單中心支架輔助彈簧圈栓塞治療腎動脈瘤的療效分析

吳雅妮 魏小龍 朱 江 王詩穎 聞荻豪 李 昱 趙志青 孫羽東,

1 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）普通外科，上海 200433 2 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）血管外科，上海 200433 3 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）普通外科，江蘇 南京 210002

腎動脈瘤（renal artery aneurysm，RAA）在臨床上較少見。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RAA在普通人群中的發(fā)病率為0.3%～2.5%[1]。RAA的形成主要由動脈粥樣硬化或動脈壁基質(zhì)降解導(dǎo)致，結(jié)締組織病等其他疾病也可能導(dǎo)致RAA的發(fā)生[2]。大多數(shù)RAA患者無癥狀，幾乎所有RAA患者均是通過常規(guī)體檢或其他原因經(jīng)影像學(xué)檢查診斷出的。RAA的破裂可導(dǎo)致出血和腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，RAA破裂患者的病死率為50%，其中80%的患者為孕婦合并RAA患者[3]。RAA破裂的危險因素包括動脈瘤過大（直徑＞20 mm）、瘤體直徑快速擴(kuò)張和妊娠[4]。大多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為瘤體直徑＞20 mm的RAA需要外科治療。RAA的手術(shù)治療包括開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)和支架隔絕術(shù)。腔內(nèi)手術(shù)由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，逐漸被作為治療此類疾病的首選方法。通常根據(jù)腎動脈瘤瘤體的形狀、位置和瘤壁特性對RAA進(jìn)行分類。根據(jù)從載瘤動脈到動脈瘤囊入口處的直徑，囊狀動脈瘤通常分為窄基底動脈瘤和寬基底動脈瘤。腎動脈瘤的形態(tài)和位置是選擇手術(shù)方式的主要決定因素[5]。治療RAA的三種腔內(nèi)手術(shù)方法包括支架隔絕、瘤腔栓塞和支架輔助栓塞術(shù)。支架輔助栓塞術(shù)（stentassisted embolization，SAE）作為腔內(nèi)治療技術(shù)，已被用于治療復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的顱內(nèi)動脈瘤。本研究旨在了解單中心關(guān)于SAE應(yīng)用于RAA治療中的優(yōu)點和指征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，收集2011年2月至2019年5月于中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）行手術(shù)治療的RAA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輔助檢查結(jié)合病史與查體診斷為RAA；（2）患者行SAE，且腔內(nèi)隔絕手術(shù)符合外周動脈疾病的指南[6]；（3）臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并良惡性腫瘤；（2）合并全身代謝性疾?。唬?）對動脈瘤和待治療血管的數(shù)量無限制；（4）行開放手術(shù)或藥物治療；（5）行非支架輔助栓塞術(shù)式的其他RAA腔內(nèi)治療。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例RAA患者，平均年齡（51.07±8.97）歲；體重指數(shù)（23.07±2.87）kg/m2；男性38例，女性52例；16例患者有癥狀，52例患者有高血壓病史；10例患者伴有腎功能不全，7例患者有冠心病史，3例患者有周圍血管病史，5例患者有心房顫動病史，1例患者有心肌梗死病史，23例患者有吸煙史，2例患者有慢性阻塞性肺疾病病史，7例患者有糖尿病病史；平均收縮壓（131.57±17.40）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均舒張壓（79.51±10.68）mmHg。

1.2 手術(shù)治療

行SAE前，給予患者口服氯吡格雷（每天75 mg）和阿司匹林（每天100 mg）。手術(shù)開始時，全身肝素化，將活化部分凝血酶時間增加至基線的2～3倍。首先，0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲配合4 F Cobra導(dǎo)管選入患側(cè)腎動脈，跟進(jìn)6 F腎動脈鞘至腎動脈開口。進(jìn)行鞘內(nèi)造影，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，再次評估載瘤動脈及瘤體特征，并選擇合適的器具。0.014英寸PT2導(dǎo)絲在路圖透視引導(dǎo)下選入腎后段動脈。將金屬裸支架放置于動脈瘤基底并延伸至遠(yuǎn)端分支，退出輸送系統(tǒng)，通過腎動脈鞘再次導(dǎo)入0.014英寸導(dǎo)絲，并配合2.4 F微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)孔進(jìn)入動脈瘤囊，動脈瘤內(nèi)填充可拆卸的彈簧圈，具體方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]。技術(shù)成功定義為支架于預(yù)定位置釋放成功，彈簧圈致密填塞瘤體，完全封閉動脈瘤，手術(shù)結(jié)束造影顯示無內(nèi)漏，患者術(shù)后30 d內(nèi)無死亡，腎動脈支架通暢，無需開放手術(shù)重建。

術(shù)中根據(jù)導(dǎo)管造影測量病變側(cè)腎動脈的直徑與病變范圍，結(jié)合術(shù)前CTA等影像學(xué)檢查資料，確定擬釋放裸支架的直徑和長度。所有支架均為自膨式支架。根據(jù)RAA的直徑，選擇Interlock可控式彈簧圈填充RAA。

1.3 觀察指標(biāo)

采用計算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）評估腎動脈的形態(tài)，包括瘤體數(shù)量、瘤體位置、瘤體直徑、腎動脈直徑等參數(shù)。

測量患者坐位休息5 min后的血壓，共測量兩次，記錄平均值。對于入院前口服降血壓藥物的高血壓患者，住院后停止降血壓治療。測量所有患者手術(shù)前后的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），評估患者術(shù)前及術(shù)后1、12、24個月的腎功能。

1.4 隨訪

所有患者在術(shù)后1、12和24個月進(jìn)行隨訪，之后每12個月隨訪一次。首選隨訪方式為門診復(fù)查CTA、血壓及腎功能檢查。若患者存在造影劑過敏或其他不適合進(jìn)行CTA檢查的情況，改行超聲檢查。記錄有無支架內(nèi)狹窄或閉塞、移植物感染、內(nèi)漏、瘤體增大等情況。若患者出現(xiàn)新的癥狀或存在不良事件的跡象，則進(jìn)行額外的CTA或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。隨訪終點為患者死亡或失訪。通過分析患者全因死亡、動脈瘤相關(guān)死亡、手術(shù)并發(fā)癥及二次干預(yù)等指標(biāo)評估遠(yuǎn)期療效。全因死亡定義為隨訪期間內(nèi)各種原因?qū)е碌目傮w死亡；動脈瘤相關(guān)死亡定義為動脈瘤破裂或腔內(nèi)治療導(dǎo)致的患者死亡；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥定義為隨訪期間發(fā)生的支架或手術(shù)區(qū)域病變，包括支架移位、支架斷裂、移植物感染、內(nèi)漏、載瘤血管破裂等。二次干預(yù)指手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的任何二次手術(shù)或操作等。隨訪內(nèi)容包括圍手術(shù)期并發(fā)癥（輕度圍手術(shù)期并發(fā)癥、主要圍手術(shù)期并發(fā)癥）和遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。輕度圍手術(shù)期并發(fā)癥包括傷口感染、尿路感染、尿潴留、輕度腎梗死和短暫腎功能不全，患者的腎功能可以自行恢復(fù)，無需透析。主要圍手術(shù)期并發(fā)癥包括多臟器功能衰竭、心肌梗死和需要透析的腎衰竭。遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥包括持續(xù)性腹部膿腫、支架狹窄、腎旁路血栓形成、腎動脈血栓形成和栓塞后綜合征。栓塞后綜合征定義為腔內(nèi)栓塞治療后出現(xiàn)發(fā)燒、白細(xì)胞增多、腹痛、惡心和嘔吐等癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，計數(shù)資料以n（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 瘤體特征

90例患者共有116個RAA瘤體，其中，僅有1個RAA瘤體的患者70例，有2個瘤體的患者14例，有3個瘤體的患者6例。瘤體平均直徑（24.83±7.75）mm，瘤頸基底平均寬度（14.48±6.01）mm，瘤頸基底寬度/瘤體直徑（0.58±0.18），平均瘤體血栓化程度（22.04±7.27）%。37個（31.90%）瘤體位于腎門，52個（44.83%）瘤體位于腎近段，15個（12.93%）瘤體位于腎中段，12個例（10.34%）瘤體位于腎遠(yuǎn)段分支動脈。Rundback分型：Ⅰ型66例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例。

2.2 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期間無死亡病例?；颊咂骄≡簳r間（5.68±2.27）d，無患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。發(fā)生主要圍手術(shù)期并發(fā)癥者3例，均為術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭需透析。發(fā)生輕度并發(fā)癥者10例，包括傷口出血2例，小范圍腎梗死5例，腎功能不全3例。圍手術(shù)期未發(fā)生多臟器功能衰竭、急性心肌梗死等并發(fā)癥。

2.3 隨訪結(jié)果

90例均獲得1、12、24個月的隨訪，隨訪率100%。90例患者中，1例患者在術(shù)后1個月出現(xiàn)腎功能不全，2例患者分別在術(shù)后3、4個月時出現(xiàn)腎功能衰竭，2例患者在術(shù)后1個月檢查時發(fā)現(xiàn)穿刺點假性動脈瘤，3例患者在術(shù)后12個月時復(fù)查出現(xiàn)腎動脈支架再狹窄。

3 討論

本研究中，所有患者均未發(fā)生急性手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1～12個月，所有患者均出現(xiàn)明顯的腎功能改善。SAE治療顱內(nèi)動脈瘤是安全有效的，尤其是寬頸動脈瘤或者復(fù)雜位置的動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤和腎動脈瘤在形態(tài)學(xué)方面的相似性導(dǎo)致兩種疾病的腔內(nèi)治療方法及過程相似。

開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)是RAA的兩種主要治療方法[8]。既往開放性手術(shù)是治療RAA的唯一選擇，然而，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的出現(xiàn)及腔內(nèi)器具的發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)由于具有并發(fā)癥發(fā)生率低、可重復(fù)手術(shù)的優(yōu)點，已逐漸被應(yīng)用于RAA的外科治療。Tsilimparis等[9]通過比較開放和腔內(nèi)手術(shù)治療RAA的療效，認(rèn)為腔內(nèi)手術(shù)和開放手術(shù)具有相同的安全性和有效性，在改善患者的腎功能方面無差異。傳統(tǒng)的RAA腔內(nèi)治療包括支架隔絕術(shù)和瘤腔栓塞術(shù)。有研究回顧性分析了22例行支架隔絕術(shù)治療的RAA患者的臨床資料，結(jié)果顯示，技術(shù)成功率為91%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27%，主要是微小動脈閉塞[10]。Elaassar等[11]分析了13例接受彈簧圈栓塞治療的RAA患者的臨床資料，技術(shù)成功率為100%，3例患者出現(xiàn)小分支栓塞。然而，一級和二級分支動脈瘤的瘤腔栓塞通常與遠(yuǎn)端器質(zhì)性損傷有關(guān)。SAE可作為RAA的治療選擇，尤其適合治療具有寬基底和位于分支動脈的RAA[12-13]。然而，由于RAA的發(fā)病率較低，因此，關(guān)于應(yīng)用SAE技術(shù)治療RAA的指征和效果在很大程度上仍然是未知的。

RAA的血管內(nèi)治療于2001年首先開展[14]。有研究對開放手術(shù)與RAA腔內(nèi)手術(shù)治療RAA的療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)除了腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)點外，二者在改善腎功能方面并無顯著差異[9]。但關(guān)于接受過SAE治療患者的研究較少。RAA可根據(jù)瘤體的形狀、位置和破裂情況進(jìn)行分類。Rundback等[15]將RAA分為3種主要類型：Ⅰ型，囊狀動脈瘤起源于腎動脈主干；Ⅱ型，梭形或囊狀動脈瘤起源于近端分支；Ⅲ型，腎臟內(nèi)的動脈瘤，起源于一級或二級分支動脈或副腎動脈。本研究中，Ⅰ型73.3%，Ⅱ型4.4%，Ⅲ型22.3%。RAA的外科治療指征主要基于兩個因素：（1）癥狀。若患者出現(xiàn)腰痛、難治性高血壓等癥狀，無論瘤體直徑，患者均應(yīng)當(dāng)行早期外科治療；（2）瘤體直徑，若RAA直徑為2 cm或瘤體直徑1.5倍于載瘤動脈直徑，均應(yīng)當(dāng)行早期外科治療。有研究將RAA瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值作為選擇腔內(nèi)手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。本研究中，瘤頸基底平均寬度為（14.48±6.01）mm，瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值為（0.58±0.18）。對于瘤頸基底寬度與瘤體直徑的比值達(dá)到0.7以上的RAA，一般定義為寬頸或?qū)捇識AA[18]。既往經(jīng)驗認(rèn)為，一般對于此比值大于50%的RAA患者適宜采用SAE治療。

研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療寬基底RAA時，單用瘤腔栓塞可能導(dǎo)致不完全的囊性栓塞或彈簧圈飄移至載瘤動脈遠(yuǎn)端[19]。本研究中，在大多數(shù)情況下，首先放置支架以覆蓋動脈瘤頸部，然后利用微導(dǎo)管將可控彈簧圈完全釋放并固定于RAA瘤腔內(nèi)。然而，當(dāng)RAA位于腎分支動脈或基底與瘤囊的比例＜50%且載瘤動脈直徑較薄時，首先放置彈簧圈以防止支架移動或釋放過程中的移位。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAE雖然不能立即改善患者的腎功能，但在隨訪期間，尤其是在12個月的隨訪過程中，患者的平均GFR改善；表明SAE是治療RAA的有效方法，并且能在中遠(yuǎn)期對腎臟功能起到一定的改善效果，這可能與腎臟血流動力學(xué)改變有關(guān)，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步明確。本研究主要局限性是樣本量較小，并且對于隨訪期間其他可能影響腎功能和血壓的因素未予以考慮。

SAE治療寬基底型RAA的效果較好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，技術(shù)成功率高，具有良好的中遠(yuǎn)期療效。本研究為SAE治療寬基底型或分支動脈位置的RAA提供了科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步擴(kuò)大了RAA腔內(nèi)治療的適用范圍。