《腎移植圍手術(shù)期處理操作規(guī)范（2019 版）》解讀

李楊，薛武軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

《腎移植圍手術(shù)期處理操作規(guī)范（2019 版）》是中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會制定的腎移植操作規(guī)范系列之一。該規(guī)范對腎移植圍術(shù)期受者一般護(hù)理、液體管理及主要內(nèi)科并發(fā)癥診治原則進(jìn)行了介紹。本文對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為腎移植圍術(shù)期的治療提供借鑒。2019 年6 月，由中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會編寫的《腎移植圍手術(shù)期處理操作規(guī)范（2019 版）》 （下文簡稱規(guī)范）在《器官移植》雜志發(fā)表。這是中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會第一次對腎移植圍術(shù)期管理制定的指南，其目的是為了進(jìn)一步規(guī)范腎移植術(shù)圍術(shù)期的處理技術(shù)。本規(guī)范主要涉及腎移植圍術(shù)期受者一般護(hù)理、液體管理及主要內(nèi)科并發(fā)癥診治。本文將對該指南的重要內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步解讀。

1 總體原則

目前腎移植手術(shù)已經(jīng)較為成熟，對移植醫(yī)師而言，移植手術(shù)技術(shù)已經(jīng)不再是難題，而圍術(shù)期管理對腎移植受者的早期康復(fù)顯得尤為重要。由于腎移植圍術(shù)期是多種并發(fā)癥高發(fā)時(shí)期，因此，規(guī)范腎移植受者圍術(shù)期管理，促進(jìn)其早日康復(fù)，特別是對圍術(shù)期并發(fā)癥的處理，對改善腎移植早期效果具有重要的意義。

2 重點(diǎn)推薦內(nèi)容

腎移植患者由于麻醉、免疫抑制劑應(yīng)用、水電解質(zhì)酸堿代謝不穩(wěn)定、移植腎的多尿或少尿等原因，圍術(shù)期的情況不穩(wěn)定，因此，需要從環(huán)境、生命體征、出入量、飲食、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查等多個(gè)方面進(jìn)行全面、細(xì)致地處理。本文就腎移植術(shù)后一般護(hù)理、少尿期管理及相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面做重點(diǎn)解讀。

2.1 保護(hù)性隔離：腎移植患者受原發(fā)病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用等影響，腎移植圍術(shù)期是感染易發(fā)時(shí)期，應(yīng)當(dāng)在這段時(shí)間內(nèi)做好隔離防護(hù)措施。既往的指南推薦保護(hù)隔離時(shí)間為2 周［1］，隨著加速康復(fù)外科理念逐漸應(yīng)用到腎移植手術(shù)中［2］，腎移植受者恢復(fù)時(shí)間縮短，本規(guī)范將保護(hù)性隔離推薦時(shí)間縮短到7 ～ 10 d，在患者保護(hù)隔離期間，仍需要做好以下措施：① 規(guī)范強(qiáng)調(diào)隔離區(qū)應(yīng)確保空氣流通，保持通風(fēng)循環(huán)，或定時(shí)開窗通風(fēng)。每日應(yīng)用紫外線對室內(nèi)空氣消毒，0.5%過氧乙酸消毒地面、床頭柜等表面。同時(shí)，隔離室內(nèi)還應(yīng)保持一定濕度。② 工作人員進(jìn)入移植病區(qū)須換鞋或戴鞋套，進(jìn)入隔離區(qū)應(yīng)戴口罩、帽子，接觸移植患者前后應(yīng)用消毒液清洗雙手，有上呼吸道感染時(shí)盡量不要接觸患者。③ 避免交叉感染：規(guī)范強(qiáng)調(diào)，禁止人員在移植病區(qū)與非移植病區(qū)之間流動，尤其非移植病區(qū)工作人員未經(jīng)消毒處理隨意出入病區(qū)。禁止患者家屬進(jìn)入病區(qū)探視，患者的生活用品應(yīng)由家屬交給工作人員經(jīng)消毒后轉(zhuǎn)交患者。

2.2 一般監(jiān)護(hù)及護(hù)理：腎移植患者圍術(shù)期觀察的內(nèi)容較多，涉及醫(yī)療及護(hù)理，包含生命體征監(jiān)護(hù)、出入量、體重、飲食管理、移植腎體征及影像學(xué)、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面。

2.2.1 生命體征監(jiān)護(hù)：腎移植患者由于手術(shù)麻醉、移植腎重建血循環(huán)等因素，生命體征易發(fā)生波動，本規(guī)范中仍推薦較為全面生命體征的監(jiān)護(hù)，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸［3］。各指標(biāo)監(jiān)護(hù)頻率可根據(jù)患者的恢復(fù)情況隨時(shí)調(diào)整，如血壓監(jiān)測手術(shù)后1 ～ 3 d 每1 h 1 次，此后每4 ～ 6 h 1 次。

2.2.2 出入量與體重：尿量可以反映移植腎的功能，同時(shí)可以輔助排斥反應(yīng)、輸尿管梗阻等內(nèi)外科并發(fā)癥的診斷及鑒別診斷［4］。特別是公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎腎移植廣泛開展以來，腎移植術(shù)后早期尿量差異較大，推薦在圍術(shù)期連續(xù)24 h 監(jiān)測尿量變化。此外，體重也是反映腎移植受者腎功能恢復(fù)的指標(biāo)，可指導(dǎo)免疫抑制劑使用、飲食、液體入量等，推薦術(shù)后早期每日清晨空腹監(jiān)測。

2.2.3 飲食管理：腎移植受者由于術(shù)前營養(yǎng)狀況較差、手術(shù)應(yīng)激等情況，腎移植術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測營養(yǎng)狀況。本規(guī)范推薦腎移植術(shù)后早期患者由于身體需要，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)身體的恢復(fù)，盡快改善低蛋白血癥，加速傷口的愈合。隨著加速康復(fù)外科觀念的普及，腎移植受者在術(shù)后早期可無需等待肛門排氣，盡早恢復(fù)進(jìn)水、進(jìn)食［5］。當(dāng)腎移植受者一般狀況恢復(fù)后，應(yīng)適當(dāng)控制飲食，避免體重增長過快及高脂血癥。

2.2.4 移植腎體征及影像學(xué)：移植醫(yī)生可通過移植腎查體了解移植腎的大小、質(zhì)地，判斷移植腎有無異常［6］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，移植腎超聲由于能夠反映移植腎血流及腎周積液情況，加之檢查便捷，在腎移植圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，便于早期發(fā)現(xiàn)問題、盡早處理。

2.3 腎移植圍術(shù)期液體管理：腎移植患者由于病史、身體狀況、移植腎尿量等因素不盡相同，圍術(shù)期液體管理也應(yīng)根據(jù)腎移植患者個(gè)體情況制定，本規(guī)范將其分為多尿期和少尿期的液體管理。

2.3.1 多尿期的液體管理：腎移植手術(shù)當(dāng)移植腎開放血流后，移植腎大量排尿，即進(jìn)入多尿期，24 h 尿量可達(dá)5000 ～ 10000 ml。受者從術(shù)前水鈉潴留到術(shù)后大量失水，水分的補(bǔ)充十分重要，同時(shí)要維持電解質(zhì)、酸堿平衡，規(guī)范中推薦采用循環(huán)補(bǔ)液法［7］。因循環(huán)補(bǔ)液法強(qiáng)調(diào)水分、電解質(zhì)、酸堿平衡液體的補(bǔ)充，在臨床工作中，可采用相似成分的液體代替。

2.3.2 少尿期的液體管理：腎移植術(shù)后少尿期的液體管理更加重要，特別是在器官捐獻(xiàn)時(shí)代的尸體腎移植，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function， DGF）發(fā)生率明顯升高，此外，排斥反應(yīng)，輸尿管梗阻等因素也可導(dǎo)致少尿。少尿期的時(shí)間與病情嚴(yán)重程度與預(yù)后相關(guān)，特別在伴有體內(nèi)高分解代謝的情況下，水和電解質(zhì)的紊亂可能會更加嚴(yán)重。由于少尿期的主要風(fēng)險(xiǎn)是液體負(fù)荷，規(guī)范中推薦在沒有規(guī)律透析的情況下，腎移植術(shù)后少尿期的液體管理應(yīng)以限制液體出入量為主，量出為入，根據(jù)患者的尿量及生理需要量等計(jì)算每日液體入量。如患者接受透析或持續(xù)性床旁血液濾過治療時(shí)，還應(yīng)注意脫水量的補(bǔ)充。

2.4 腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥的處理：腎移植圍術(shù)期由于受者情況不穩(wěn)定，易發(fā)生各種并發(fā)癥，由于內(nèi)容安排的需要，本規(guī)范中列出了主要的內(nèi)科并發(fā)癥的處理。

2.4.1 急性左心衰：急性左心功能不全是腎移植術(shù)后早期常見的心血管并發(fā)癥之一［8］。主要原因是在腎移植受者心功能差的基礎(chǔ)上，由高血壓、少尿等誘因?qū)е滦呐K負(fù)荷過重，進(jìn)而導(dǎo)致急性左心衰。腎移植圍術(shù)期急性左心衰的臨床表現(xiàn)與普通患者類似，其處理原則也基本相同。本規(guī)范中強(qiáng)調(diào)，對于腎移植術(shù)后DGF 患者，由于其少尿，利尿治療效果不佳，因此，在出現(xiàn)急性左心衰時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行血液透析或?yàn)V過，及時(shí)減輕心臟液體負(fù)荷。同時(shí)要注意能量的補(bǔ)充，規(guī)范建議應(yīng)用能量合劑，既有利于改善腎移植受者的心肺功能，也有利于促進(jìn)移植腎腎小管功能的恢復(fù)。

2.4.2 急性肺水腫：腎移植圍術(shù)期急性肺水腫的原因有很多，可以是急性左心功能不全引起，也可以是生物制劑誘導(dǎo)治療引起的過敏反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)以患者自覺呼吸困難為主要癥狀，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度下降為主要表現(xiàn)，診斷上應(yīng)與急性左心衰進(jìn)行鑒別。本規(guī)范中推薦急性肺水腫的治療除了對癥治療外，如使用無創(chuàng)甚至有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)還尋找發(fā)病原因，及時(shí)去除病因，對于考慮生物制劑過敏導(dǎo)致的肺水腫，應(yīng)停止應(yīng)用生物制劑，并給予糖皮質(zhì)激素抗過敏、減輕肺水腫治療等。

本規(guī)范對腎移植圍術(shù)期期間的處理規(guī)范做了介紹，由于圍術(shù)期每個(gè)患者情況不同，且并發(fā)癥眾多，本規(guī)范僅列出治療原則及主要并發(fā)癥的處理，在臨床工作中，還需要在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上施行個(gè)體化治療，保證患者生命安全的基礎(chǔ)上，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。