膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療研究進(jìn)展

趙曉明，張銀剛，李艷艷

(1. 西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院，陜西 西安 710061；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

膝骨關(guān)節(jié)炎為中老年人的一種多發(fā)的骨科類疾病，有研究顯示其多發(fā)于50歲以上人群，在75歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)80%[1]，致殘率甚至達(dá)到53%[2]，是中老年人生活能力和生活質(zhì)量下降的重要原因[3]。當(dāng)下，對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，各種治療手段五花八門，基層醫(yī)院不規(guī)范化治療現(xiàn)象屢見不鮮，即使在一些三甲醫(yī)院也存在過度手術(shù)治療的嫌疑。雖然目前對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇范圍很寬泛，但從患者的疾病分期及治療的遠(yuǎn)期效果來看，各種治療方法又有不同的適用條件[4]。因此，分階段個(gè)體化治療方案是患者理想的治療選擇。本文以膝骨關(guān)節(jié)炎為切入點(diǎn)，深入分析了膝骨關(guān)節(jié)炎的各種治療方法的作用機(jī)制、診療適應(yīng)證及其優(yōu)勢(shì)與不足，并通過對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者病變程度的嚴(yán)格評(píng)估，提出了一套針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎不同分期的個(gè)體化、階梯化治療方案，因人、因病辨證施治。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療簡(jiǎn)介

目前膝骨關(guān)節(jié)炎治療原則主要是根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度、治療風(fēng)險(xiǎn)及患者自身需求等種種因素綜合考慮，本著以緩解臨床疼痛癥狀為首要目標(biāo)，決定采用保守治療或是外科手術(shù)治療措施。保守治療包括物理治療、西醫(yī)療法及中醫(yī)療法，主要用于延緩早期膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，針對(duì)中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，往往很難取得令人滿意的治療效果；嚴(yán)格的非手術(shù)治療后仍存在持續(xù)性疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)治療可能是唯一可以解決的方式，針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的不同時(shí)期采取的手術(shù)方式也不同。

膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療策略五花八門，各有利弊，筆者推薦在治療過程中采用階梯化治療模式。階梯化治療主要是指結(jié)合影像學(xué)評(píng)估，在全面診斷和分析某種疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病程的長短、疾病所處的階段，采用科學(xué)的、遞進(jìn)式的治療方法。在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的嚴(yán)重程度，采取由低到高的階梯化治療，從內(nèi)科保守治療、外科微創(chuàng)治療、開放手術(shù)治療中，選擇最為恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ渲?，階梯化程度越高，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷越大。因此，必須嚴(yán)格評(píng)估疾病分期，準(zhǔn)確把握患者病情，從而選擇最佳治療方案。

2 非手術(shù)治療

保守治療作為膝骨關(guān)節(jié)炎早、中期的治療手段，可以有效控制疾病進(jìn)展，至今在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中仍占據(jù)著至關(guān)重要的地位。需要明確的是，對(duì)于僅有影像學(xué)征象而缺乏明顯臨床癥狀或沒有特別需要通過手術(shù)解決相關(guān)異常的早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，目前保守治療仍是其首選治療方案。

2.1物理治療 物理治療主要機(jī)制是改善局部血液循環(huán)，加速關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝，延緩軟骨退變，同時(shí)也能促進(jìn)滑液的吸收，對(duì)早期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的改善明顯，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟[5]認(rèn)識(shí)到物理治療的重要性，在指南中推薦其與藥物治療、手術(shù)治療并重。①?zèng)_擊波治療：體外沖擊波可以有效改善血液循環(huán)，具有減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛，并有著微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)、高效等優(yōu)點(diǎn)[6]，此外，有研究顯示沖擊波對(duì)軟骨組織再生有一定增益作用[7]，提示其在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面有著更為廣闊的前景。②熱療：熱療在慢性炎癥類疾病中應(yīng)用甚為廣泛，原理是通過提升局部組織的溫度，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)可改善血液循環(huán)，起到消腫止痛、減輕炎癥的作用。蔣軍等[8]通過使用中藥熏蒸、塌漬治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎30例，臨床療效值得肯定。③電療：電療主要通過刺激體內(nèi)的神經(jīng)-體液調(diào)控系統(tǒng)，從多層面激發(fā)身體機(jī)能反應(yīng)，從而加速病變組織的恢復(fù)。顧敏等[9]研究證明電療對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛癥狀有著可觀的臨床療效。④光療：光療在現(xiàn)階段臨床上紅外線照射應(yīng)用最多。將光能輻射于膝關(guān)節(jié)病變區(qū)域， 加速病變部位的血液流通，可以顯著降低炎癥反應(yīng)，同時(shí)在緩解肌張力方面也有一定效果。李鵬飛等[10]應(yīng)用紅外線治療80例骨性關(guān)節(jié)炎，治療后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。⑤磁療：磁療主要是通過加速血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，減輕炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)局部疼痛。過懌赟等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)使用紅外線磁療貼可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的腫痛癥狀。⑥水療：水療主要是應(yīng)用到了水的熱效應(yīng)促進(jìn)血液循環(huán)和冷效應(yīng)消除炎癥和水腫減輕疼痛來達(dá)到治療目的。由于燙傷、凍傷等治療事故時(shí)常發(fā)生，水療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意溫度的調(diào)控。金龍等[12]通過交替應(yīng)用冷水及熱水，在改善膝骨關(guān)節(jié)炎活動(dòng)受限方面具有很好的增益效果。

2.2西醫(yī)治療

2.2.1西藥治療 西醫(yī)非手術(shù)治療方法繁多，療效有所不同。在藥物方面，目前臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的口服藥物主要分為2種：軟骨再生修復(fù)類藥物及疼痛控制緩解類藥物。修復(fù)軟骨最常見的藥物就是氨基葡萄糖，大量臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)其能有效減緩膝骨關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)展速度、刺激膝關(guān)節(jié)軟骨的再生；控制疼痛最常用的是非甾體類抗炎藥，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新指南非甾體類抗炎藥為治療骨關(guān)節(jié)炎首選控制癥狀方案，其在緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛方面療效為大多數(shù)患者所接受，但不能忽視其對(duì)胃腸道及心血管方面的損傷作用。王坤正等[14]將此兩類藥物聯(lián)用來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得良好的臨床療效。

2.2.2關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)腔注射常見的注射藥物有玻璃酸鈉、激素、臭氧等。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要構(gòu)成組分，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后起到潤滑關(guān)節(jié)、促進(jìn)軟骨修復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)，并能在一定程度上緩沖全身在膝關(guān)節(jié)間負(fù)重效應(yīng)的作用，有效地防止膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步進(jìn)展[15]。王文劍等[16]研究肯定了玻璃酸鈉在治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎方面的良好療效。激素注射即封閉治療，能降低炎癥因子的刺激，松解軟組織，減輕疼痛，而臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，也有鎮(zhèn)痛、消炎的作用[17]。高偉等[18]將臭氧與曲安奈德聯(lián)合注入關(guān)節(jié)腔，發(fā)現(xiàn)其能充分發(fā)揮兩種藥物的作用，并能顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀。

2.3中醫(yī)治療 中醫(yī)治療源遠(yuǎn)流長，相比于西醫(yī)治療，其在延緩膝骨關(guān)節(jié)炎病程進(jìn)展方面有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效肯定。

2.3.1中藥治療 研究表明骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[19]，臨床治療以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的藥物為主，主要分為口服藥及外敷藥。李明曦等[20]用補(bǔ)腎活血方治療絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，發(fā)現(xiàn)其可顯著改善絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。楊利等[21]用中藥外敷治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)90.24%。

2.3.2針灸療法 針灸療法具有祛風(fēng)寒、止痹痛、疏經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)的功效[22]。馬長江[23]將針灸用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，認(rèn)為其可有效調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部軟組織張力，改善膝關(guān)節(jié)功能，總有效率達(dá)70%。

2.3.3針刀治療 小針刀當(dāng)下應(yīng)用廣泛，膝骨關(guān)節(jié)炎長期的慢性炎癥反應(yīng)會(huì)使軟組織增生、粘連，針刀通過其鋒利刀刃對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織的分割松離作用，有效地分離粘連組織[24]，療效為廣大膝骨關(guān)節(jié)炎患者所認(rèn)可。張自國等[25]將針刀應(yīng)用于45例膝骨關(guān)節(jié)炎的松解治療，為期5周，結(jié)果顯示針刀組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 外科手術(shù)干預(yù)

根據(jù)OARSI指南[26]，經(jīng)過6個(gè)月嚴(yán)格的非手術(shù)治療后癥狀仍無明顯緩解的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，則需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的不同時(shí)期，所采取的手術(shù)方式也有所不同。目前，根據(jù)膝關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度的遞增，筆者推薦采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(膝關(guān)節(jié)鏡沖洗清理術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù))，截骨術(shù)(腓骨近端截?cái)嘈g(shù)、脛骨高位截骨術(shù))、部分關(guān)節(jié)置換(單髁關(guān)節(jié)置換術(shù))、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的順序來進(jìn)行分階段治療，各種治療方法的作用原理、適應(yīng)證及其優(yōu)缺點(diǎn)如下。

3.1微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(關(guān)節(jié)腔清洗、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)) 早期膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)過保守治療后效果不顯著時(shí)，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以作為一種新的治療選擇[27]，其不僅可以對(duì)關(guān)節(jié)腔行灌洗和清創(chuàng)，還能切除已損傷的半月板，對(duì)伴有機(jī)械性膝關(guān)節(jié)癥狀的患者，如反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)彈響、交鎖，效果尤為明顯。Dervin等[28]研究顯示約 50%～75%的患者在行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后會(huì)有不同類型癥狀的緩解。Edelson等[29]進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)鏡臨床試驗(yàn)，中長期隨訪結(jié)果顯示患者疼痛癥狀均有所減輕，進(jìn)一步肯定了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)對(duì)于早期膝骨關(guān)節(jié)炎也有一定的療效，其不僅在癥狀緩解方面有一定的效果，更重要的是能延緩疾病的進(jìn)展。關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)目前主要有兩大類，一類是軟骨移植技術(shù)，包括鑲嵌式異體/自體骨軟骨移植術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、自體基質(zhì)誘導(dǎo)成軟骨細(xì)胞移植術(shù)骨膜移植術(shù)等；一類是多能干細(xì)胞刺激技術(shù)，通過鉆孔、打磨、微骨折等方式，動(dòng)員干細(xì)胞再生[30]。De Windt等[31]對(duì)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)的系統(tǒng)回顧，證實(shí)其有著良好的短期及中期療效，但缺點(diǎn)是術(shù)后6.5%患者在后續(xù)1 年內(nèi)繼續(xù)發(fā)展最終不得不行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是，相較于保守治療只能暫時(shí)緩解癥狀，而膝關(guān)節(jié)置換不可避免地限制了關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度，同時(shí)還可能在后期因?yàn)楦腥?、使用期限等原因需要翻修，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)更易于被患者所接受，此類微創(chuàng)技術(shù)可能在未來得到進(jìn)一步推廣。

3.2關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù) 隨著膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，病變不僅僅局限于軟骨，此時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往很難取得滿意的效果。早期病變通常僅局限于一個(gè)間室，稱之為單間室骨性關(guān)節(jié)炎。一般認(rèn)為下肢力線改變是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間隙變窄的主要原因，其與長期負(fù)重活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髕腱膜、韌帶等軟組織退變松弛息息相關(guān)[32]，而正常人膝關(guān)節(jié)60%～70%的負(fù)荷通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，因而早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的磨損較外側(cè)更為常見[33]。

3.2.1脛骨高位截骨術(shù) 目前對(duì)于內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床上常用的手術(shù)方式為脛骨高位截骨術(shù)[34]。脛骨高位截骨術(shù)采用內(nèi)側(cè)開放楔形截骨，將患肢負(fù)重力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的健側(cè)間室，改變了負(fù)重力線，減輕患側(cè)間室負(fù)荷，并達(dá)到糾正下肢畸形的目的，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，延緩或阻止患側(cè)間室的進(jìn)一步破壞，推遲了膝關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展。Cerciello等[35]對(duì)265例楔形脛骨高位截骨患者進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪，術(shù)后效果良好。但是該手術(shù)方式缺點(diǎn)也很明顯，復(fù)雜的術(shù)中操作使其術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，如損傷神經(jīng)、肌肉組織破壞過多等，有研究顯示[36]，其術(shù)后腓總神經(jīng)受損率高達(dá)11%。同時(shí)，于國興等[37]研究認(rèn)為目前脛骨高位截骨在截骨量方面沒有一個(gè)可行的參考標(biāo)準(zhǔn)，截骨矯形時(shí)如對(duì)截骨量和截骨角度把握不準(zhǔn)，很有可能會(huì)造成矯枉過正，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形復(fù)發(fā)。此外，內(nèi)側(cè)開口式截骨術(shù)還需要植骨，由此引起的骨折不愈合或者延遲愈合率較高的問題也要引起高度重視。

3.2.2腓骨近端截骨術(shù) 腓骨截?cái)嘈g(shù)是一種膝骨關(guān)節(jié)炎新興的治療方式。既往研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及下肢力線走向的決定因素是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，但“不均勻沉降”理論改變了之前的認(rèn)知。張英澤等[38]研究發(fā)現(xiàn)僅僅在腓骨的支撐下，脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)受力不均勻，再加上骨質(zhì)疏松的影響，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線改變形成膝內(nèi)翻畸形，進(jìn)而導(dǎo)致了不均勻沉降的發(fā)生。腓骨截?cái)嘈g(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可有效糾正下肢力線、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，同時(shí)在緩解疼痛，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部疼痛方面效果明顯。因此，腓骨近端截骨術(shù)可作為脛骨高位截骨和單髁置換術(shù)的替代療法。楊朝軍等[39]通過對(duì)40例腓骨截骨患者進(jìn)行3～5個(gè)月隨訪， 發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯改善；白玉等[40]通過對(duì)23例 腓骨截骨患者隨訪一段時(shí)間，患者總滿意率達(dá) 87%。盡管腓骨近端截骨術(shù)的療效得到了一系列臨床研究進(jìn)一步肯定，但該手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥如腓總、腓淺神經(jīng)損傷和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減退等[41]還是不可忽視，其遠(yuǎn)期臨床療效仍需要更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于脛骨高位截骨術(shù)、腓骨近端截?cái)嘈g(shù)的選擇尚存爭(zhēng)議，有待大樣本多中心臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步探究。

3.3部分關(guān)節(jié)置換術(shù) 單髁置換術(shù)通過對(duì)病變單間室局部置換，將病變軟骨剔除，并清理多余骨贅，安裝人工單髁假體，使變形的膝關(guān)節(jié)得以矯正，同時(shí)緩解疼痛，并改善膝關(guān)節(jié)功能[42]。Liddle等[43]認(rèn)為單髁置換術(shù)僅對(duì)內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行了部分置換，截骨量相對(duì)較少，有效保留了外側(cè)間室、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶、髕骨關(guān)節(jié)，患者術(shù)后本體感覺未喪失，且術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后可以盡早下床活動(dòng)，恢復(fù)相對(duì)較快；Price等[44]研究發(fā)現(xiàn)相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁置換術(shù)術(shù)后活動(dòng)度增加，同時(shí)縮短了患者的康復(fù)時(shí)間。但單髁置換的缺點(diǎn)也很明顯，其適應(yīng)證較窄，若術(shù)前髕骨關(guān)節(jié)吻合度差，或是前交叉韌帶磨損程度很大的患者，其術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。有研究顯示[45]，此類患者即使在術(shù)前對(duì)韌帶進(jìn)行重建，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%左右，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

3.4全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，逐漸累及到2個(gè)甚至3個(gè)膝關(guān)節(jié)間室，此時(shí)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)可能成為唯一可根治的手術(shù)方式。隨著骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年遞增，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的例數(shù)也在逐年增加[46]，其術(shù)后能顯著減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正術(shù)前內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形，糾正患肢力線，并能最大限度地改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是當(dāng)下公認(rèn)治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證對(duì)術(shù)后療效至關(guān)重要。同時(shí)，手術(shù)技術(shù)也是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的重要因素, 微小的失誤往往釀成嚴(yán)重后果。研究顯示[47]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后若出現(xiàn)5°誤差即已經(jīng)存在很大的失誤，若是10°以上的誤差對(duì)患者功能的康復(fù)極為不利。技術(shù)要點(diǎn)有以下3個(gè)：正確的截骨、充分的軟組織松解和恰當(dāng)?shù)募袤w選擇。首先，各式各樣的截骨模板用以提供正確的截骨角度，明顯加快了手術(shù)的速度，也有利于假體的安放。劉帥等[48]將3D打印導(dǎo)航模板應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，使精準(zhǔn)截骨進(jìn)一步成為可能。其次，軟組織的適當(dāng)松解以達(dá)到組織結(jié)構(gòu)的平衡也是尤為重要。 此外，針對(duì)不同的患者，選擇合適的假體是取得良好治療效果的基礎(chǔ)與保障，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重中之重。最后，正確的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。

4 小 結(jié)

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎患者的日益增多，規(guī)范化的階梯化治療顯得尤為重要。對(duì)于年齡較小、癥狀較輕及年齡過大難以耐受手術(shù)的患者，非手術(shù)治療是最為理想的治療方式，筆者推薦中西療法及物理治療聯(lián)合的方案，可將各種治療方式的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮。對(duì)于嚴(yán)格保守治療無效，并對(duì)生活質(zhì)量要求較高，有著強(qiáng)烈康復(fù)欲望的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是應(yīng)用最普遍的方式并且有大量的臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持。對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者(外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變不明顯、髕骨關(guān)節(jié)良好)，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)及腓骨近端截骨術(shù)均有效，通過對(duì)大量臨床資料的分析，筆者認(rèn)為單髁置換術(shù)的適應(yīng)條件為：高齡患者對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)要求較低、體重較輕術(shù)后可預(yù)期糾正關(guān)節(jié)內(nèi)畸形不良，當(dāng)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)尚良好；而脛骨高位截骨術(shù)則針對(duì)年輕患者對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)要求較高、體重相對(duì)較大、目前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高；新興的腓骨近端截?cái)嘈g(shù)，由于其相對(duì)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，手術(shù)費(fèi)用低，種種優(yōu)點(diǎn)使廣大患者更容易接受治療，同時(shí)術(shù)中操作相對(duì)容易，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。對(duì)于終末期膝骨關(guān)節(jié)炎，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是唯一可以根治的手術(shù)方式，在矯正內(nèi)外翻畸形，糾正下肢力線，緩解疼痛方面有顯著療效。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗和關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)屬于新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，有較好的前景，但目前主要用于關(guān)節(jié)軟骨面損傷的早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，屬于過渡期治療，技術(shù)尚不成熟，尚無確切療效，還需要相應(yīng)的研究了解其并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期治療效果。作為醫(yī)生，選擇何種手術(shù)方式應(yīng)嚴(yán)格對(duì)疾病進(jìn)行分期評(píng)估，同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，密切結(jié)合臨床情況以及患者自身意愿，將患者的考量加入到臨床決策中來，提出一套真正適合患者，對(duì)患者有利的最優(yōu)治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。