崔曉萍教授治療多囊卵巢性不孕經(jīng)驗(yàn)

張鳳鳳，崔曉萍，肖新春

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046)

不孕癥是指女子未避孕，性生活正常，與配偶同居1年而未孕者[1]。隨著生存環(huán)境的改變以及社會(huì)壓力的愈增，女性不孕癥的發(fā)病率逐年增高。有研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，育齡期夫婦發(fā)生不孕不育的概率為10%～18%，而排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一。多囊卵巢綜合征是一種臨床最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，是導(dǎo)致生育期女性月經(jīng)紊亂、不孕的主要原因之一，其病因具有復(fù)雜性、多樣性，發(fā)病機(jī)制不明確，臨床表現(xiàn)亦呈多樣化，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)性排卵障礙、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鱗4]，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡及肥胖等[5]。多囊卵巢綜合征引起的不孕在無(wú)排卵性不孕中占比為75%[6-7]，其受到生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的頗廣關(guān)注，亦是世界生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主要研究方向。西醫(yī)治療多囊卵巢性不孕以口服糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)丙孕酮等藥物降低雄激素水平，服用二甲雙胍改善胰島素抵抗及口服氯米芬等藥物誘發(fā)排卵等，同時(shí)易誘發(fā)排卵時(shí)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等危險(xiǎn)，無(wú)典型的特效藥，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在辨證治療該病上有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師崔曉萍教授為主任醫(yī)師，致力于中醫(yī)婦科臨床診療工作已逾35年，對(duì)多囊卵巢性不孕有著自己獨(dú)到的見解，并且積累了多年經(jīng)驗(yàn)，具有自己的特色和專長(zhǎng)，有良好療效。

1 理論來源

多囊卵巢綜合征根據(jù)其不孕的臨床特征可歸屬于中醫(yī)“不孕”的范疇。女子妊娠需要一定的條件和基礎(chǔ)，即“男精壯，女經(jīng)調(diào)，胞絡(luò)通，真機(jī)時(shí)”。女經(jīng)調(diào)包括正常的月經(jīng)及排卵。由此可見，女子正常的月經(jīng)周期及發(fā)育成熟卵子排出的受孕時(shí)機(jī)則是妊娠必不可少的重要條件?！杜普凇V嗣總論》言：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！庇g期的女子月經(jīng)有規(guī)律地按時(shí)來潮是受孕的基本條件，即有正常的月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)，卵子正常發(fā)育、成熟直至排出?！杜谱C治準(zhǔn)繩·胎前門》言：“天地生物，必有氤氳之時(shí)，萬(wàn)物化生，必有樂育之時(shí)……此天然之節(jié)候，生化之真機(jī)也……凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時(shí)辰間，氣蒸而熱，昏而悶，有欲交接不可忍之狀，此的候也。于此時(shí)逆而取之則成丹，順而施之則成胎矣。”“氤氳之時(shí)”即女子受孕的最佳時(shí)機(jī)，亦是西醫(yī)學(xué)的排卵期。此時(shí)女性卵泡發(fā)育成熟尤為重要。若成熟卵子適逢排出，則為男女交媾受孕的大好時(shí)機(jī)，受孕概率則會(huì)大大提高?？梢?，育齡期婦女月經(jīng)的按時(shí)來潮以及卵子的正常發(fā)育、成熟及排出是女子受孕的基礎(chǔ)和必要條件。

多囊卵巢綜合征以雄激素過高為特征，卵巢內(nèi)的高雄激素對(duì)卵泡的成熟起抑制作用，使之不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，且卵巢內(nèi)的小卵泡能分泌雌二醇(E2)，在芳香化酶作用下雄烯二醇亦可轉(zhuǎn)化為雌酮(E1)，持續(xù)分泌的E1和一定水平的E2作用于下丘腦及垂體，對(duì)促黃體成生素(LH)分泌呈正反饋，使LH持續(xù)分泌，無(wú)周期性，故無(wú)排卵發(fā)生。而雌激素又對(duì)促卵泡生成素(FSH)的分泌起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，使FSH水平相對(duì)降低。高水平LH又促進(jìn)卵巢分泌雄激素，低水平的FSH持續(xù)刺激，使卵巢內(nèi)的小卵泡停止發(fā)育，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變[4]。因此臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、排卵障礙性不孕等。故調(diào)整女性月經(jīng)周期及促進(jìn)卵泡正常的發(fā)育、成熟及排出是治療多囊卵巢性不孕的重要原則。

2 病因病機(jī)

女子受孕的機(jī)制在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈功能正常，則男女兩精相合方可構(gòu)成胎孕[1]?；凇澳I主生殖”理論以及“陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換”學(xué)說，恩師認(rèn)為[8],多囊卵巢性不孕的發(fā)生與腎及任沖二脈密切相關(guān),其發(fā)病機(jī)制以腎虛為本，腎中陰陽(yáng)失衡為綱，痰、瘀、郁為標(biāo)。因此，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。

2.1腎虛為本 月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣腎，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I氣的充盛對(duì)月經(jīng)按時(shí)來潮起著決定性作用。“經(jīng)本出諸于腎”，腎藏精主生殖，腎中陰陽(yáng)起著溫煦胞宮和促進(jìn)卵子發(fā)育成熟等重要作用?！端貑枴て娌≌摗费裕骸鞍j(luò)者，系于腎?！彼伢w腎虛；或房勞多產(chǎn)，腎氣虧虛，腎精虧損，天癸乏源，血海不足，而致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)乃至閉經(jīng)難以受孕。

2.2痰、瘀、郁為標(biāo) “百病多由痰作祟”，素體肥胖，痰濕內(nèi)停；或飲食勞倦、憂思傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或損傷腎陽(yáng)，水不歸源，水泛為痰，從而使脂膜壅塞胞中，阻滯沖任胞絡(luò)，而致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)不行等癥，難以受孕?！堆C論》言：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)。”素有瘀血未盡；或經(jīng)期產(chǎn)后復(fù)感外邪，寒凝血瘀；或精神抑郁，氣滯血瘀，阻滯沖任，閉阻胞絡(luò)，而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)，胞宮無(wú)以攝精成孕。“女子以肝為先天”，《萬(wàn)氏婦人科·一月而經(jīng)再行》：“如性急多怒者，責(zé)其傷肝以動(dòng)沖任之脈。”素體抑郁；或情志內(nèi)傷，思則氣結(jié)，郁而不通，沖任不調(diào)，氣血失和而致月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)紊亂等癥，難以受孕。

3 循期陰陽(yáng)序貫療法

循期陰陽(yáng)序貫療法是恩師基于女性月經(jīng)周期性陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律提出的一種以平衡腎中陰陽(yáng)、調(diào)理月經(jīng)周期為目的的治療方法[8]。

月經(jīng)周期在腎氣、腎中陰陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)等作用下具有一定的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換規(guī)律。月經(jīng)周期的第1～5天為行經(jīng)期，此期經(jīng)血外出，子宮瀉而不藏，為“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”期，是上次月經(jīng)的結(jié)束，亦是新的月經(jīng)周期的起始。月經(jīng)周期的第6～13天為經(jīng)后期，此期胞宮血海逐漸恢復(fù)至盛，子宮藏而不瀉，呈陰長(zhǎng)陽(yáng)消的狀態(tài)，以陰長(zhǎng)為主，直至到達(dá)陰長(zhǎng)的高峰。月經(jīng)周期的第14～15天為經(jīng)間期，即傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上的“氤氳期”“的候”，西方醫(yī)學(xué)的“排卵期”，此為“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”期，是女子排卵、男女相合受孕的“真機(jī)”之時(shí)。月經(jīng)周期的第16～30天為經(jīng)前期，呈陽(yáng)長(zhǎng)陰消的狀態(tài)，以陽(yáng)長(zhǎng)為主，直至到達(dá)陽(yáng)長(zhǎng)高峰，為女子受孕做好準(zhǔn)備。

因此，恩師根據(jù)此種具有生物鐘規(guī)律的周期陰陽(yáng)變化[9]，提出相應(yīng)性的治療方法，即循期陰陽(yáng)序貫療法，進(jìn)行因勢(shì)利導(dǎo)、分期論治，以達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵、協(xié)助受孕的目的。經(jīng)后期以陰長(zhǎng)為主，陰精、腎水等的充盛才能保證卵泡正常的發(fā)育及成熟，為經(jīng)間期排卵受孕做好前期基礎(chǔ)，因此，治療上以補(bǔ)腎填精為原則，運(yùn)用左歸丸加減。經(jīng)前期以陽(yáng)長(zhǎng)為主，腎中陽(yáng)氣充盛才能化為內(nèi)在動(dòng)力以溫煦胞宮、鼓動(dòng)成熟卵子排出，以備種子育胎，故治療上以溫腎助陽(yáng)為原則，運(yùn)用右歸丸加減。根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段特點(diǎn)，采用不同的治療原則，進(jìn)行經(jīng)前、經(jīng)后分階段論治是恩師運(yùn)用循期陰陽(yáng)序貫療法治療多囊卵巢性不孕的重要特色，同時(shí)與相關(guān)的輔助檢查相結(jié)合，如基礎(chǔ)體溫(BBT)、B超、抗苗勒氏管激素(AMH)、激素測(cè)定等，全面了解掌握病情，準(zhǔn)確診斷。

4 典型案例

患者，女，29歲，已婚，2019年6月4日初診。主訴：結(jié)婚2年未孕。就診當(dāng)日為月經(jīng)周期的第58天。患者14歲初潮，23歲之前月經(jīng)周期尚可，近6年來，月經(jīng)周期經(jīng)常推后1～3個(gè)月，推后最久時(shí)間為102 d。月經(jīng)經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)量少，色暗紅，無(wú)血塊，經(jīng)行伴有腰痛及腹痛，按之疼痛可緩解，白帶量少，無(wú)異味?；颊咴谕庠嚎诜覇嵬?雌二醇地屈孕酮片)激素補(bǔ)充治療，治療期間月經(jīng)按時(shí)來潮，但是停藥后月經(jīng)依舊推后數(shù)月不等。現(xiàn)癥見：月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，腰膝酸軟，素體肥胖，顏面部易生痤瘡，飲食及二便正常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查：外陰陰道(-)，宮頸光滑，無(wú)充血或糜爛，子宮前位，活動(dòng)尚可，大小正常，雙側(cè)附件(-)。B超提示：子宮內(nèi)膜厚1.0 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)可見12個(gè)0.5 cm小卵泡暗區(qū)，左側(cè)卵巢內(nèi)可見13個(gè)0.5 cm小卵泡暗區(qū)，雙側(cè)卵巢可見多囊樣改變?？姑缋帐霞に?5.85 ng/mL，F(xiàn)SH 5.45 mIU/mL，LH 12.82 mIU/mL，E240.73 pg/mL，垂體泌乳素(PRL)12.24 ng/mL，孕酮(P)0.36 ng/mL，睪酮(T)36.43 ng/mL。診斷：多囊卵巢性不孕；辨證為腎虛型；腎陰虧虛，腎精不足，沖任虛損，不能攝精成孕。治法：運(yùn)用循期陰陽(yáng)序貫療法，以補(bǔ)腎為要，又因患者素體肥胖，痰濕內(nèi)阻，顏面部易生痤瘡，且患者多年受該病困擾，近兩年求子心切，有氣郁之證，故佐以理氣化痰。①激素療法：口服地屈孕酮片(達(dá)芙通)，每次10 mg，2次/d，連續(xù)定時(shí)服用5 d，等待3～7 d撤藥性出血，月經(jīng)來潮。②循期陰陽(yáng)序貫療法。a.經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，治法以補(bǔ)腎填精為主，佐以理氣化痰，方用左歸丸加減:熟地20 g、山茱萸12 g、山藥15 g、枸杞子10 g、龜板膠10 g(烊化)、鹿角膠10 g(烊化)、菟絲子15 g、川牛膝9 g、補(bǔ)骨脂10 g、桑寄生10 g、陳皮12 g、佛手10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸12 g、枳殼10 g、炙甘草6 g。月經(jīng)第6～15天服用，共10劑，1劑/d。b.經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，治法以溫腎助陽(yáng)為主，佐以理氣化痰，方用右歸丸加減：附子6 g(先煎)、肉桂6 g、熟地24 g、山藥12 g、山茱萸9 g、枸杞子12 g、杜仲12 g、菟絲子12 g、鹿角膠12 g(烊化)、當(dāng)歸9 g、淫羊藿10 g、陳皮12 g、黃精10 g、川芎12 g、香附10 g、枳殼9 g、炙甘草6 g。月經(jīng)第16～25天服用，共10劑，1劑/d?；颊邍?yán)格遵照醫(yī)囑，停服地屈孕酮片4 d后月經(jīng)來潮，經(jīng)期6 d，月經(jīng)量少，色暗紅，無(wú)血塊，伴有腰腹疼痛。囑患者繼續(xù)按原來循期陰陽(yáng)序貫療法方案繼續(xù)服藥，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行BBT測(cè)定。服藥4周后，二診月經(jīng)45 d來潮，月經(jīng)量較前稍增多，經(jīng)行腰腹疼痛稍有緩解。BBT表現(xiàn)依舊為單相型，月經(jīng)第14天B超顯示：子宮內(nèi)膜厚0.9 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)小卵泡暗區(qū)，最大約為0.5 cm×0.7 cm，左側(cè)卵巢內(nèi)可見12個(gè)0.5 cm小卵泡暗區(qū)。可見患者癥狀雖有所改善，有卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，但發(fā)育速度緩慢，未能發(fā)育成熟。遵醫(yī)囑繼續(xù)堅(jiān)持循期陰陽(yáng)序貫療法，上方不變，服用2個(gè)月經(jīng)周期。三診月經(jīng)34 d來潮，經(jīng)期持續(xù)5 d結(jié)束，經(jīng)量較前增多明顯，色暗紅，經(jīng)行腰腹疼痛明顯緩解，體重有所下降，腰膝酸軟、顏面部痤瘡等癥狀皆有所改善。BBT表現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相型。月經(jīng)周期第14天B超提示：子宮內(nèi)膜厚1.0 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)可見6個(gè)0.5 cm小卵泡暗區(qū)，左側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)卵泡暗區(qū)，最大約為1.6cm×1.4cm?？姑缋帐霞に?.9 ng/mL，F(xiàn)SH 18.37 mIU/mL，LH 23.5 mIU/mL，E223.69 pg/mL，PRL 9.43 ng/mL，P 4.3 ng/mL，T 19.37 ng/mL。影像及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，LH/FSH 比值正常，且卵泡發(fā)育良好已趨成熟，患者具備受孕基礎(chǔ)。調(diào)整方藥，以備下個(gè)月經(jīng)周期試孕。經(jīng)前右歸丸去肉桂、川芎、山茱萸，加覆盆子15 g。經(jīng)后期左歸丸去佛手、牛膝，加覆盆子15 g、川續(xù)斷12 g，月經(jīng)第6天始服，共7劑，1劑/d。試孕期間，BBT為雙相型，在此次月經(jīng)周期的第12,14,15天B超檢測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況及排卵。右側(cè)卵巢卵泡于月經(jīng)第14天發(fā)育成熟為優(yōu)勢(shì)卵泡，約2.1 cm×2.0 cm。月經(jīng)第15天優(yōu)勢(shì)卵泡排出，囑近兩天同房。經(jīng)間期加用壽胎丸加減協(xié)助受孕，菟絲子30 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、阿膠12 g(烊化)、白術(shù)20 g、補(bǔ)骨脂12 g，月經(jīng)第13～15天服用，共3劑，1劑/d。囑患者備孕期間多臥床休息，保持愉悅放松的心情。四診時(shí)停經(jīng)42 d，血HCG(+)，B超提示宮內(nèi)妊娠。

5 小 結(jié)

多囊卵巢綜合征是婦科的常見病、疑難病，屬于內(nèi)分泌紊亂綜合征[10]，該病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性及臨床表現(xiàn)的多樣性為臨床診療帶來了極大的困難。其因雄激素過高、持續(xù)性無(wú)排卵導(dǎo)致的不孕是女性不孕癥的一大難題。隨著多囊卵巢綜合征的發(fā)病率逐年升高，多囊卵巢性不孕占無(wú)排卵性不孕的比例亦呈上升趨勢(shì)[11]。西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療手段有限。藥物促排卵治療易發(fā)生OHSS的危害，造成卵巢損傷，不利于近期的備孕，增加了女性盼子心切的負(fù)擔(dān)和壓力。手術(shù)治療主要采用的是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)，能增加女性的排卵率及妊娠率[12]，但是LOD有可能出現(xiàn)治療無(wú)效、卵巢功能低下、盆腔粘連等問題。傳統(tǒng)中醫(yī)藥作為一種有效、無(wú)不良反應(yīng)的治療手段，在治療疑難癥上有著自己獨(dú)特的理論和辨證體系，且患者易于接受和認(rèn)可。

崔曉萍教授運(yùn)用中醫(yī)藥在治療女性生殖內(nèi)分泌疾病方面形成了自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和見解[13-15]。腎為先天之本，是生殖之根本，與胞宮通過經(jīng)絡(luò)相連。腎氣、腎陽(yáng)的充盛溫煦胞宮，鼓動(dòng)卵子排出；腎精、腎陰潤(rùn)養(yǎng)胞宮，滋養(yǎng)內(nèi)膜的生長(zhǎng)及卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。腎中陰陽(yáng)平衡且充盛是受孕、妊養(yǎng)胎兒的基礎(chǔ)物質(zhì)?！妒?jì)總錄·婦人血?dú)忾T》曰：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！币虼?，恩師提出多囊卵巢性不孕的發(fā)病本質(zhì)為腎虛，兼有痰、瘀、郁等標(biāo)實(shí)之象。在治療上，根據(jù)月經(jīng)周期性的生物鐘陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換規(guī)律及女性生理病理特點(diǎn)，提出相應(yīng)性的循期陰陽(yáng)序貫療法，不同階段采用不同的治療原則及方藥，因勢(shì)利導(dǎo)。善用經(jīng)典名方的崔曉萍教授根據(jù)月經(jīng)周期的“陰陽(yáng)消長(zhǎng)”“陰中有陽(yáng)”“陽(yáng)中有陰”等特點(diǎn)，選用張仲景的補(bǔ)腎經(jīng)典名方左、右歸丸治療多囊卵巢性不孕，經(jīng)前運(yùn)用右歸丸溫腎助陽(yáng)，經(jīng)后選用左歸丸補(bǔ)腎填精，充分發(fā)揮其“陰陽(yáng)相生”“陰中求陽(yáng)”“陽(yáng)中求陰”的組方優(yōu)勢(shì)，使腎中陰陽(yáng)充盛，為受孕奠定基礎(chǔ)，且符合陰陽(yáng)序貫療法的治療原則?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒费裕骸吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭?！?/p>

崔曉萍教授在臨床治療多囊卵巢性不孕過程中，以“腎主生殖”“陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換”學(xué)說為基礎(chǔ)，提出腎虛的病理基礎(chǔ)，治療以補(bǔ)腎為大法治本，佐以理氣化痰通瘀治標(biāo)，標(biāo)本兼治，并結(jié)合相關(guān)的婦科檢查及患者的臨床表現(xiàn)和體征，充分全面地了解掌握病情，選用左、右歸丸進(jìn)行循期陰陽(yáng)序貫療法，不拘泥于一病單方，經(jīng)前、經(jīng)后、經(jīng)間期進(jìn)行辨證分期論治，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)助孕的目的，取得良好療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。