂養(yǎng)的初始評估。各種量表適用對象及評估時機不同，應根據(jù)早產(chǎn)兒的個體差異性選擇恰當?shù)脑u估工具。

3.1.2 口腔運動干預持續(xù)時間與效果的關系 呂天嬋等[4]研究在早產(chǎn)兒開奶后即開始進行干預，于喂養(yǎng)前15～30 min進行，每天1次，每次15 min，持續(xù)時間一直到其停止管飼喂養(yǎng)為止，能明顯促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。仝慧茹等[31]研究證明在口腔按摩干預10天后，多數(shù)早產(chǎn)兒可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)，在干預開始第14天后口腔運動功能變化和干預持續(xù)10天時相比變化并不顯著，口腔按摩在干預10天即可明顯促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的發(fā)育，且不會增加嘔吐、胃食管返流、感染的發(fā)生率，這與Fucile[32]的研究一致。

3.2 遠期效果 國內(nèi)外學者研究了0MIs對早產(chǎn)兒的遠期意義。楊春燕[33]在患兒出生后3、6月齡時采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國際測驗量表（Infanib）進行早期運動發(fā)育評估，認為口腔干預運動有助于改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育。Fucile[34]通過對出院患兒3個月和6個月的隨訪，表明有針對性的0MIs可以提高早產(chǎn)兒出院后的直接母乳喂養(yǎng)率，提供早期0MIs以增加直接母乳喂養(yǎng)的建立是一種安全且低成本的干預措施。

4 小結

口腔運動干預對于早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)有著積極的意義?？谇贿\動干預在先進發(fā)達國家起步早，刺激方法較多，在早產(chǎn)兒中應用廣泛，發(fā)展比較成熟。我國的口腔運動干預起步較晚，發(fā)展比較緩慢，范圍小且技術不夠成熟，主要在一些規(guī)模較大的NICU開展。越來越多的醫(yī)護工作者開始關注早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題，并引進國外的先進經(jīng)驗，實施促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的措施。目前國內(nèi)醫(yī)療資源緊張、護理人員短缺，對國內(nèi)NICU廣泛實施早產(chǎn)兒口腔運動干預方案存在一定難度，基于其對早產(chǎn)兒的益處，如何規(guī)范化標準化的實施OMIs是未來努力的方向。口腔運動干預方法、開始時間、頻次和持續(xù)時間對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)作用不盡相同，如何根據(jù)胎齡和體重選擇最佳的干預方案，仍需進行大樣本的多中心隨機對照研究臨床試驗，希望臨床研究人員綜合考慮，進一步努力探討不同口腔運動干預方案的作用效果。