導管消融對心房顫動患者生活質量影響的研究進展

袁明 謝瑞芹

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

心房顫動(房顫)在成人群體中的發(fā)病率為2%～4%[1]，且隨著年齡的增長而增加，由于人口老齡化的進展，其患病率還會繼續(xù)上升[2]。房顫患者往往伴有嚴重癥狀，如不予治療，還具有高死亡率、并發(fā)癥風險增加和住院次數(shù)增多等特點。目前房顫的治療目標主要集中在控制心率、恢復和維持竇性心律以及預防腦卒中和心力衰竭(心衰)等并發(fā)癥的發(fā)生等方面。但隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷深化，以及對房顫各種治療干預措施療效評價的深入探索，房顫患者生活質量(quality of life，QoL)的提升也逐漸成為房顫管理的重要一環(huán)。QoL本身是一個抽象的概念，涵蓋身體健康、精神心理、社交活動和自主功能等多個方面，一般通過調(diào)查問卷的方式進行評價[2]。多項試驗表明，以肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)為基礎的導管消融可顯著提升房顫患者的QoL，現(xiàn)就導管消融對房顫患者QoL影響的相關進展進行綜述，以便臨床工作者制定更好的房顫管理策略。

1 房顫患者QoL的影響因素

1.1 心律失常及其治療相關因素

房顫患者的QoL往往比一般人群和健康對照組差[2-3]，這是多方面因素共同作用的結果。首先，房顫會帶來各種不適的癥狀體驗，如心悸、頭暈、呼吸困難、疲勞和胸痛等，這些癥狀增加了患者的社會心理壓力，造成持續(xù)不愉快的生活經(jīng)歷[4]。其次，房顫患者還面臨著增加出現(xiàn)主要并發(fā)癥的風險，如心衰、認知障礙和腦卒中[5]等。與此同時，房顫治療也帶來了相關的問題，如抗心律失常藥物治療出現(xiàn)的副作用、應用抗凝藥物對出血風險的擔憂、頻繁抽血監(jiān)測華法林抗凝效果的不適、新型口服抗凝劑高昂的價格以及多次入院等多種問題也不同程度地損害了患者的QoL。

1.2 患者自身因素

有研究認為，年輕患者、女性患者及新確診房顫患者是QoL下降的危險因素[6]。此外，房顫患者精神心理特點的不同也造成了QoL的差異，有抑郁、焦慮等負面情緒[7]，或具備D型人格[8]的患者QoL通常更低，而對疾病接受程度越高的患者則往往擁有更好的QoL[9]。另外，房顫患者的合并癥，如冠心病、睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、晚期心衰等以及房顫家族史也是影響患者QoL的重要因素[6]。

2 導管消融術與房顫患者的QoL

導管消融術可顯著提升房顫患者的QoL，這與其大幅降低房顫相關癥狀的發(fā)作頻率及嚴重程度，減少房顫負擔等息息相關[10-11]。與此同時，導管消融術后患者的情感心理因素也發(fā)生變化，尤其是焦慮、抑郁等負面精神狀態(tài)的好轉[12]。此外，患者的運動耐力[13-14]、心功能[15-17]及睡眠障礙[12]也通過導管消融得到不同程度的改善。但不同消融方式、不同房顫類型、PVI的持久性以及術后是否復發(fā)等都不同程度地影響著房顫患者QoL的改善。

2.1 不同導管消融方式與QoL變化

導管消融作為房顫治療的重要手段，目前已發(fā)展出基于不同消融能源的多種方式，應用最廣的主要為冷凍導管消融和射頻導管消融。Jain等[11]從軀體健康(physical component summary，PCS)及心理健康(mental component summary，MCS)兩方面對行冷凍消融的陣發(fā)性房顫患者進行QoL評價，結果發(fā)現(xiàn)，在術后第36個月時，患者的PCS及MCS均較基線顯著提升。Boveda等[10]的研究表明，在術后第12個月時，冷凍消融大幅提高了持續(xù)房顫患者的QoL。除了冷凍消融，在有關射頻消融的試驗中也可觀察到對提高QoL的積極影響。Fiala等[13]的試驗納入了160例持續(xù)房顫患者為研究對象，在射頻消融1年后對患者進行追蹤隨訪，結果發(fā)現(xiàn)患者的QoL得到明顯提升。邱琛茗等[18]發(fā)現(xiàn)射頻消融對陣發(fā)房顫患者QoL的提高類似。

從以上研究可看出，無論采用何種消融方式，陣發(fā)或持續(xù)房顫患者的QoL都可得到改善。但消融方式的選擇是否會造成術后QoL改善程度的不同，目前仍待探索。冰與火試驗在對陣發(fā)房顫患者的術后隨訪中觀察到，相比于射頻消融，冷凍消融在重復消融、直流電復律、全因再入院和心血管再入院等方面更具優(yōu)勢，但在采用SF-12問卷進行評估的QoL中，并未發(fā)現(xiàn)兩種消融方式在改善患者QoL方面的明顯差異[19]。SF-12問卷屬于通用健康量表，并不能很好地覆蓋疾病狀況對患者生活的具體影響[2]，尤其是在癥狀程度較輕的患者群體中，試驗組與對照組人群區(qū)分不充分，很難比較兩種方法的區(qū)別，從而造成兩者無明顯差異，所以在改善QoL方面，哪一類消融方式更優(yōu)，可能還需進行更多的臨床試驗對比研究。

2.2 不同房顫類型與QoL變化

Witassek等[20]和Peinado等[21]認為房顫類型并不是房顫患者QoL的影響因素，但最近研究表明，不同房顫類型患者導管消融術后QoL的改善程度存在差異。Kato等[22]發(fā)現(xiàn)，導管消融術后6個月，在PCS方面，持續(xù)房顫患者(n=22)的改善幅度要高于陣發(fā)房顫患者(n=38)，而在MCS方面僅陣發(fā)房顫患者得到提升。國內(nèi)一項為期12個月的試驗發(fā)現(xiàn)，持續(xù)(n=61)及陣發(fā)(n=142)房顫患者的PCS及MCS均通過導管消融得到提升，且前者改善幅度更高[18]。兩項研究可能因為樣本量或隨訪時間的差異而造成了結果的不完全一致，但相同的是不同類型的房顫患者在QoL不同維度的提升上存在差異，在今后的研究中，區(qū)分QoL不同維度的改善將對房顫患者的臨床管理存在指導意義。

2.3 PVI持久性對QoL的影響

PVI是房顫導管消融的基石，肺靜脈電傳導的恢復被認為是房顫復發(fā)的主要機制，達到持久性PVI是提高房顫導管消融術成功率的保證。有研究表明，PVI的持久性是影響未復發(fā)患者QoL的重要因素。Inagaki等[23]對房顫導管消融術后6個月未復發(fā)的患者進行了隨訪，將其按照肺靜脈電傳導是否恢復，分為非持久PVI組(n=35)和持久PVI組(n=58)，結果發(fā)現(xiàn)持久PVI組的QoL改善幅度要更高。結論的可靠性可能需大樣本試驗來進一步證實，但也反映出PVI的持久性在預測未復發(fā)患者QoL改善中的重要性。

2.4 房顫復發(fā)對QoL的影響

臨床上以術后3個月空白期后出現(xiàn)≥30 s的房顫、心房撲動或房性心動過速等定義為房顫復發(fā)。有試驗表明復發(fā)患者的QoL未見明顯改善[24]。但也有試驗發(fā)現(xiàn)即使房顫復發(fā)，患者的QoL仍得到改善，只是改善程度要低于未復發(fā)患者[18]。Fichtner等[12]進行的長期隨訪結果顯示，無論是何種房顫類型及消融成功與否，術后3個月時，所有患者的QoL均得到顯著改善，且這種改善直到術后(4.3±0.5)年依舊顯著，其中未復發(fā)患者在這種改善中表現(xiàn)更好。Jain等[11]進行的為期36個月隨訪也顯示出未復發(fā)患者的QoL得到了更好的提升。所以總體而言，房顫復發(fā)對房顫患者QoL的改善存在負面影響。

3 導管消融術與其他治療方式對比

3.1 導管消融和藥物對比

除了導管消融，藥物也是房顫的重要治療干預措施。大量試驗表明，與藥物治療相比，導管消融在維持竇性心律和降低復發(fā)方面具有優(yōu)勢[25-28]。與此同時，導管消融能顯著降低房顫合并心衰患者的惡性心臟事件的發(fā)生率[29]，且在降低并發(fā)癥、全因死亡率及因心衰惡化再住院率等方面也優(yōu)于藥物治療[15-16，30]。這些都是與患者QoL相關的不可忽視的重要改善。雖然導管消融具有上述優(yōu)勢，但其與藥物治療對QoL影響差異以及是否能成為提升患者QoL的最優(yōu)選擇仍無定論。

CABANA試驗[31]觀察到在治療后第12個月，導管消融組與藥物治療組的患者在房顫癥狀及QoL方面均顯著改善，而導管消融組對QoL的改善要優(yōu)于藥物治療組。Blomstr?m-Lundqvist等[32]對155例有癥狀的房顫患者進行導管消融及藥物治療的隨機對照研究，結果顯示，應用SF-36進行QoL評估，導管消融治療比抗心律失常藥物治療在12個月的QoL改善更大。

但也有少數(shù)研究雖觀察到導管消融組與藥物治療組QoL較基線有所改善，但兩者間無明顯統(tǒng)計學差異[27-28]。這些不一致的結果可能是受到不同的QoL評價系統(tǒng)以及各自的研究對象基線水平的差異的影響。但不可否認的是，相較于藥物治療，導管消融越來越成為更具吸引力的房顫治療策略，而為了使各研究能更好地進行比較，一個通用的、統(tǒng)一的評價房顫患者QoL的評分系統(tǒng)亟待開發(fā)。

3.2 導管消融和外科手術對比

外科手術作為房顫治療的又一方式，其與導管消融對QoL的對比研究并未更支持應用外科手術治療房顫。SCALAF試驗[33]表明，導管消融與微創(chuàng)胸腔鏡肺靜脈隔離術和左心耳結扎術在長期預防房顫方面效果相同，但導管消融卻有著更少的并發(fā)癥。進一步分析表明，在治療3個月后，兩組患者的QoL都得到改善，但導管消融導致的身體問題和身體疼痛明顯更少[34]。CASA-AF試驗[35]發(fā)現(xiàn)，對于持續(xù)房顫患者，胸腔鏡手術消融的效果并不優(yōu)于導管消融，且在癥狀及QoL的改善方面，導管消融更具優(yōu)勢。目前有關迷宮手術和導管消融的對比研究較少，但有研究認為迷宮手術對于維持竇律要優(yōu)于導管消融，但導管消融卻有著更少的并發(fā)癥和更高的安全性[36]。

4 小結和展望

導管消融可提升房顫患者的QoL，但提升程度仍受到諸多因素的影響，臨床醫(yī)生對房顫患者QoL的常規(guī)化評估，識別患者QoL改善的影響因素將是推進房顫規(guī)范化管理的重要一步。此外，房顫復發(fā)是無法避免的情況，復發(fā)患者的重復消融也是臨床中不可忽視的問題，重復消融的房顫患者的QoL如何變化，是否能獲得同單次消融成功一樣程度的改善，目前還缺乏研究。再者，房顫患者QoL的評估還未標準化，目前仍缺乏統(tǒng)一、特異性的問卷可供所有臨床研究使用，這使得不同研究的差異很難排除問卷所帶來的影響，因此，開發(fā)一種全面的、不局限于癥狀的房顫特異性QoL測量工具，可能對未來的研究更有幫助。