從濕論治頑固性功能性便秘

牛冰玉 陳潔 姚樹(shù)坤 龍思丹 王慧靜 朱曉燃 SIM Risheng

功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。頑固性功能性便秘是指對(duì)3個(gè)月的最佳常規(guī)治療無(wú)效的功能性便秘[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多采用瀉劑類藥物、促胃腸動(dòng)力藥物、促腸分泌藥、手術(shù)等治療，效果不佳且副作用明顯[3-4]。頑固性功能性便秘在中醫(yī)屬“便秘”范疇，中藥治療本病療效穩(wěn)定、副作用小[5]?？v觀古今，便秘被分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘[1]等，醫(yī)家論治方法各異。臨證發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的便秘患者常見(jiàn)大便黏澀不爽或大便初頭干、后黏膩，或無(wú)便意或有便意排不出，或便后不盡感等而非傳統(tǒng)意義上的大便堅(jiān)澀，此乃因濕致秘，其病名古已有之，首見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門》：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也?！睔v代醫(yī)家對(duì)其各有論述，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，……大便難?！薄毒霸廊珪酚性疲骸皾褙M能秘？但濕之不化，由氣之不行耳。氣之不行，即虛秘也，亦陰結(jié)也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·卷三·證治類·燥濕同形同病》有云：“燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。故濕之證，有筋急，口渴，大便秘結(jié)?！迸R證從濕論治頑固性功能性便秘療效顯著，探析如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，明辨病位

1.1 濕從熱化

濕邪致秘，因陰陽(yáng)偏勝之異可從寒、從熱化。張慶東等[6]認(rèn)為濕邪困阻脾陽(yáng)，傷及腎陽(yáng)，易致脾腎陽(yáng)虛，不能溫煦機(jī)體，運(yùn)化失常，水濕凝滯大腸，大便艱澀難行。徐藝等[7]亦認(rèn)為濕邪困遏陽(yáng)氣，腎臟溫化無(wú)權(quán)，濕與糟粕合而為滯，阻于腸腑，大便滯而不爽。王文友認(rèn)為夏季因飲食或居所貪涼，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，可產(chǎn)生便秘[8]。臨證認(rèn)為“濕家之為病，一身盡熱”，當(dāng)今社會(huì)高蛋白、高脂肪、高溫加工飲食的占比增加是導(dǎo)致頑固性功能性便秘發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的首要因素[9-10]。正如《脾胃論》所言“濕熱皆由飲食、勞倦損傷脾胃，乘天暑而病作”，《溫?zé)嵴摗酚钟小熬瓶屠餄袼厥ⅰ薄巴庑叭肜?，里濕為合，在?yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”之論。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》言“大便燥結(jié)……飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，過(guò)食辛熱，飲食之火起于脾胃……漸成結(jié)燥之證”，亦強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)在因濕致秘，濕從熱化中的作用。另外，情志、勞逸、濫用補(bǔ)瀉之品則可助濕生熱加重便秘的發(fā)展[11-12]。情志抑郁，肝失疏泄，郁久化熱，思慮冗雜，脾傷氣結(jié)，氣機(jī)不運(yùn)，則腸道傳導(dǎo)失司、大便秘結(jié)難行。若長(zhǎng)期久坐，多靜少動(dòng)，氣機(jī)壅滯，則腸道氣機(jī)阻滯，便秘由生。若濫用含蒽醌苷類可致結(jié)腸黑變病瀉下劑、抗生素、激素，亦可致脾胃受損，痰濕內(nèi)生。若無(wú)虛而補(bǔ)，亦助濕生熱。

1.2 濕滯氣機(jī)

濕邪蘊(yùn)結(jié)，諸氣皆滯，肺氣不開(kāi)、胃氣不降、脾氣不運(yùn)、肝氣不疏、腑氣不通，大便不行。臨證強(qiáng)調(diào)濕性重濁，易阻滯氣機(jī)，《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》曰“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”，可見(jiàn)氣機(jī)的通暢，對(duì)于水濕的運(yùn)化頗為重要。清代柳寶詒言：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無(wú)所凝結(jié)。”清代吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第五十六條言：“濕凝氣阻，三焦具閉，二便不通?！焙斡殉傻萚13]認(rèn)為因濕致秘，濕阻氣滯為病之機(jī)要。孔令詡也認(rèn)為濕邪導(dǎo)致便秘的根本原因是濕邪郁遏了氣機(jī)，導(dǎo)致升降失常[14]。由此可見(jiàn)，因濕致秘，濕邪為首發(fā)因素，然氣滯亦在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

1.3 痰瘀兼見(jiàn)

臨證發(fā)現(xiàn)濕邪易兼夾痰瘀，《血證論·卷六·便閉》：“內(nèi)有瘀血，停積不行，大便閉結(jié)。”瘀血本身就有致秘之嫌。另便秘頑固難化，久病夾瘀，且濕邪蘊(yùn)結(jié)，常兼見(jiàn)氣滯，氣不運(yùn)血，血液瘀滯?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦表明，血清一氧化氮與血清內(nèi)皮素升高與“血瘀”相關(guān)，間接證明便秘與血瘀有關(guān)[15]?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》云：“一切諸痰，初起皆由濕而生?！睗衽c痰本為一物，皆為水液代謝過(guò)程中的病理產(chǎn)物，其彌漫者為濕，稠濁者為痰，濕邪蘊(yùn)積日久，部分可轉(zhuǎn)化為痰，由此可見(jiàn)，頑固性功能性便秘患者在原有病機(jī)的基礎(chǔ)上又易兼夾痰瘀。

1.4 病在大腸，彌漫三焦

頑固性功能性便秘病位在大腸，為大腸傳導(dǎo)失司所致，然濕邪易彌漫三焦，三焦功能失常，皆可影響腸腑功能而致秘。正如清代吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第五十五條言：“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下。”其在上焦犯肺，華佗《中藏經(jīng)》曰：“大腸者，肺之腑也，為傳導(dǎo)之司，監(jiān)倉(cāng)之官。肺病久不已，則傳入大腸?！狈闻c大腸相表里，主宣降，調(diào)水道，濕邪上犯，則宣降失常，津液失布，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為秘結(jié)。濕性趨下，易襲陰位，臨證重視中下二焦，中焦又分脾胃、肝膽。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕滯脾胃，運(yùn)化失常，水液不化，又生濕邪，使得氣機(jī)升降無(wú)序，水谷不化，腑氣不通，糟粕不降。肝主疏泄，推動(dòng)血行津布，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，濕邪壅遏肝膽，疏泄失常，津液不布，運(yùn)化無(wú)力，糟粕不降，大便不行，又如《醫(yī)貫·郁論》所言：“木郁，則火亦郁于木中矣。”肝氣郁滯日久常則化火，與濕邪合病犯于肝膽而成肝膽濕熱。濕犯下焦，直犯腸腑，阻滯腸腑氣機(jī)的通降，大腸傳導(dǎo)失常，因而致秘。

2 辨證論治，因證制宜

2.1 祛濕不忘清熱

濕邪內(nèi)生致臟腑功能異常，臟腑功能異常又可致濕邪蘊(yùn)生，故治療當(dāng)以祛濕以復(fù)臟腑之功能。濕從熱化，熱蘊(yùn)濕中，二者膠著，如油裹面。治當(dāng)以祛濕為先，另祛濕不忘清熱，治以祛濕熱三法：(1)清熱燥濕：陽(yáng)有余，以苦除之。當(dāng)選黃芩、黃連、龍膽草、黃柏、苦參等苦藥清熱燥濕。此皆苦寒之品，當(dāng)熱重于濕時(shí)可多藥并用。注意用藥當(dāng)辨臟腑。黃芩清熱燥濕，善清上中二焦?jié)駸?，尤擅長(zhǎng)清肺熱，使肺無(wú)熱可移于腸。黃連亦善清上中二焦之濕熱，然尤善清心、胃之熱。龍膽草清泄肝膽有余之火，疏通下焦?jié)駸嶂Y(jié)，瀉濕中之熱也。黃柏、苦參善清下焦?jié)駸幔}黃柏又可引藥入腎經(jīng)，滋陰降火、退虛熱，濕熱兼見(jiàn)陰虛者可選，滋陰降火而不助濕化熱。(2)利濕通淋：治濕之法，不利小便，非其治也。多用金錢草利水通淋，利小便以治濕。當(dāng)濕重于熱時(shí)，強(qiáng)調(diào)重用金錢草(30～150 g)清利肝膽及下焦之濕，利水通淋，使?jié)裥坝尚”愣?，給邪以出路。(3)淡滲利濕：脾喜燥惡濕，以健代清，濕滯脾胃常在燥濕、利濕的同時(shí)加茯苓、生薏米、冬瓜皮、白扁豆，甘淡健脾以淡滲利濕而不滋膩、不傷陰。從濕論治主用苦寒之品，輔以甘淡滲濕，苦則燥濕，苦藥之四氣屬降，苦味下泄。寒則熱清，熱清則津液無(wú)所傷，諸臟腑皆潤(rùn)?？嗪啡∑淝鍧?rùn)苦泄之用。中焦為樞紐，《素問(wèn)·五常政大論篇》言“其氣滯，其用滲泄”，恢復(fù)中焦氣運(yùn)。

2.2 順氣導(dǎo)滯，升清降濁

《傷寒論直解》曰：“陰陽(yáng)與水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土?！?《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！惫逝R證應(yīng)注重調(diào)理脾胃、胃腸之氣機(jī)，隨證輔以疏泄肝氣、開(kāi)達(dá)肺氣之品。

2.2.1 健脾降胃 脾屬陰土，喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷；胃屬陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，主受納、腐熟水谷。脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉，氣血生化之源，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)斡旋之樞機(jī)，脾氣以升為健，胃氣以降為順，脾運(yùn)胃降，氣機(jī)通暢，水濕乃化。臨證善用旋覆花、生代赭調(diào)理氣機(jī)，其二者雖未歸于理氣藥中，然其理氣之效不容小覷，臨床上用二者之小劑量調(diào)脾胃升降之氣，大劑量則可調(diào)節(jié)整個(gè)胃腸氣機(jī)與通行血脈之氣，通常旋覆花與代赭石的使用劑量為1∶2[16]。柿蒂降氣止呃，助濁氣下降。陳皮健脾開(kāi)胃，又可燥濕化痰，消脾胃氣滯，化中焦痰濁。枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，行氣力度強(qiáng)勁，可除脘腹痞悶脹滿與食積，專泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)。

2.2.2 疏泄肝氣 肝主疏泄，可促進(jìn)脾胃升降有序。肝之疏泄功能恢復(fù)，可助全身氣機(jī)通達(dá)，津液輸布正常，脾胃運(yùn)化，受納有常，使水谷精微之清氣敷布周身，濁氣由二便而出?！蹲x醫(yī)隨筆》中載：“膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！迸R證常以氣藥之總司香附治之，其多辛能散、微苦能降、微甘能和，調(diào)理肝膽三焦之氣機(jī)，兼通十二經(jīng)氣分。

2.2.3 開(kāi)達(dá)肺氣 肺主一身之氣，主宣發(fā)與肅降，輸津布于全身。肺與大腸相表里，肺宣降功能正常，津液可正常輸布，大腸傳導(dǎo)有力。臨床兼見(jiàn)咽干、咽部異物感、喉中有痰等痰濁之象時(shí)，常加桔梗、瓜蔞理氣又可化痰之藥，桔梗宣通肺氣，分清降濁；瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·腸痹》中認(rèn)為便秘而治肺，是以開(kāi)上竅以通下竅也，為“提壺揭蓋”法，主用紫苑、杏仁、瓜萎皮三藥，另用杷葉、郁金、桔梗、山梔皮等。

脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，肝膽為人體氣機(jī)出入之樞紐，肺主一身之氣，且與大腸相表里，故調(diào)暢脾胃肝膽肺之氣機(jī)，使宣肅有常，升降有序，疏泄條達(dá)，氣機(jī)得通，糟粕則得以運(yùn)行而酣暢。

2.3 祛瘀化痰，推陳出新

因濕致秘，濕邪夾瘀，濕性黏滯，此瘀較為難解，當(dāng)選性烈之品，如桃仁、莪術(shù)、三棱、土鱉蟲之類，另此類藥本具有下行之藥勢(shì)，桃仁又可潤(rùn)腸通便，莪術(shù)、三棱破血行氣，蟲類藥能夠搜刮頑固之血瘀，可助大便得通。痰濕互結(jié)，常加竹茹、半夏、膽星，竹茹性甘，微寒，清熱化痰，長(zhǎng)于清上焦心肺痰熱、清心除煩，兼能清胃止嘔。半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，痰濕共治，善清中焦脾胃痰滯，《本草綱目》言：“半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤(rùn)，辛溫能散亦能潤(rùn)，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤(rùn)之是矣。”膽星，味微辛而苦，性涼，專入肝膽，既有清化膽腑痰熱之功，又可引諸藥入膽經(jīng)，可謂“一味引經(jīng)藥，功同疏肝湯”[17]。

3 日常調(diào)護(hù)，對(duì)因治療

治療頑固性功能性便秘，藥物固然重要，日常調(diào)護(hù)亦必不可少[18]。其發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，生活習(xí)慣、勞逸失衡為加重因素。因此，在藥物治療的同時(shí)，需對(duì)因治療：(1)飲食調(diào)護(hù)：少食甚至不食肥甘厚膩、辛辣刺激等生痰生濕之物，多食五谷雜糧、蔬菜、水果等，并盡可能規(guī)律進(jìn)餐；(2)生活調(diào)護(hù)：戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡可能規(guī)律排便時(shí)間，排便前20分鐘深慢呼吸，排便時(shí)張口深慢呼吸；(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每天保持適量運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于大便排出。

4 結(jié)語(yǔ)

頑固性功能性便秘雖無(wú)器質(zhì)性病變，但其慢性、反復(fù)性的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量和精神心理，中醫(yī)藥在治療頑固性功能性便秘上優(yōu)勢(shì)卓越，療效顯著，臨證從濕論治頑固性功能性便秘，重視清熱，調(diào)理氣機(jī)，佐以祛瘀化痰，配以日常調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因病機(jī)治療，正本清源，用藥配伍的同時(shí)兼顧良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，從源頭上緩解患者的癥狀，避免耐藥及復(fù)發(fā)，也可為一些伴有便秘癥狀的其他疾病的治療提供新思路。