山楂的臨床應(yīng)用及其用量探究

溫志歌，邵蒙蘇，趙林華*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

山楂為CrataeguspinnatifidaBge.var.major N.E.Br.或山楂CrataeguspinnatifidaBge.的干燥成熟果實(shí)。主要含有黃酮類、三萜類、多糖、維生素C及有機(jī)酸等。山楂酸、甘，微溫；歸脾、胃、肝經(jīng)。具有消食健胃，行氣散瘀，化濁降脂等功效。本文通過(guò)對(duì)運(yùn)用山楂的經(jīng)典名方以及古今醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理分析，總結(jié)出山楂臨床常用劑量、配伍以及量效關(guān)系，以期對(duì)山楂的臨床運(yùn)用提供一些借鑒。

1 經(jīng)典名方用量與配伍

古代醫(yī)家常用山楂配伍不同中藥治療飲食積滯、腰胯重痛、婦人氣滯血積、經(jīng)脈不利、產(chǎn)后兒枕疼痛等疾病。如元《丹溪心法》保和丸，山楂（六兩約240 g，每服七八十丸，每服約12.12～14.10 g）可消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積，與神曲、萊菔子同用，神曲消食健脾，更長(zhǎng)于化酒食陳腐之積，萊菔子消食下氣，長(zhǎng)于消麥面痰氣之積，三者合用，消除各種飲食積滯；清《會(huì)約醫(yī)鏡》山楂益母草湯，山楂（2～3錢，每服劑量約7.5～11.25 g）行氣散瘀止痛，配伍益母草行氣活血，治療婦人產(chǎn)后兒枕疼痛；明《景岳全書(shū)》通瘀煎，山楂（二錢劑量約7.4 g）入血分而活血散瘀、消腫止痛，當(dāng)歸尾活血破血止痛，兩者配伍活血祛瘀、行氣止痛，治療婦人氣滯血積，經(jīng)脈不利。

2 名老中醫(yī)用量及配伍經(jīng)驗(yàn)

2.1 朱良春

朱良春善用蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法治療心系病。治療氣虛痰瘀型眩暈常用生山楂活血化瘀通絡(luò)，自擬“雙降湯”（水蛭0.5～5 g，生黃芪、丹參、生山楂、豨薟草各30 g，廣地龍、當(dāng)歸、赤芍、川芎各10 g，澤瀉18 g，甘草6 g），其中生山楂、丹參配伍水蛭，搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀止痛。生山楂活血化瘀，常用30 g[1]；朱良春還倡用“香砂六君湯”加味治療膽石癥，特別是因進(jìn)食高脂蛋白而發(fā)者，加山楂、麥芽、六神曲、雞內(nèi)金等消積利膽疏肝。焦山楂多用15 g[2]。

2.2 路志正

路志正擅長(zhǎng)從調(diào)理脾胃論治諸多疾病。治療高脂血癥時(shí)，以健脾祛濕、清熱化痰瀉濁為法，以路老經(jīng)驗(yàn)方“化濁祛濕通心方”加味化裁（茯苓15 g，藿香12 g，茵陳15 g，澤瀉15 g，焦山楂15 g），其中焦山楂常配伍荷葉，共奏降脂之效，其中焦山楂健胃化濁降脂，多用到15 g[3]；路志正認(rèn)為，眩暈多源于飲食不節(jié)，起于中焦脾胃，治療首當(dāng)注意調(diào)整飲食起居，禁食膏粱厚味。在眩暈患者中，以脾虛痰濕者為最多，治療當(dāng)以調(diào)理中焦脾胃為中心，理脾和胃。焦山楂消食健胃，配伍神曲、麥芽、山藥、澤瀉等健脾利濕，開(kāi)運(yùn)中州脾土。焦山楂多用到12 g[4]；另外，路志正善從濕論治內(nèi)科雜病，如清化濕熱法治心悸，宣清導(dǎo)濁法愈便秘，常以焦山楂配伍神曲、麥芽消食導(dǎo)滯、行氣化積，焦山楂多用到 10～12 g[5]。

2.3 夏桂成

夏桂成臨床調(diào)理月經(jīng)周期，辨病屬于月經(jīng)過(guò)少，辨證屬于血瘀實(shí)證者用“通瘀煎”治療，山楂配伍桃仁、紅花破血行瘀、調(diào)經(jīng)止痛，其中山楂利痰濕排瘀濁，除舊滌污，用量9～10 g；腎虛證用益腎通經(jīng)湯治療，山楂配伍茜草、茺蔚子行氣活血、調(diào)肝通經(jīng)，其中焦山楂活血調(diào)經(jīng)，通達(dá)胞脈，用量為9～10 g[6]；治療子宮內(nèi)膜異位癥等，一般喜用生山楂、五靈脂、三七、石打穿等，配合溫陽(yáng)之品以行氣活血、消散瘀濁，生山楂化瘀泄?jié)?，多?0 g[7]；對(duì)于子宮腺肌病痛經(jīng)的治療，經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)、化瘀消癥，生山楂與桃仁、當(dāng)歸同用以活血化瘀、下排瘀血，其中生山楂化瘀泄?jié)?，常?5 g[8]。

2.4 徐經(jīng)世

徐經(jīng)世善從恢復(fù)膽腑氣機(jī)通降來(lái)治療膽胃病。自擬消化復(fù)寧湯（竹茹10 g，蒼術(shù)15 g，柴胡10 g，山楂15 g，蒲公英20 g，車前草15 g，谷芽、麥芽各15 g）治療膽胃病，如西醫(yī)學(xué)的膽囊炎、膽石癥、膽汁返流性胃炎等疾病，以寬中理氣，健脾和胃，平衡升降。其中焦山楂消食化積，通運(yùn)中州，配伍谷芽、麥芽加強(qiáng)消食導(dǎo)滯的作用。焦山楂多用15 g[9]。

2.5 田淑霄

田淑霄認(rèn)為，部分閉經(jīng)患者身體肥胖，膏脂豐厚，痰濕膏脂停于內(nèi)，阻滯氣機(jī)、閉塞子宮。在辨證論治的基礎(chǔ)上經(jīng)常加生山楂、荷葉、澤瀉，生山楂、荷葉、澤瀉均有除膏脂之效，常用于治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥，或患有婦科疾病伴有肥胖的患者。山楂可消濁降脂，去脂減肥，配伍荷葉、澤瀉滲濕熱，行痰飲，泄油排脂。生山楂常用到30 g[10]；田淑霄治療痰濕脂多導(dǎo)致閉經(jīng)時(shí)，以健脾燥濕、化痰消脂治其本，活血化瘀調(diào)經(jīng)治其標(biāo)。臨證多用炒山楂化痰消脂，配伍當(dāng)歸、川芎、牛膝以活血調(diào)經(jīng)。炒山楂常用10 g[11]。

2.6 張磊

張磊認(rèn)為，慢性腹瀉其病多因脾胃虛弱，法當(dāng)“誅伐小過(guò)，燮理陰陽(yáng)”。自擬山車湯（生山楂15 g，炒山楂15 g，生車前子（包煎）15 g，炒車前子（包煎）15 g）治療慢性腹瀉，其中生山楂、炒山楂各15 g，山楂酸甘，微溫不熱，生熟同用功擅消積又可止瀉，兼入肝經(jīng)，尚有活血之力，共奏消積化瘀止瀉之功[12]。

2.7 張志遠(yuǎn)

張志遠(yuǎn)[13]提出，治療糖尿病要從氣、液兩虛方面入手，認(rèn)為治療應(yīng)該重視補(bǔ)氣益腎滋陰之法，創(chuàng)制一首驗(yàn)方，名“益壽丸”（山楂50 g，余其組成為黃芪100 g，蒼術(shù)50 g，玄參50 g，山藥100 g，玉竹100 g，桑葉100 g，黃精100 g，金銀花30 g，黃連20 g）。此方中諸多血肉有情之品，配伍山楂、佛手可行氣消滯，可防滋膩過(guò)甚，山楂常用50 g，水泛為丸，每次服用10 g，含山楂的劑量為0.57 g；另外，張志遠(yuǎn)認(rèn)為，胃病患者久病傷陽(yáng)、傷陰、易致瘀，治療上遵調(diào)理升降、健脾和胃之大法，藥用焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔和蒲公英健脾益胃消積、清熱治其標(biāo)，焦山楂消食健胃、行氣化瘀，多用到10 g[14]。

3 方藥量效研究委員會(huì)專家用量與配伍

3.1 仝小林

仝小林提出，消除膏脂法治療代謝綜合征，以態(tài)為經(jīng)，將“郁、熱”二態(tài)辨證分型，熱態(tài)出現(xiàn)舌苔厚膩者用五谷蟲(chóng)、山楂、紅曲等[15]。自擬消膏降濁方：大黃、山楂、藏紅花、虎杖、五味子[16]。仝小林基于“臟腑風(fēng)濕”論治血脂異常，擬定清熱利濕，降脂瀉濁等治則治法，臨證治療善加入降脂之靶藥：炒山楂、生山楂、炒麥芽、紅曲等，山楂以活血泄?jié)峤抵?、炒山楂各用?5 g[17]。

3.2 傅延齡

傅延齡臨證常用生山楂、神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金等消食類藥物調(diào)理月經(jīng)周期、疏通胞宮氣血。生山楂可活血化瘀，與神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金配伍，善消有形郁積、化瘀血，使“瘀血堅(jiān)結(jié)者自然融化”，用于活血化瘀調(diào)經(jīng)，無(wú)傷氣耗血之弊。生山楂多用15 g[18]。

3.3 池曉玲

池曉玲臨證治療肝病時(shí)，擅長(zhǎng)用茵陳蒿湯加減治療黃疸，治黃必活血，均以利濕活血退黃為法。其中山楂行氣散瘀化濁，常配伍丹參、益母草活血以退黃，山楂多用到15 g[19]。

4 現(xiàn)代醫(yī)家用量與配伍

4.1 配伍萊菔子

董漢良[20]善從化痰和活血治療小兒飲食過(guò)剩，擬山楂萊服飲加減治療（山楂5 g、萊菔子8 g），山楂活血化瘀，萊菔子消食化痰，山楂5 g配伍萊菔子8 g痰瘀同治，健脾化痰，化痰醒脾，氣通血活，不僅能治現(xiàn)病，還有防治未病之功。

4.2 配伍烏梅

戚建軍[21]認(rèn)為，小兒泄瀉主要由脾虛濕滯，納食不運(yùn)所致。多重用山楂、烏梅辨證施治，基本組方為焦山楂15 g，煨烏梅6 g，蒼術(shù)6 g，砂仁2 g，炮干姜3 g，茯苓10 g，訶子2 g。焦山楂消食去滯助運(yùn)，烏梅澀腸止瀉。焦山楂15 g配伍煨烏梅6 g為君，共奏運(yùn)脾化濕、去滯止瀉之功。

4.3 配伍澤瀉

盧秉久[22]臨證善運(yùn)用山楂和澤瀉治療脂肪肝，其自創(chuàng)代茶飲：山楂20 g，澤瀉20 g，大黃10 g，黃芪50 g。大黃、山楂、澤瀉、黃芪的用藥比例為1:2:2:5，尤其適用于脂肪肝伴有實(shí)證便秘者。其中山楂消食化積、活血散瘀；澤瀉利水滲濕、泄熱，兩者配伍治療肝失疏泄，濕、痰、瘀阻互結(jié)，阻于肝臟脈絡(luò)而致的脂肪肝，山楂常用到20 g，澤瀉20 g。

4.4 配伍雞內(nèi)金

張培彤[23]治療小細(xì)胞肺癌從正氣不足、痰熱瘀阻的病機(jī)入手，重用甘平之劑、解毒散結(jié)并舉。常用炒山楂配伍雞內(nèi)金，雞內(nèi)金善化瘀積，“無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”，炒山楂與之配伍，起到健運(yùn)脾胃、調(diào)和中焦的作用。其中山楂健胃消食、活血散瘀，雞內(nèi)金常用量為30 g，炒山楂常用量為10 g[24]。

5 總結(jié)與分析

通過(guò)總結(jié)經(jīng)典名方以及古今醫(yī)家臨床應(yīng)用山楂及其用量經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出湯劑中山楂臨床用量范圍為5～30 g，常用劑量為10～20 g，丸劑常用量為0.57～14.10 g。根據(jù)疾病、證型、癥狀，選擇山楂最佳用量與配伍。如山楂消食去滯助運(yùn)、消積疏肝利膽治療消化系統(tǒng)疾病，常配伍烏梅、萊菔子、丹參、益母草、香附、紅花，用量多為5～15 g；活血化瘀降濁治療內(nèi)分泌疾病常配伍澤瀉、虎杖、荷葉，為15～30 g、0.57 g（丸劑）；活血化瘀通絡(luò)治療婦科疾病常配伍香附、紅花，為7.4～30 g；化痰活血定眩治療眩暈常配伍丹參，為15g～30 g。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，山楂具有調(diào)脂降壓[25]、保護(hù)肝臟[26]、保護(hù)胃黏膜[27]、改善不穩(wěn)定性心絞痛[28]、抗動(dòng)脈粥樣硬化[29]等藥理作用；臨床運(yùn)用山楂雖安全劑量范圍較廣，常用湯劑用量（10～20 g）未見(jiàn)明顯毒副作用，但本品在使用過(guò)程當(dāng)中仍應(yīng)注意其不適用人群（脾胃虛弱而無(wú)積滯者及胃酸分泌過(guò)多者慎用）。臨床運(yùn)用本品時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合多方面考慮，根據(jù)患者疾病的具體證型、癥狀，選取最佳劑量及配伍藥物，以提高臨床療效。