小兒支氣管鏡檢查術(shù)中給氧方式的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

韋少玲 盧翠紅

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科，南寧市 530000)

【提要】 低氧血癥是小兒支氣管鏡檢查術(shù)中常見的并發(fā)癥，針對(duì)患兒的缺氧情況給予正確的給氧方式是預(yù)防低氧血癥的重要手段之一。本文總結(jié)小兒支氣管鏡檢查術(shù)中各種給氧方式的應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，旨在為小兒支氣管鏡檢查術(shù)中選擇安全有效的給氧方式提供依據(jù)。

支氣管鏡檢查是將支氣管鏡經(jīng)口或鼻通過聲門進(jìn)入氣管和支氣管進(jìn)行探查的技術(shù)[1]。隨著光導(dǎo)及數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡檢查的重要性得到廣泛認(rèn)識(shí)，其在兒科臨床診療中的應(yīng)用越來越廣泛[2]。如今支氣管鏡已成為診治患兒肺部疾病不可或缺的重要工具[3]。支氣管鏡檢查術(shù)中多采用局部麻醉的方式，以2%利多卡因滴入鼻腔及氣道進(jìn)行黏膜表面麻醉，邊麻醉邊由單側(cè)鼻腔進(jìn)鏡[4]。由于患兒自主呼吸往往不能滿足檢查過程的氧需求，故術(shù)中常需要供給氧氣[5]。小兒支氣管鏡檢查術(shù)中有多種給氧方式，不同的給氧方式對(duì)患兒的氧療效果不同。為防止麻醉藥物過量引起呼吸抑制甚至呼吸困難，選擇合適的給氧方式尤為重要。為提高患兒的術(shù)中舒適度及減少因吸氧造成的鼻黏膜損傷出血、皮下氣腫、腹脹、鼻導(dǎo)管堵塞等一系列并發(fā)癥，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)小兒支氣管鏡檢查術(shù)中的不同給氧方式的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 支氣管鏡的作用與結(jié)構(gòu)

支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或者氣管切開導(dǎo)管處進(jìn)入，到達(dá)左右支氣管，具有較大的可視范圍[6]，不僅能檢查病灶、灌洗肺泡，還可消除病灶，成為兒童呼吸道疾病診治中不可或缺、安全有效的重要工具[7]。支氣管鏡主要由操作部、電氣和光源連接器、頂端部、插入部和導(dǎo)光電纜組成。

2 小兒支氣管鏡檢查的適應(yīng)證與禁忌證

支氣管鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病非常重要且常見的檢查手段，有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證[8]，在應(yīng)用于兒童、嬰幼兒患者時(shí)尤應(yīng)注意。常見的適應(yīng)證有不明原因的喉鳴、不明原因的慢性咳嗽、反復(fù)喘息、反復(fù)呼吸道感染、可疑異物吸入、咯血。支氣管鏡檢查多應(yīng)用于胸部影像學(xué)異?；蚍尾扛腥静≡瓕W(xué)的診斷及治療、引導(dǎo)氣管插管、胃管的插入等。而相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重心肺功能減退、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性大咯血、持續(xù)性高熱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及不能耐受手術(shù)者。

3 小兒支氣管鏡檢查術(shù)中給氧的重要性

支氣管鏡檢查術(shù)在操作時(shí)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低10～20 mmHg，對(duì)靜息動(dòng)脈血氧分壓小于60～70 mmHg者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。氧氣吸入可提高氧濃度，進(jìn)而增加肺泡氧濃度，促進(jìn)氧彌散，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，緩解或糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)[10]。特別是兒童、嬰幼兒的氣道細(xì)小，黏膜柔嫩，支氣管鏡的診療操作更易引起黏膜水腫并加重氣道狹窄，加上鎮(zhèn)靜或者麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，患兒極易出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺甚至呼吸困難等癥狀。因此，術(shù)中給予一定的氧氣吸入至關(guān)重要。

4 小兒支氣管鏡檢查術(shù)中的給氧方式

4.1 鼻導(dǎo)管給氧 常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧有單側(cè)和雙側(cè)兩種[11]。單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧是將一根細(xì)氧氣管插入鼻尖，送達(dá)鼻尖至耳垂長度的2/3或者1/2處，即鼻咽部鼻導(dǎo)管給氧。雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧是將雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1 cm處，鼻導(dǎo)管末端靠近鼻前庭?！吨袊鴥嚎瓶蓮澢夤茜R術(shù)指南(2018版)》[8]指出，術(shù)中可采用鼻導(dǎo)管給氧的方式，并推薦了具體插入的深度(同側(cè)鼻翼至耳垂長度的2/3或者1/2處)及氧流量(0.5～2.0 L/min)。此種給氧方式多用于局部麻醉患兒，特別是輕度缺氧的患兒，操作簡便，能改善患兒術(shù)中缺氧狀態(tài)。但術(shù)中患兒煩躁、哭鬧不止，易引發(fā)皮下氣腫、腹脹、鼻腔黏膜損傷出血等問題[12]。小兒自主神經(jīng)發(fā)育尚未成熟，刺激閾值較低，鼻導(dǎo)管插入時(shí)刺激鼻腔黏膜易引起患兒哭鬧、煩躁不安、掙扎反抗，甚至頭部劇烈擺動(dòng)。徐梅玉等[13]認(rèn)為鼻中隔前上區(qū)的黏膜分布了來自上頜動(dòng)脈分支極豐富的血管叢，該區(qū)域被稱為“鼻易出血區(qū)”或“Little區(qū)”。深部給氧時(shí)鼻導(dǎo)管插入的前端恰好通過此區(qū)域，易與血管叢產(chǎn)生摩擦損傷，引起嚴(yán)重出血。陳小玲等[14]指出當(dāng)鼻導(dǎo)管損傷鼻黏膜時(shí)，氣體通過黏膜損傷處進(jìn)入松弛的結(jié)締組織，并通過皮下組織的縫隙處向顏面部、頸部、腹部或其他部位皮下滲透并蔓延形成皮下氣腫。而患兒躁動(dòng)導(dǎo)致鼻導(dǎo)管前端靠近或誤入食管，大量氣體進(jìn)入胃部引起腹脹。深部給氧時(shí)吸入的氧氣刺激會(huì)引起呼吸道黏膜干燥,鼻導(dǎo)管被呼吸道產(chǎn)生的分泌物堵塞。凌華等[15]認(rèn)為纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性操作，操作過程中會(huì)引起患兒不適，而深部給氧時(shí)氧氣會(huì)持續(xù)刺激鼻黏膜，鼻導(dǎo)管末端恰好位于鼻孔內(nèi)前壁甚至鼻中隔前上區(qū)，此處血管神經(jīng)豐富，易刺激嗅神經(jīng)，使患兒出現(xiàn)刺激性咳嗽，不適感增加。另外，術(shù)中患兒躁動(dòng)不安，出現(xiàn)反抗情緒，從而影響手術(shù)的進(jìn)度及易發(fā)生并發(fā)癥。

4.2 鼻咽通氣道給氧 鼻咽通氣道是一種由軟橡膠制成的柔軟而彎曲的筒形通氣管道，選擇合適型號(hào)的管道后用石蠟油潤滑并經(jīng)前鼻孔插入至舌根部，鼻外側(cè)端接麻醉機(jī)螺紋管進(jìn)行吸氧。此種給氧方式可解除鼻咽部呼吸道堵塞，增加咽腔通暢，減少空氣流阻力，改善患兒氧合，多用于全身麻醉下舌根后墜造成的不完全呼吸道梗阻者，以及呼吸困難通過鼻咽通氣管進(jìn)行氧氣吸入者[16]。支氣管鏡檢查時(shí)使用全身麻醉能減少患兒的痛苦，但麻醉過程中易出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象。小兒支氣管鏡檢查術(shù)中鼻導(dǎo)管給氧方式效果欠佳，普通面罩給氧無法持續(xù)進(jìn)行檢查，存在一定的安全隱患。而鼻咽通氣道給氧有效地解決了鼻導(dǎo)管和面罩給氧存在的問題。李冬梅等[17]認(rèn)為鼻咽通氣道導(dǎo)管屬于開放性氣道，氣壓傷發(fā)生率低，較高頻噴射通氣更能維持氧合，可減少呼吸抑制現(xiàn)象。邵劉佳子等[18]研究發(fā)現(xiàn)，魏氏鼻咽通氣道給氧在無痛內(nèi)鏡檢查中能夠有效解決氣道梗阻的問題，降低低氧血癥和高二氧化碳血癥的發(fā)生率，安全性高，有助于檢查順利完成。但此種給氧方式易引起鼻腔黏膜損傷、咽痛等問題。

4.3 內(nèi)鏡面罩吸氧 內(nèi)鏡面罩[19]是一種有內(nèi)鏡孔道的面罩，中部硅膠膜上有不同直徑的操作孔，適合不同型號(hào)的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查。內(nèi)鏡檢查和面罩通氣可同時(shí)進(jìn)行，內(nèi)鏡面罩通過旁側(cè)開孔與簡易呼吸器或麻醉機(jī)相連，能夠根據(jù)需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)輔助呼吸或加壓給氧，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡操作與供氧，可有效降低檢查中低氧血癥的發(fā)生率，適用于大多數(shù)患兒。何青梅[20]的研究中強(qiáng)調(diào)面罩給氧可顯著改善患者的氧合功能，緩解呼吸肌疲勞，因其無需侵入性插管，故可減少呼吸道黏膜損傷、水腫、感染等并發(fā)癥。孫慶蕊等[21]認(rèn)為內(nèi)鏡面罩給氧能滿足內(nèi)鏡操作，與氧氣供給同時(shí)進(jìn)行，可降低麻醉狀態(tài)下呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。但持續(xù)面罩給氧的耗氧量較大，易引起CO2潴留，長時(shí)間CO2潴留可導(dǎo)致小兒呼吸抑制[22]，且面罩容易被患兒的分泌物(痰液、鼻涕、飛沫等)污染，需要及時(shí)更換面罩或使用75%的乙醇溶液進(jìn)行擦拭消毒。

4.4 氣管內(nèi)給氧 氣管內(nèi)給氧[23]是采用纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入主氣道，氧氣管由活檢孔道插入，氧氣管末端位于隆突上3～5 cm處，既可達(dá)到氣管內(nèi)給氧的目的，又能穩(wěn)妥固定并安全撤出纖維支氣管鏡。氧氣管外端用膠布蝶形固定于患兒顏面部，并連接濕化瓶，可保證整個(gè)輸氧裝置的順暢。氣管內(nèi)給氧因氧氣直接輸入氣道內(nèi)，能減少對(duì)鼻腔黏膜的刺激，減少鼻腔黏膜損傷、出血等并發(fā)癥，故多用于頑固性低氧血癥、肺間質(zhì)纖維化疾病、慢性呼吸衰竭氧療效果欠佳者。對(duì)呼吸衰竭患兒進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)給予氣管內(nèi)給氧，支氣管肺泡灌洗術(shù)和吸痰術(shù)能夠同時(shí)進(jìn)行，可減少對(duì)患兒的刺激，效果良好，患兒耐受程度更高，能夠順利完成檢查。同時(shí)可進(jìn)行徹底灌洗，有效控制肺部感染。李秀龍等[24]研究顯示氣管內(nèi)給氧能保證患兒術(shù)中血氧飽和度維持平穩(wěn)，降低纖維支氣管鏡檢查中低氧血癥的發(fā)生率。張愛民等[25]認(rèn)為，根據(jù)小兒呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)在支氣管鏡檢查術(shù)中使用氣管內(nèi)給氧更安全有效。但氣管內(nèi)給氧是一種侵入性操作，可引起氣管內(nèi)感染，黏稠的分泌物堵塞導(dǎo)管而影響供氧效果和導(dǎo)致導(dǎo)管移位、氣管損傷出血或皮下氣腫等并發(fā)癥，故操作時(shí)必須小心謹(jǐn)慎。

4.5 經(jīng)鼻高流量濕化氧氣治療 經(jīng)鼻高流量濕化氧氣治療[26](high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定的吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37 ℃)和濕度的高流量(8～80 L/min)吸入氣體的治療方式，具有操作簡便、并發(fā)癥少、舒適度高、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。目前多應(yīng)用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、無創(chuàng)正壓通氣、低氧血癥、心臟術(shù)后等患者。小兒氣道窄小，檢查時(shí)支氣管鏡占據(jù)氣道一定空間，氣道內(nèi)阻力增加，引起氣體交換受阻甚至肺不張等現(xiàn)象。HFNC能改善支氣管鏡檢查術(shù)中患者血氧飽和度下降等情況[27]。加濕加溫的氧氣可使氣道溫濕化，氧氣分子彌散能力增強(qiáng)，有助于稀釋痰液，避免冷刺激引起的氣道痙攣，可改善患者氧療舒適度。韓玉玲等[28]認(rèn)為HFNC是一種實(shí)用、可靠、安全的無創(chuàng)通氣方法，在臨床使用中得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。HFNC是一種新型的給氧方式，在臨床應(yīng)用中尚未有明確的適應(yīng)證，其使用的最佳時(shí)機(jī)及呼吸支持氧療技術(shù)的升級(jí)等問題仍待解決[29]。

4.6 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭的重要治療措施之一[30]。機(jī)械通氣包括有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive positive pressure ventilation，IPPV)、無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)。兒童重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒行支氣管鏡檢查時(shí)多數(shù)在床邊進(jìn)行，較多患兒因鼻導(dǎo)管、面罩給氧無法糾正低氧血癥的癥狀，只能選擇NPPV和IPPV支持下進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)。劉笑藝等[31]認(rèn)為IPPV因長時(shí)間氣管插管會(huì)增加繼發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。毛澤峰等[32]認(rèn)為NPPV不僅可改善肺部通氣、保持氣道完整，而且能避免因氣管插管引起的損傷，有利于患者恢復(fù)。IPPV插管時(shí)有損傷患兒口腔和鼻咽部黏膜、氣道的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)霈F(xiàn)肺不張、感染等并發(fā)癥[33]。

4.7 鼻前庭給氧 鼻前庭給氧是將一根細(xì)氧氣管插入一側(cè)鼻腔，插入深度為1～2 cm，鼻導(dǎo)管末端位于鼻前庭處，氧流量為0.5～2.0 L/min[34]。鼻前庭給氧導(dǎo)管位于鼻前庭處，刺激小，患兒不會(huì)出現(xiàn)哭鬧、頭部搖擺、拒絕檢查等現(xiàn)象，同時(shí)能夠保證足量的氧氣分子輸送至氣道內(nèi)，滿足患兒的用氧需求，確保支氣管鏡檢查安全有效地完成。該給氧方式在支氣管鏡檢查術(shù)中多應(yīng)用于局部麻醉、無缺氧癥狀的患兒。譚維玉[5]研究指出支氣管鏡檢查術(shù)中可給予鼻咽部鼻導(dǎo)管給氧，術(shù)后改為鼻前庭給氧，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。朱玲鳳等[35]對(duì)術(shù)后鼻前庭給氧和鼻咽部給氧進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種供氧方式均能達(dá)到給氧的目的，但鼻前庭給氧操作更簡便、安全、創(chuàng)傷小，刺激閾值低，可明顯減輕患兒的不適感。段孟岐等[30]認(rèn)為鼻前庭給氧在滿足氧氣供給的同時(shí)允許患者在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，且不影響患者進(jìn)食、說話，具有簡單、便捷、舒適等特點(diǎn)。陳娟等[36]的研究也認(rèn)為對(duì)輕度低氧血癥患兒采用鼻前庭給氧能夠達(dá)到低流量給氧的目的，且患兒耐受，接受程度較好。

5 小結(jié)與展望

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，具有氣道較狹窄、黏膜嬌嫩、肺通氣量低[37]等特點(diǎn)，同時(shí)患兒由于年齡較小，對(duì)所實(shí)施的給氧方式和目的不能理解，很難配合，并且患兒鼻腔分泌物較多，常規(guī)插入深度會(huì)增加小兒鼻腔黏膜損傷的概率[38]。因此選擇安全、有效的給氧方式，對(duì)于順利完成支氣管鏡檢查非常重要。鼻前庭給氧相對(duì)其他給氧方式的并發(fā)癥少，具有較好的舒適度及耐受性。目前術(shù)中鼻前庭給氧應(yīng)用于小兒支氣管鏡檢查的研究相對(duì)少且比較局限，缺乏大量的對(duì)照研究支持。今后可開展關(guān)于術(shù)中鼻前庭給氧在小兒支氣管鏡檢查應(yīng)用效果的多中心、大樣本對(duì)照研究，以便進(jìn)一步驗(yàn)證該方法在小兒支氣管鏡檢查中的有效性和安全性，使更多的患兒受益。