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    MECT聯(lián)合利培酮治療木僵12個月的精神分裂癥患者1例

    2021-12-05 00:31:34黃雨虹李洪毅
    四川精神衛(wèi)生 2021年6期
    關(guān)鍵詞:緊張性利培口服液

    黃雨虹,王 瑜,李洪毅

    (成都市第四人民醫(yī)院,四川 成都 610036*通信作者:李洪毅,E-mail:41232904@qq.com)

    緊張性木僵是緊張綜合征的一種表現(xiàn),主要癥狀為不言、不動、不食與違拗[1]。早期,Bleuler將緊張性木僵定義為精神分裂癥的一種亞型[2],然而,僅約10%~15%的緊張性木僵患者符合精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)[3]。除了精神分裂癥之外,抑郁障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝和免疫系統(tǒng)疾病患者也可能存在緊張性木僵,藥物毒性也可導(dǎo)致緊張性木僵[4-5],但其病理生理機(jī)制尚不清楚?!秶H疾病分類(第11版)》(Interna?tional Classification of Diseases,eleventh edition,ICD-11)和《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition,DSM-5)已經(jīng)刪除了對緊張性精神分裂癥的診斷[5-6]。早期文獻(xiàn)支持使用舒必利改善木僵癥狀,但增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。國內(nèi)近期一篇病例報(bào)道也提示舒必利劑可引起或加重緊張性木僵[9]。一些證據(jù)表明,勞拉西泮聯(lián)合地西泮方案可以快速、安全地緩解精神分裂癥、情緒障礙和器質(zhì)性病變等引起的木僵狀態(tài)[10-12]。但也有高劑量勞拉西泮與丙戊酸相互作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張性木僵的報(bào)告[13]。就目前為止,改良電休克治療(modified electroconvul?sive therapy,MECT)是木僵患者的首選治療方法,抗精神病藥物的使用仍存在爭議[14]。利培酮屬于非典型抗精神病藥物,其對5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)等受體的高親和力被認(rèn)為是治療精神分裂癥陽性癥狀和陰性癥狀的機(jī)制[15]。國內(nèi)外關(guān)于MECT聯(lián)合利培酮治療木僵的臨床試驗(yàn)及個案報(bào)道較少,本文報(bào)告了一例木僵一年的患者,接受MECT聯(lián)合利培酮口服液治療后達(dá)到臨床痊愈,以期為緊張性木僵的臨床治療提供參考。

    1 病 例

    患者,女性,52歲,無業(yè),離異。因“言行紊亂10年余,加重伴不吃不喝1年余”入院。2011年1月,患者開始出現(xiàn)嫉妒妄想,堅(jiān)信丈夫?qū)ψ约翰恢遥磸?fù)查看丈夫手機(jī),并多次跟蹤丈夫。2017年1月,患者遭遇房屋拆遷,對拆遷補(bǔ)償款不滿意,反復(fù)找當(dāng)?shù)卣S權(quán),但維權(quán)未果,患者便認(rèn)為政府、警察、鄰居甚至自己的丈夫和兒子都要害自己。時刻感覺自己被監(jiān)控,看手機(jī)里的新聞?wù)J為與自己有關(guān)。情緒不穩(wěn)定,多次與人爭吵,不聽家人勸阻,甚至用菜刀砍兒子。未正規(guī)治療,病情持續(xù)存在。2019年12月,患者突然兩次放火燒自己的房子,家屬未能及時察覺患者存在精神異常,患者被判刑11個月。服刑第1天開始出現(xiàn)不吃、不喝、不動、不說話,一直臥床、閉眼,患者遂被送至某康復(fù)醫(yī)院管理。此后近一年,患者一直在該康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,并得到了高質(zhì)量的護(hù)理,但由于該康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏精神??漆t(yī)療技術(shù)支持,患者持續(xù)存在上述不言、不動、拒食的表現(xiàn)。刑滿釋放后,患者立即被兒子送入我科。體格檢查:消瘦,體重42 kg,體重指數(shù)15.6,四肢肌肉萎縮,皮膚彈性差,無壓瘡,腹部皮褶厚度為0.5 cm。精神檢查:雙上肢肌張力高,右上肢較明顯,保持雙腿屈曲的固定姿勢,存在違拗,緊閉雙眼,嘗試對患者進(jìn)行瞳孔檢查時,患者用力閉眼以抵抗。不語、不動,面部表情固定,壓眶時有皺眉反應(yīng),陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)總評分105分。輔助檢查:心電圖提示T波低平,貧血三項(xiàng)提示鐵蛋白偏低(8.30 ng/mL),血紅蛋白115 g/L,白蛋白40.9 g/L,腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、顱腦CT、重要臟器彩超均未見明顯異常。診斷為精神分裂癥、緊張性木僵、營養(yǎng)不良。診斷為精神分裂癥是因?yàn)樵摶颊咴诮?jīng)歷木僵之前存在精神運(yùn)動性興奮、嫉妒妄想及逐漸泛化的被害妄想、關(guān)系妄想、被監(jiān)視感,且沒有足夠的證據(jù)表明患者存在器質(zhì)性疾病。在鑒別診斷中考慮伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙。因患者以妄想為主要表現(xiàn),情緒不穩(wěn)繼發(fā)于精神病性癥狀,并無明顯抑郁情緒,故排除重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙這兩種診斷。

    入院后繼續(xù)保留胃管,護(hù)理照護(hù),營養(yǎng)支持,預(yù)防壓瘡與下肢深靜脈血栓形成。緊張性木僵可見于精神分裂癥的陽性癥狀,為MECT的適應(yīng)癥,而利培酮對精神分裂癥的陽性癥狀及陰性癥狀均有效[15-16]。考慮到患者拒食,此前從未使用過精神科藥物,而利培酮口服液給藥途徑方便,劑量調(diào)整靈活,可以從小劑量開始逐漸加量,故予利培酮口服液(楊森公司,起始劑量0.4 mg/d)及MECT(美國醒脈通,第四代,2~3天一次)治療。常規(guī)使用戊乙奎醚注射液抑制唾液腺和氣道腺體分泌,依托咪酯注射液誘導(dǎo)全麻,氯化琥珀酰膽堿注射液術(shù)中維持肌肉松弛,能量比例從50%遞增到100%,通電時間7秒左右。入院第8天和第10天,經(jīng)過兩次MECT治療之后,患者出現(xiàn)眼角流淚、皺眉和輕微下肢活動。第三次MECT后數(shù)小時,患者表達(dá)進(jìn)食意愿。經(jīng)吞咽功能及誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估,仍繼續(xù)鼻飼飲食。隨著MECT治療次數(shù)及利培酮劑量的增加,患者木僵狀態(tài)漸緩解,開始飲水、流質(zhì)食物,直至正常飲食。MECT治療8次后(住院第27天)結(jié)束療程,利培酮口服液也逐漸滴定到3 mg/d,后患者感白天困倦,遂降低利培酮口服液劑量為2.5 mg/d并維持該劑量。患者情緒穩(wěn)定,表情自如,能自主活動,體重較前增加,能主動與病區(qū)病友交流溝通,未引出幻聽及妄想等精神病性癥狀,復(fù)評PANSS總評分50分,對過去一年木僵狀態(tài)不能回憶。住院期間,患者積極參與康復(fù)治療,從活動四肢關(guān)節(jié)、嘗試床旁站立到逐漸獨(dú)立行走?;颊咦栽V膝蓋酸痛,磁共振顯示雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥,予葡萄糖酸鈣D2咀嚼片及阿法骨化醇軟膠囊對癥治療?;颊唛L期便秘,自主進(jìn)食后便秘逐漸改善。

    2 討 論

    緊張性木僵大大增加了某些醫(yī)療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率,如肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿潴留、褥瘡、腎功能衰竭、抗精神病藥物惡性綜合征等[17]。此病例的特殊性在于患者的緊張性木僵持續(xù)12個月,極大增加了治療和護(hù)理的難度及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?;颊呱婕翱v火案件,因離異而缺乏家庭支持及日常護(hù)理,患者沒有得到及時的精神科相關(guān)治療,最終發(fā)展成木僵,并持續(xù)存在一年。此前國外一篇病例報(bào)道中,一患者存在木僵狀態(tài)長達(dá)3周,存在嚴(yán)重脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[18]。而本案例中,患者木僵狀態(tài)持續(xù)12個月,臥床和鼻飼整整一年,體型消瘦,存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、便秘、雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥。由于之前康復(fù)醫(yī)院的護(hù)理到位,患者皮膚狀況尚好,也無多器官功能受損,所以當(dāng)患者被送至我科時仍有機(jī)會恢復(fù)精神及軀體的功能。

    自氯丙嗪問世以來,抗精神病藥在精神分裂癥的治療中一直占據(jù)主導(dǎo)地位[19],但單用抗精神病藥物治療木僵的效果并未得到公認(rèn)。包括利培酮在內(nèi)的非典型抗精神病藥物具有較弱的γ-氨基丁酸激動作用及5-HT拮抗作用,可刺激前額皮層釋放DA,緩解緊張性木僵[20]。但因藥物對木僵影響緩慢,MECT通常為首選治療方案。對該例患者采用MECT聯(lián)合利培酮口服液治療,在患者拒食的情況下,利培酮口服液具有劑量調(diào)整靈活、給藥途徑方便等優(yōu)點(diǎn)。本案例達(dá)到了預(yù)期的結(jié)果,患者的緊張性木僵得以緩解,表明MECT聯(lián)合利培酮對緊張性木僵有效,即使是長達(dá)12個月的木僵,亦取得臨床痊愈的效果。本案例使用利培酮,主要目的是借助藥物來鞏固和維持MECT治療效果,而非木僵急性期的主要解決方案,所以并不急于在MECT治療中過快增加利培酮劑量。

    雖然目前關(guān)于木僵狀態(tài)的治療是否可采用抗精神病藥物仍存在爭議,但本案例提示,在鞏固和維持MECT治療效果時,利培酮是有益的。進(jìn)一步的研究可關(guān)注與MECT相關(guān)的抗精神藥物對緊張性木僵的效果和安全性。

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