劉景峰 段美麗
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,人口的平均壽命不斷提高,從而也帶來了人口老齡化和高齡重癥患者增多的問題,我國對(duì)醫(yī)療體系建設(shè)的投入增加以及社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的逐步完善使這些患者有更多的機(jī)會(huì)度過原發(fā)性疾病的打擊而直接面臨危重病狀態(tài)。進(jìn)而促進(jìn)了老年危重癥患者增多和大中型醫(yī)院中危重癥患者所占比例的增加,這也是臨床醫(yī)學(xué)的一大挑戰(zhàn)。在2003年SARS暴發(fā)、2008年汶川地震、2009年H1N1流感疫情、2015年天津港爆炸以及目前全球流行的新型冠狀病毒肺炎疫情等重大公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難救援中,重癥醫(yī)學(xué)作為平臺(tái)學(xué)科,展現(xiàn)了關(guān)鍵性的救治能力和引領(lǐng)作用,突顯學(xué)科優(yōu)勢(shì)和專業(yè)特點(diǎn),成為救治重癥患者的生力軍,體現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中的學(xué)科價(jià)值[1]。
“十一五”期間,我國將重癥醫(yī)學(xué)列為三級(jí)學(xué)科,在很大程度上引導(dǎo)國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)向著規(guī)范化的方向發(fā)展并不斷取得進(jìn)步,在體現(xiàn)和提高綜合醫(yī)療水平方面取得了令人矚目的成就。為合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高人民的就醫(yī)體驗(yàn)及獲得感,解決老百姓看病難問題,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高并體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,我國政府在“十三五”規(guī)劃中,就把建立科學(xué)、合理的分級(jí)診療制度確定為現(xiàn)代醫(yī)療改革的重要目標(biāo)之一,引導(dǎo)在大學(xué)的附屬、教學(xué)醫(yī)院和區(qū)域綜合實(shí)力較強(qiáng)的三甲醫(yī)院建設(shè)、成立大型的急危重癥救治中心和疑難雜病診療服務(wù)中心。重癥醫(yī)學(xué)人有必要理清學(xué)科的發(fā)展歷史,客觀面對(duì)發(fā)展現(xiàn)狀,力求在未來的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展過程中取得更大突破,更好地為人民健康服務(wù)。
1.年輕的重癥醫(yī)學(xué)迸發(fā)蓬勃活力:現(xiàn)代的重癥醫(yī)學(xué)理念早在19世紀(jì)末就有跡可循,護(hù)理事業(yè)的創(chuàng)始人南丁格爾曾提出集中護(hù)理外科術(shù)后患者的觀點(diǎn),但直到20世紀(jì)70年代美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的建立才正式開啟了現(xiàn)代歷史重癥醫(yī)學(xué)的舞臺(tái)[2]。早在1974年我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以搶救心、肺、腎衰竭為目的的“三衰”病房勾畫了重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)的雛形,10年后北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授創(chuàng)建的ICU在國內(nèi)首次引入了西方重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)理念,標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)登上了我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的舞臺(tái)[3,4]。
1988年中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì))啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作,將ICU作為三級(jí)醫(yī)院的必備條件之一,國內(nèi)多家大醫(yī)院相繼建立ICU,在客觀上極大地促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)管理重癥患者的理念和重要價(jià)值在中國得到一定的認(rèn)可,于1996年成立的中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),構(gòu)建了國內(nèi)學(xué)術(shù)交流的平臺(tái),開展繼續(xù)教育工作,進(jìn)一步促進(jìn)了國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展[5]。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)暴發(fā)流行時(shí),疾病傳播之快、重癥患者病死率之高引起了全社會(huì)的高度關(guān)切,重癥醫(yī)學(xué)同仁積極投身到抗擊SARS中,他們?nèi)〉玫某煽?jī)得到業(yè)界和社會(huì)的認(rèn)可,他們的奉獻(xiàn)和犧牲精神鼓舞著醫(yī)學(xué)同仁,同時(shí)也讓全社會(huì)意識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)的重要性。2005年3月18日,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的成立確立了重癥醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一門獨(dú)立學(xué)科的地位,為重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和隊(duì)伍的壯大錦上添花。2008年7月,國務(wù)院國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)將重癥醫(yī)學(xué)列為二級(jí)學(xué)科(學(xué)科代碼320.58)。2009年1月,中華人民共和國衛(wèi)生部將重癥醫(yī)學(xué)科列入臨床一級(jí)診療科目(學(xué)科代碼28),同年2月頒布《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》,要求二級(jí)以上醫(yī)院具備條件的須成立重癥醫(yī)學(xué)科,客觀上再次促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員隊(duì)伍發(fā)展。2009年7月成立的中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)帶領(lǐng)重癥醫(yī)師隊(duì)伍步入規(guī)范化發(fā)展的道路。為確保重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展,中華人民共和國衛(wèi)生部在2011年制定了關(guān)于ICU質(zhì)量控制的7類相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)[6]。中國的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè),伴隨著我們所處的偉大時(shí)代,在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)帶領(lǐng)下,向著專業(yè)化、學(xué)術(shù)化、團(tuán)隊(duì)化、國際化全面發(fā)展[7]。
2. 重癥醫(yī)學(xué)成績(jī)斐然:20年來,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了10余部相關(guān)臨床指南,指導(dǎo)從業(yè)人員規(guī)范地實(shí)施臨床工作,將學(xué)科發(fā)展前沿知識(shí)編寫成年鑒和發(fā)展報(bào)告供重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師學(xué)習(xí),使學(xué)科發(fā)展更加規(guī)范[8]。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國病理生理學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)舉辦的學(xué)術(shù)盛會(huì)規(guī)模日益擴(kuò)大,惠及數(shù)以萬計(jì)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師隊(duì)伍。舉辦百余期重癥醫(yī)學(xué)??瀑Y質(zhì)培訓(xùn),培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師2.6萬人次之多。危重病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)評(píng)估與支持治療(BASIC)和中國重癥超聲研究組從基礎(chǔ)和重癥超聲專業(yè)角度培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師分別達(dá)到1600人次和1.1萬人次[9]。
重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和諸多學(xué)術(shù)會(huì)議的開展是重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和持續(xù)進(jìn)步的源泉。正是由于全體重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人員的共同努力和學(xué)會(huì)組織的潛心耕耘,重癥醫(yī)學(xué)于2018年8月獲批為國家級(jí)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)???,培訓(xùn)范圍涵蓋內(nèi)科和外科危重病醫(yī)學(xué)。同時(shí),在近20年內(nèi),我國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)組織走上國際舞臺(tái),參與國際融合已進(jìn)入了良性發(fā)展的軌道[10]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)響應(yīng)國家“一帶一路”建設(shè),推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展和交流的國際化,在2018年重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)年會(huì)上,“一帶一路”沿線的16個(gè)國家的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體代表受邀參加學(xué)術(shù)交流與合作。在歷次重大公共事件中,重癥醫(yī)學(xué)人都義無反顧投身其中。重癥醫(yī)學(xué)正是在經(jīng)歷艱難的起步階段之后,迎來了學(xué)科在專業(yè)化、規(guī)范化的軌道上迅猛發(fā)展,所取得的成果得到了國際同行的贊譽(yù)。
經(jīng)過20年來的發(fā)展,中國重癥醫(yī)學(xué)取得了令人矚目的成績(jī),得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可,成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的組成部分,但相較于其他臨床學(xué)科,這門年輕學(xué)科的發(fā)展仍然面臨著以下現(xiàn)實(shí)性問題亟待解決:(1)在教育部門關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的學(xué)位設(shè)置方面,國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室未將重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)收錄入學(xué)科目錄,限制了醫(yī)學(xué)生在接受大學(xué)本科教育期間的選擇范圍,從而無法參加系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng),影響了醫(yī)學(xué)生對(duì)該專業(yè)的選擇。(2)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并未納入重癥醫(yī)學(xué)專業(yè),在一定程度上限制了學(xué)科從業(yè)人員的加入,嚴(yán)重影響重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人才儲(chǔ)備。(3)綜合全國情況來看,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)總體存在床位占比不足的現(xiàn)象,根據(jù)2015年全國ICU普查數(shù)據(jù)顯示,我國平均10萬人擁有ICU床位數(shù)3.19張,有超過50%的地區(qū)未達(dá)全國平均水平[11]。華東地區(qū)ICU床位占醫(yī)院床位的比例只有1.65%,明顯低于國家要求的最低限。即使在經(jīng)濟(jì)較為領(lǐng)先的華東地區(qū),ICU的床位數(shù)/GDP占比也低于全國平均水平。(4)地區(qū)間重癥醫(yī)學(xué)水平差距明顯,尤其是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)先、人口眾多的東部與經(jīng)濟(jì)發(fā)展起步較晚、人口密度相對(duì)低的西部間、大學(xué)附屬三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院與縣、市二級(jí)醫(yī)院間的危重癥救治能力差距較大,還遠(yuǎn)達(dá)不到重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療水平的均質(zhì)化。不同的醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重癥患者診療規(guī)范和臨床指南的依從性有待改進(jìn)。(5)重癥的臨床信息化程度不高,數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不規(guī)范,大量數(shù)據(jù)不能有效地進(jìn)行提取、挖掘和利用,不利于科學(xué)研究和規(guī)范化診療的實(shí)施。國家自然科學(xué)基金委員會(huì)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)研究設(shè)立的相關(guān)申報(bào)項(xiàng)目范圍狹小,限制了重癥醫(yī)學(xué)研究的多樣性需求。
這些問題亟需在重癥醫(yī)學(xué)同道共同努力和相關(guān)行政部門的支持下得到解決,促進(jìn)我國的重癥醫(yī)學(xué)更好、更快發(fā)展,以滿足社會(huì)和患者的醫(yī)療需求,充分發(fā)揮在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治中的領(lǐng)軍作用[9]。
1.建立重癥醫(yī)學(xué)主導(dǎo)型醫(yī)院:隨著社會(huì)的進(jìn)步,重癥患者明顯增加,對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的需求正在迅速擴(kuò)大,建立以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的醫(yī)院,有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。分級(jí)診療明確了社區(qū)醫(yī)院在常見病、慢性病診治中的地位和責(zé)任,同時(shí)也扮演病情嚴(yán)重程度識(shí)別和分診的角色,根據(jù)病情分流患者,危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)至以三級(jí)甲等醫(yī)院和城市醫(yī)療中心為代表的重癥疾病和疑難疾病診治中心,即所謂的以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的重癥醫(yī)院(critical care hospital,CCH),這種模式對(duì)我國人口眾多的現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,既能有效避免大型醫(yī)院患者擁擠導(dǎo)致的看病難問題,又有利于集中醫(yī)療資源,改善重癥患者的預(yù)后。
2.建設(shè)遠(yuǎn)程ICU:中國幅員遼闊,人口眾多,醫(yī)療資源尤其是重癥醫(yī)學(xué)資源配置不均衡。重癥醫(yī)學(xué)水平的提高在一定程度上能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合救治能力,是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的重要保障。但重癥醫(yī)學(xué)人力資源的短缺和重癥患者數(shù)量激增之間的矛盾日益突出,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)邊遠(yuǎn)地區(qū)表現(xiàn)尤為明顯。造成邊遠(yuǎn)地區(qū)急危重癥患者不能及時(shí)分享重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果,嚴(yán)重影響重癥患者救治成功率。盡管國家鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以緩解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量不均衡的問題,但這對(duì)突發(fā)的危重病情變化而言無法做到實(shí)時(shí)響應(yīng)和處理,而遠(yuǎn)程ICU模式正是解決重癥醫(yī)學(xué)人才短缺和彌補(bǔ)重癥醫(yī)療質(zhì)量地域差異的快速、有效措施,也是促進(jìn)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的有效手段,同時(shí)能提高重癥醫(yī)學(xué)人力資源使用效率[12]。遠(yuǎn)程ICU是近年來新興的醫(yī)療診治模式,利用發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)處理技術(shù),對(duì)盡可能多的重癥患者實(shí)施遠(yuǎn)距離監(jiān)控,自動(dòng)獲取患者臨床信息,協(xié)助指導(dǎo)遠(yuǎn)程終端臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。我國遠(yuǎn)程ICU的建設(shè)處于起步階段,需要解決人力資源、技術(shù)和倫理等問題。
3.利用大數(shù)據(jù)與信息化開展重癥醫(yī)學(xué)診療和研究:重癥醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)最早進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代的學(xué)科,利用大數(shù)據(jù)開展診療和研究模式成為時(shí)代性標(biāo)志,重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員利用大數(shù)據(jù)開展工作能改變傳統(tǒng)診療模式、及時(shí)評(píng)估治療效果、判斷預(yù)后??梢酝ㄟ^云計(jì)算的方法從大量的數(shù)據(jù)中迅速挖掘出有用的信息,發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律來指導(dǎo)重癥患者的實(shí)時(shí)治療和遠(yuǎn)程支持治療,為ICU的診療模式發(fā)展提供新的方向。大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)的應(yīng)用將徹底改變隨機(jī)對(duì)照研究中抽樣產(chǎn)生的局限性,使研究獲得重癥醫(yī)學(xué)“真實(shí)世界”的結(jié)果,將成為新的臨床研究模式。Vincent等[13]認(rèn)為,將來的ICU發(fā)展方向強(qiáng)調(diào)人工智能化、管理程序化和信息大數(shù)據(jù)化。
4.建立院內(nèi)重癥快速反應(yīng)小組:理論上講,沒有突然發(fā)生的病情變化,只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化,體現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)對(duì)于病情的早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)理念的重要性。因此,應(yīng)該在全院范圍內(nèi)分享重癥醫(yī)學(xué)理念和發(fā)展成果,向所有臨床醫(yī)師普及重癥醫(yī)學(xué)理念,使患者受益。建立以訓(xùn)練有素的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人員為主導(dǎo)的重癥快速反應(yīng)小組(critical care rapid response team, CCRRT)能實(shí)現(xiàn)“早期發(fā)現(xiàn)、快速處理”的目標(biāo)。同時(shí),制定 CCRRT 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、相應(yīng)職責(zé)的過程就是普及重癥醫(yī)學(xué)理念的過程,以器官功能指標(biāo)早期改變來啟動(dòng)CCRRT是保證各學(xué)科重癥醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要舉措[14]。
5.建立標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)科人才培養(yǎng)體系:緊隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步,重癥醫(yī)學(xué)規(guī)模日益擴(kuò)大,重癥醫(yī)師隊(duì)伍迅速擴(kuò)張,但從業(yè)人員專業(yè)水平參差不齊。不同教育層次和初始受訓(xùn)專業(yè)以及醫(yī)師年資不同,對(duì)重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)掌握程度各異。培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)師關(guān)乎學(xué)科未來發(fā)展和學(xué)科的核心競(jìng)爭(zhēng)力。危重癥患者面對(duì)的應(yīng)該是受過重癥醫(yī)學(xué)最專業(yè)化訓(xùn)練的熟練的 ICU 醫(yī)師的診治。其他相關(guān)???ICU的醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)接受重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。目前,我國重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科,建立了獨(dú)立的學(xué)科體系??茖?shí)踐基地,正致力于探索基于循證醫(yī)學(xué)解決臨床重癥患者問題的救治規(guī)范,建立同質(zhì)化、高標(biāo)準(zhǔn)的重癥從業(yè)人員培養(yǎng)體系,以此來解決學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵問題。
重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)偉大時(shí)代中的新的十年,其在危重癥患者的救治中發(fā)揮的關(guān)鍵作用,構(gòu)筑了生命的最后一道防線。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件尤其是傳染性疾病的醫(yī)療救治中從幕后走到臺(tái)前,并逐漸扮演著引領(lǐng)性角色,展現(xiàn)了我國重癥醫(yī)學(xué)的蓬勃和強(qiáng)勁發(fā)展勢(shì)頭。未來中國的重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)發(fā)展需要我們理清發(fā)展思路,適應(yīng)社會(huì)需求,在??迫瞬排囵B(yǎng)和儲(chǔ)備、重癥診療體系建設(shè)、科學(xué)研究和創(chuàng)新發(fā)展、依托網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)智能化應(yīng)用等方面推進(jìn)重癥學(xué)規(guī)范、高效發(fā)展。努力推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的均質(zhì)化以提高醫(yī)療服務(wù)水平。開展國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域多渠道交流以促進(jìn)融合和創(chuàng)新,建設(shè)中國重癥醫(yī)學(xué)臨床研究平臺(tái)并鼓勵(lì)開展多中心臨床研究。以此推動(dòng)中國重癥醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展,為人類健康做出更大的貢獻(xiàn)。