肌骨超聲診斷肢體肌腱和韌帶損傷進(jìn)展

熊 思，阮 堅，張中興，潘永壽

（1 柳州市柳鐵中心醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545007）（2 柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨科 廣西 柳州 545007）

引言

肌骨超聲區(qū)別于常規(guī)超聲技術(shù)，主要應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)，通過對骨皮質(zhì)及軟組織進(jìn)行掃描，連續(xù)動態(tài)性的呈現(xiàn)骨骼組織的解剖結(jié)構(gòu)、圖像特點(diǎn)、病變進(jìn)程。通過肌骨超聲的方式，可以提高超聲的檢查的圖像分辨率，提高診斷精確度，降低檢查結(jié)果的誤差，為疾病的診斷提供可量化的評估結(jié)果。相較于常規(guī)MRI 診斷，同樣具有優(yōu)異的診斷效能[1]?；诖?，下面將對肌骨超聲在肢體肌腱和韌帶損傷診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1 肌骨超聲診斷的概念及其意義

肌骨超聲是一種針對肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，應(yīng)用高頻探頭掃描骨皮質(zhì)及軟組織，清晰顯示組織結(jié)構(gòu)及病變程度。同時該技術(shù)不僅可以精細(xì)顯示解剖結(jié)構(gòu)，還可以評價肌腱、韌帶的運(yùn)動狀態(tài)。肌骨超聲（MSKUS）在臨床肌骨系統(tǒng)組織診斷中有著重要意義，相較于其他影像學(xué)及普通超聲診斷，MSKUS 具有以下優(yōu)勢：針對肌骨系統(tǒng)的運(yùn)動特征，可以實時觀察人體組織及器官，顯示動態(tài)的運(yùn)動影像，關(guān)節(jié)、骨骼、肌腱等之間的形態(tài)變化，主被動、抗阻的相互作用，診斷運(yùn)動性疾病或撞擊綜合征效能較高[2]。該診斷技術(shù)可以一次性作用多個關(guān)節(jié)，進(jìn)行對比觀察，不僅可以提高肢體肌腱和韌帶損傷診斷效率[3]。還有利于發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變；無明確診斷禁忌證，不會對患者造成放射性損傷，可于床旁檢查，提供醫(yī)患人員之間的交流空間，讓診斷過程更加舒適[4]。此外該診斷技術(shù)可以作為介入性操作的引導(dǎo)技術(shù)，對人體內(nèi)部組織進(jìn)行“可視化”，為臨床治療及穿刺提供優(yōu)質(zhì)保障[5]。由此可見，肌骨超聲在臨床肌骨系統(tǒng)組織診斷中，有著重要的臨床應(yīng)用價值。

2 肌骨超聲的應(yīng)用和研究進(jìn)展

正是因為肌骨超聲在臨床肌骨系統(tǒng)組織診斷中取得了理想的效果，在當(dāng)前肢體肌腱和韌帶損傷診斷中也開始得到較好的應(yīng)用。下面主要對肌骨超聲的應(yīng)用范圍及技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行敘述。

2.1 肌骨超聲診斷的應(yīng)用范圍

部分骨皮質(zhì)由于反射阻擋超聲波，導(dǎo)致肌骨超聲診斷不佳，大部分肢體肌腱和韌帶損傷采用肌骨超聲有著較好的成像效果，可以清晰準(zhǔn)確的顯示相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系、運(yùn)動形態(tài)等，并準(zhǔn)確評價組織的病變進(jìn)程[6]。肌骨超聲應(yīng)用于肢體肌腱損傷中，一旦肌腱出現(xiàn)撕裂性病變時，超聲圖像會根據(jù)肌腱撕裂的程度，表現(xiàn)出局部變薄或表面向內(nèi)凹陷的部分撕裂特征，或表現(xiàn)出斷端分離及痙攣、裂口內(nèi)出現(xiàn)無回聲的血腫等完全斷裂特征[7]。一旦肌腱出現(xiàn)肺感染性退行性改變的肌腱炎，超聲圖像會表現(xiàn)出肌腱回聲不均勻降低、鈣化、腫脹等特征。肌骨超聲應(yīng)用于韌帶損傷中，包括跟腓、踝關(guān)節(jié)側(cè)副、距腓前韌帶等組織，不同的損傷程度，超聲圖像也顯示出不同的特征，如韌帶紋理部分變薄、周圍關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液等特征[8]。湯曉艷，吳偉濤[9]等人的研究中顯示，肌骨超聲與MRI 對于創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷（肌腱損傷、韌帶損傷、神經(jīng)損傷）的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明肌骨超聲診斷準(zhǔn)確率較高，可以有效判斷軟組織的病變范圍及進(jìn)展程度，與MRI 的診斷結(jié)果相近，但具有操作更加簡單，更具有經(jīng)濟(jì)效益的特征。

2.2 肌骨超聲診斷技術(shù)的進(jìn)展

2.2.1 超聲彈性成像技術(shù) 超聲彈性成像技術(shù)（UE）屬于定量成像技術(shù)，主要包括剪切波成像、應(yīng)變成像，其原理是通過在超聲波的檢測下提取組織軟硬程度、應(yīng)變率等征可量化的參數(shù)，判斷局部肌肉的病變及損傷。目前臨床常用方向為跟腱、肌腱等部位的病理學(xué)評估[10]。王挺，黃樂樂[11]等人的研究中顯示，二維超聲及超聲彈性成像技術(shù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎股四頭肌肌腱的診斷分級一致性差異較小，超聲彈性成像的近端肌腱一致性中等，中末段的肌腱分級一致性較高，其原因在于超聲彈性成像對于深處肌腱的診斷存在一定局限性，且診斷結(jié)果會受到操作者的主觀影響，影響到肌腱彈性圖像的穩(wěn)定性。相關(guān)研究顯示，由于軟骨組織之間的聲學(xué)界面阻差較大，出現(xiàn)聲衰減明顯，二維超聲對于低回聲滑膜的檢出率較低，而超聲彈性成像對于低回聲滑膜的檢出率較高，早診斷出肌腱的亞臨床改變的效能較高，該技術(shù)可以用作傳統(tǒng)超聲診斷的補(bǔ)充輔助手段。

2.2.2 3D 超聲成像技術(shù) 由于二維超聲對于肌骨系統(tǒng)的診斷存在較多的局限性，3D 超聲成像技術(shù)開始興起，20 世紀(jì)90 年代末逐漸應(yīng)用于臨床診斷，其工作原理是通過應(yīng)用二維探頭對掃查結(jié)構(gòu)中的血流信息進(jìn)行采集或三維探頭直接獲取圖像，再應(yīng)用運(yùn)動捕捉系統(tǒng)實現(xiàn)同步，進(jìn)行數(shù)據(jù)重建；利用表面及體積繪制對圖像的直觀形象及空間進(jìn)行精準(zhǔn)定位，呈現(xiàn)可視化效果，最終形成高分辨率的3D 立體圖像，補(bǔ)充二維圖像的局限性，間接評價血管的豐富程度，不僅大大增加了圖像顯示質(zhì)量，還提高了診斷結(jié)果的可靠性。

2.2.3 超聲造影技術(shù)的應(yīng)用 超聲造影技術(shù)（CEU）是近年來興起的超聲技術(shù)，目前研究主要著重于良惡性腫瘤，研究骨骼肌肉系統(tǒng)的相關(guān)報道相對較少。超聲造影的工作原理是通過將與紅細(xì)胞大小相仿的微泡造影劑注入人體，作為對比劑使用，應(yīng)用非線性成像技術(shù)對組織微循環(huán)灌注進(jìn)行清晰成像。該技術(shù)可以彌補(bǔ)常規(guī)彩色多普勒對于肌肉血流信號的低敏感性，同時對病灶組織的微循環(huán)灌注及血流動力學(xué)進(jìn)行連續(xù)動態(tài)觀察，對比造影劑的灌注圖像中血管束形態(tài)及排列分布規(guī)律進(jìn)行動態(tài)定量分析，提高對肌骨系統(tǒng)損傷的診斷價值。但是該技術(shù)對于肢體肌腱和韌帶損傷的修復(fù)過程的演變規(guī)律未進(jìn)行定量研究，還需要進(jìn)一步的研究與分析。相關(guān)研究提出應(yīng)用計算機(jī)圖像技術(shù)的參數(shù)化方法構(gòu)建虛擬系統(tǒng)，可以提高診療的精準(zhǔn)化[12]。

3 結(jié)論

綜上所述，肌骨超聲診斷在當(dāng)前臨床肌骨系統(tǒng)損傷使用中逐漸變得廣泛，由于其高質(zhì)量的圖像顯示及較高診斷準(zhǔn)確性，獲得廣大醫(yī)院及影像學(xué)醫(yī)師的青睞。在肌骨超聲診斷中，主要技術(shù)為超聲彈性成像技術(shù)、3D 超聲成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)等，可以多維度觀察，達(dá)到立體、清晰成像，提高診斷精準(zhǔn)性的目的。但是仍存在一定的局限性，由于肌骨超聲能量為超聲波，無法穿透人體骨骼組織，不能完整的顯示整個關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致操作人員的視野受到限制，同時該項診斷技術(shù)對操作人員的專業(yè)技能及經(jīng)驗要求較高，培訓(xùn)相對較困難，因此臨床推廣及應(yīng)用存在一定的局限性，還需要我們對肌骨超聲的實施技術(shù)進(jìn)行深入研究，探查出診斷效能更高、臨床應(yīng)用范圍更廣的肌骨超聲實施方法。