醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式構(gòu)建與應(yīng)用

于鳳玲

（內(nèi)蒙古興安盟烏蘭浩特市城郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400）

0 引言

在20 世紀(jì)末，延續(xù)性護(hù)理在世界范圍內(nèi)的運(yùn)用頗見成效，給予我國護(hù)理事業(yè)可靠的借鑒信息。在我國“十二五”規(guī)劃中，提出可讓更多的醫(yī)院根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況，為患者提供更全面的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[1]。研究顯示，目前國內(nèi)醫(yī)院中延續(xù)性護(hù)理服務(wù)主要通過門診、電話隨訪、微信群等方式進(jìn)行展開，并且在實(shí)際運(yùn)用過程中，可能存在家屬拒接、拒訪、主治醫(yī)生參與度低等情況，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理無法順利地開展。21 世紀(jì)初，伴隨著信息化水平地不斷提高，各國分別針對本國國情進(jìn)行信息系統(tǒng)研發(fā)，并且獲得較好的治療效果，為延續(xù)性護(hù)理的展開提供便利的條件。目前，除聯(lián)系醫(yī)院與家庭外，社區(qū)也作為重要的機(jī)構(gòu)，參與到延續(xù)性護(hù)理工作中，但是由于醫(yī)院及社區(qū)間缺少協(xié)調(diào)性，因此導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳[2]。本文主要就醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式的構(gòu)建及運(yùn)用進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 平臺(tái)設(shè)計(jì)

1.1 平臺(tái)設(shè)計(jì)理念

現(xiàn)今，為充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭各自的作用，因此不斷地強(qiáng)調(diào)“大病于醫(yī)院，小病與康復(fù)在社區(qū)”的觀念，讓更多的患者及家屬能夠了解到社區(qū)的重要性。醫(yī)院作為接診危重癥、疑難癥患者的主要場所，具備技術(shù)水平較高的醫(yī)療設(shè)備；而社區(qū)則屬于連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵點(diǎn)，能夠?qū)Ω鞣N慢性病、常見病進(jìn)行診治。通過不斷增進(jìn)家庭、社區(qū)、醫(yī)院之間的關(guān)系，從而讓所有患者都能解決“看病難”的問題[3]。

1.2 人員組織構(gòu)建

建立一支跨專業(yè)、多學(xué)科、完善的延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍。隊(duì)伍成員主要有醫(yī)院院長作為領(lǐng)導(dǎo)，對護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)劃與協(xié)調(diào)；本院護(hù)理部主任擔(dān)任總組長，負(fù)責(zé)對延續(xù)性護(hù)理工作進(jìn)行安排與統(tǒng)籌；各科室護(hù)士長則作為小組長，負(fù)責(zé)對各組員的工作進(jìn)行安排，各科室主治醫(yī)生則作為病情顧問專家，成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)是與患者、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，了解并掌握患者居家康復(fù)的具體情況[4]。

1.3 硬件設(shè)備組成

醫(yī)院需要配備及語音、視頻、數(shù)據(jù)為一體的業(yè)務(wù)終端，一體化平臺(tái)需要借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持。在醫(yī)院內(nèi)部的服務(wù)器需配備CPU、主辦、硬盤、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)等；便攜式移動(dòng)設(shè)備則需利用安卓、IOS 系統(tǒng)等，進(jìn)行APP 下載。值得注意的是，在數(shù)據(jù)傳輸、軟件開發(fā)的情況下，需要對患者的病情、聯(lián)系方式、住址等進(jìn)行保護(hù)，以免泄露患者病情引起醫(yī)患糾紛。

1.4 平臺(tái)身份識別及權(quán)限管理

在對平臺(tái)進(jìn)行權(quán)限設(shè)置及管理時(shí)，在醫(yī)院護(hù)理部可設(shè)置后臺(tái)管理程序，并且配備管理人員3 名，主要工作為對平臺(tái)運(yùn)行情況進(jìn)行觀察，對平臺(tái)故障進(jìn)行處理，并且維護(hù)平臺(tái)能夠順利地工作。在各科室、社區(qū)內(nèi)分別設(shè)置管理人員3 名，主要負(fù)責(zé)對患者信息進(jìn)行收集，對患者需求進(jìn)行分析與總結(jié)，同時(shí)在平臺(tái)上對延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容、新聞進(jìn)行公布，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還需要與患者及家屬進(jìn)行溝通與交流，在平臺(tái)上上傳相關(guān)延續(xù)性護(hù)理有關(guān)知識與疾病知識，定期通過家屬及患者到院進(jìn)行復(fù)查?；颊呒凹彝ザ藘H具有聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的功能，不存在對平臺(tái)進(jìn)行更新和維護(hù)的功能。在對患者進(jìn)行身份識別時(shí)，在初始登錄時(shí)，可利用醫(yī)院名、社區(qū)、科室、患者姓名或身份證號碼等方式進(jìn)行命名，密碼則由患者或家屬進(jìn)行設(shè)置[5]。

1.5 數(shù)據(jù)管理過程

此平臺(tái)不但能夠與患者及社區(qū)信息進(jìn)行共享，同時(shí)對于醫(yī)院其他信息管理系統(tǒng)，同樣能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享，但是需確保數(shù)據(jù)安全、傳輸安全的情況下進(jìn)行。此平臺(tái)模塊中主要涉及患者信息、延續(xù)護(hù)理專家公示、患者需求調(diào)查、微信群、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)等8 大板塊，主要涉及具體功能包括以下。

1.5.1 患者信息模塊

患者信息中主要包括患者個(gè)人信息、聯(lián)系方式等，在經(jīng)過安全授權(quán)下，使用者能夠通過平臺(tái)對患者的病歷信息、聯(lián)系方式等進(jìn)行查看，但是需確?；颊哔Y料的安全性。

1.5.2 延續(xù)性護(hù)理需求調(diào)查

在患者病情好轉(zhuǎn)，且主治醫(yī)生批準(zhǔn)出院前，在科室醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下，患者通過手機(jī)客戶端進(jìn)行需求調(diào)查填寫，主要內(nèi)容涉及護(hù)理方式、服務(wù)時(shí)間、遠(yuǎn)程護(hù)理需求等內(nèi)容，充分地了解患者的具體要求及情況，同時(shí)還需對延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容進(jìn)行了解并掌握，自愿參與延續(xù)性護(hù)理簽署知情同意書[6]。

1.5.3 延續(xù)性護(hù)理動(dòng)態(tài)模塊

該模塊主要由主治醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理，主要負(fù)責(zé)對疾病相關(guān)知識及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行公布，包括疾病知識講解、健康知識、護(hù)理步驟、注意事項(xiàng)等，從而達(dá)到提高患者對疾病認(rèn)識的目的。

1.5.4 延續(xù)性護(hù)理專家公式模塊

對醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的電話、郵箱、坐診時(shí)間等進(jìn)行公示，讓患者能夠更加合理地安排就診及復(fù)查時(shí)間。

1.5.5 延續(xù)護(hù)理遠(yuǎn)程門診模塊

患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診及護(hù)理時(shí)，如出現(xiàn)難度較高且復(fù)雜的問題，則可通過與醫(yī)院專家聯(lián)系，尋找最佳解決方式。

1.5.6 延續(xù)護(hù)理微信群模塊

在患者延續(xù)性護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員可通過微信、短信等平臺(tái)，為患者推薦健康信息知識，為患者提供飲食建議、服藥建議、復(fù)查時(shí)間等建議，并且提高患者對疾病的認(rèn)識度，通過自我預(yù)防、生活管理等，讓患者遠(yuǎn)離疾病的困擾，提高病情恢復(fù)速度[7]。

1.5.7 健康知識模塊

健康知識庫主要涵蓋視頻、語音、文字等內(nèi)容，涉及護(hù)理內(nèi)容、操作步驟等，可以給予患者及家屬護(hù)理操作借鑒，從而確?；颊呔蛹易o(hù)理期間能掌握正確的護(hù)理操作知識。

1.5.8 社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模塊

醫(yī)院定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)平臺(tái)，邀請社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員參與到學(xué)習(xí)過程中，通過增加醫(yī)院與社區(qū)間的聯(lián)系、技術(shù)互助、共享優(yōu)質(zhì)資源等方式，提高社區(qū)護(hù)理技術(shù)水平，目的是給予患者更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2 平臺(tái)應(yīng)用方式

2.1 醫(yī)院完成護(hù)理項(xiàng)目設(shè)計(jì)、組織、維護(hù)、效果評價(jià)工作

（1）醫(yī)院與社區(qū)之間通過平臺(tái)進(jìn)行交流與會(huì)診，利用醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平更高的優(yōu)勢，從而實(shí)現(xiàn)雙向會(huì)診、技術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，并且還能對患者的病歷信息等進(jìn)行共享，從而更好地為患者選擇針對性延續(xù)護(hù)理措施[8]。

（2）醫(yī)院與患者之間的交流，首先通過患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理需求問卷調(diào)查，從而根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇針對性延續(xù)護(hù)理方案及內(nèi)容；同時(shí)為患者及家屬介紹平臺(tái)使用的具體方法及步驟，針對年齡較大的患者，則通過面對面、手把手教學(xué)，讓患者能夠更加了解護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容及主要知識，提高患者延續(xù)護(hù)理配合度。在患者出院前，根據(jù)患者的家庭住址，為其選擇最近的社區(qū)醫(yī)院，展開延續(xù)護(hù)理服務(wù)，與社區(qū)醫(yī)院建立聯(lián)系，獲得社區(qū)醫(yī)院會(huì)診信息、主治醫(yī)生信息等，讓患者能夠在最近的區(qū)域內(nèi)就醫(yī)治療。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（1）醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院平臺(tái)維護(hù)人員需要與社區(qū)醫(yī)院管理者進(jìn)行溝通，制定出醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)計(jì)劃，主要內(nèi)容包括以出院后的患者為主，根據(jù)患者復(fù)查情況為其制定出更據(jù)針對性的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；在每次護(hù)理服務(wù)后，將信息登記在平臺(tái)上，方便患者在復(fù)查時(shí)，主治醫(yī)生能夠更快地掌握患者護(hù)理情況。若社區(qū)醫(yī)院在對患者進(jìn)行診治時(shí)，出現(xiàn)疑難問題，醫(yī)院則可采用遠(yuǎn)程協(xié)同檢查、診斷方式，從而解決社區(qū)技術(shù)水平欠缺的問題。同時(shí)協(xié)助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員利用平臺(tái)進(jìn)行線上護(hù)理知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括數(shù)據(jù)信息的匯總、平臺(tái)維護(hù)及使用、延續(xù)護(hù)理步驟等，從而提高社區(qū)整體護(hù)理水平[9]。

（2）在患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理期間，為其提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。社區(qū)利用平臺(tái)優(yōu)勢，與患者及家屬進(jìn)行聯(lián)系后，按時(shí)進(jìn)行家庭隨訪，對患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)了解患者服藥、生活習(xí)慣等情況，掌握患者處于恢復(fù)期間的病情好轉(zhuǎn)情況。針對不同疾病的患者展開疾病健康知識、服藥知識的講解，并且督促患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，提高患者病情恢復(fù)速度。

2.3 患者接受醫(yī)院、社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)

針對病情好轉(zhuǎn)期間的護(hù)理服務(wù)選擇，患者優(yōu)先選擇就近護(hù)理服務(wù)社區(qū)，在病情較為嚴(yán)重時(shí)可選擇醫(yī)院。在平臺(tái)的公共頁面中，患者不僅能夠查閱到關(guān)于醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理人員的主要信息、門診時(shí)間，可根據(jù)自己的病情、需求進(jìn)行線上問診，或者在平臺(tái)上預(yù)約到院就診時(shí)間，從而節(jié)約患者等待的時(shí)間。在護(hù)理完成后，還能對醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)、醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評分，針對出現(xiàn)護(hù)理不滿意患者，則可通過患者的建議，社區(qū)、醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理操作改正?；颊吣軌蛲ㄟ^平臺(tái)“我的信息”中，對自己的住院信息、病理信息、健康宣教等信息進(jìn)行瀏覽，同時(shí)還能上傳自己居家每日血壓、血糖等信息情況，真正地實(shí)現(xiàn)三元聯(lián)動(dòng)，從而能夠更全面地掌握患者實(shí)際情況，確?；颊咴谘永m(xù)護(hù)理期間的安全性。

2.4 評價(jià)方法及結(jié)果

在實(shí)施延續(xù)護(hù)理工作期間完成后，對患者采用醫(yī)院、社區(qū)自制護(hù)理評價(jià)問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。主要涉及內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員護(hù)理水平、服務(wù)態(tài)度、健康知識掌握度、護(hù)理體驗(yàn)等。通過本院醫(yī)護(hù)人員對患者展開的線上、線下護(hù)理，健康宣教，讓患者的護(hù)理滿意度從86.45分提升到了97.36分，達(dá)到較好的護(hù)理效果。針對患者對平臺(tái)、醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)、信息管理等進(jìn)行評分，滿分為5分，經(jīng)調(diào)查，患者對延續(xù)護(hù)理工作的認(rèn)同度從2.44分提升到4.78分；說明患者對于延續(xù)護(hù)理工作持有高度認(rèn)同感，但是平臺(tái)在使用過程中仍然存在一系列的問題，例如信息更新不及時(shí)，無法查詢到患者具體信息等，以上問題均有待改善[10]。

3 平臺(tái)運(yùn)用期間存在的問題

3.1 醫(yī)院間患者信息獨(dú)立

由于受到國情限制，目前各醫(yī)院之間的患者信息相對獨(dú)立，無法進(jìn)行信息共享，這也給患者的延續(xù)護(hù)理帶來極大的影響；因此基于此情況，國家需要不斷地對此類政策進(jìn)行完善，并且出臺(tái)相關(guān)法律，醫(yī)院則需要加大科學(xué)技術(shù)的投入，從而為患者展開延續(xù)護(hù)理提供便利條件。

3.2 收費(fèi)制度直接影響醫(yī)院護(hù)理積極性

由于醫(yī)院展開延續(xù)性護(hù)理主要是以免費(fèi)服務(wù)為主，并且人員、設(shè)備與患者聯(lián)系等費(fèi)用均由醫(yī)院支付，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院因受到成本效益、護(hù)理技術(shù)欠缺等影響，導(dǎo)致醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)熱情度較低，護(hù)理積極性較差，因此無法給予患者更加優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，從而限制平臺(tái)的利用率。

3.3 設(shè)備條件要求高

由于該平臺(tái)的使用需要借助網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)設(shè)備支持，但是針對經(jīng)濟(jì)相對落后的區(qū)域則可能無法使用，延續(xù)護(hù)理服務(wù)則主要通過電話聯(lián)系進(jìn)行開展。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式的構(gòu)建，不僅可實(shí)現(xiàn)雙向診療的有效融合，還能形成醫(yī)院與社區(qū)密切合作、互助互補(bǔ)、合理分工的就診信息網(wǎng)絡(luò)，從而給患者的治療及護(hù)理工作帶來便捷。