門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的個體化治療和手術方式選擇

張 斌， 吳志勇

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科，上海 200127）

肝硬化導致的門靜脈高壓癥 (portal hypertension,PHT)在我國十分常見，其引起的食管胃底靜脈曲張出血死亡率高，嚴重威脅病人的生命。近年來，隨著藥物、內(nèi)鏡技術、介入技術、傳統(tǒng)手術和肝移植等治療方法的興起和發(fā)展，PHT大多行多學科綜合治療。由于PHT病人病情差異很大，病因不同，食管胃底靜脈曲張的部位、程度和出血風險不同，肝臟儲備功能和一般狀況不同，門靜脈血流動力學更是千變?nèi)f化，因此治療方法也不盡相同。臨床醫(yī)師需根據(jù)病人的具體情況制定個體化治療方案，才能達到最佳的療效。

精準評估PHT的病因和程度

一、PHT病因及分型

所有PHT病人均需全面、詳細的評估。首先明確PHT的原因和分型，如區(qū)分肝內(nèi)、肝前或肝后型，其與選擇手術方式密切相關[1]。肝前型PHT需解除病因和PHT，如處理動靜脈瘺、胰腺等病變的同時行斷流術。肝后型PHT在處理PHT的同時，可能需處理下腔靜脈高壓。肝內(nèi)型PHT將在本文后續(xù)重點討論。

肝內(nèi)型多為肝硬化，需明確是血吸蟲性、酒精性，還是乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)或自身免疫性肝炎引起[2]。乙肝、丙肝病人除肝炎標志物檢測外，需行乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA測定。根據(jù)臨床生化指標及免疫學指標等仍不能明確肝硬化病因者，有時需行肝穿刺活檢。不同病因的病人對手術的耐受性各異，血吸蟲性和自身免疫性肝硬化者，通常能較好地耐受手術，而乙肝、丙肝及酒精性肝硬化對手術耐受性較差。

二、肝臟儲備功能評估

肝臟儲備功能的評估方法較多，有Child-Pugh肝功能分級、吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)排泄試驗、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分以及肝臟體積等。目前，ICG排泄試驗結合肝功能檢查通常用于肝切除肝功能評估，MELD或其各種改良方法用于確定是否需行肝移植及肝移植的優(yōu)先順序[3]。筆者發(fā)現(xiàn)，肝功能檢查結果有時不能準確反映實際的肝功能。如肝臟體積較小者，即使肝功能為A級，其對手術的耐受性也較差，術后可能發(fā)生肝功能衰竭或術后并發(fā)癥發(fā)生明顯增加。相反，肝臟體積較大者，即使肝功能Child-Pugh分級分數(shù)較高，對手術的耐受性也較好，術后過程較順利。因此，筆者在肝硬化PHT手術中用Child-Pugh分級結合肝臟體積測定來評估肝臟儲備功能。需強調(diào)的是，肝臟儲備功能為終末期肝病者需行肝移植治療。

三、PHT程度

PHT程度主要由食管胃底靜脈曲張大小、門靜脈壓力升高及脾腫大、脾功能亢進程度綜合評估。內(nèi)鏡、CT血管造影 (CT angiography,CTA)或增強MRI檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的直徑、部位和數(shù)量。國外通常將曲張靜脈直徑＞5 mm定義為大靜脈曲張，反之為小靜脈曲張[4]。國內(nèi)將直徑＜3 mm、3～6 mm和＞6 mm分別定義為輕度、中度和重度靜脈曲張。

近年我國有些單位開展術前肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)測定來研究PHT程度[5]。HVPG是肝靜脈楔壓(wedged hepatic venous pressure,WHVP)與肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure,FHVP)的差值。如HVPG≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發(fā)生出血的風險大。但肝前、肝內(nèi)(竇前、竇性、竇后)及肝后PHT時，WHVP與FHVP的變化不盡相同。如在肝前和肝內(nèi)竇前PHT時，WHVP與FHVP均升高，HVPG正常；而在肝后型PHT時，理論上WHVP與FHVP均升高，HVPG也正常，實際上因肝靜脈閉塞不能行此檢查。因此，HVPG在上述情況時不能準確反映游離門靜脈壓(free portal pressure,FPP)[6]。

對脾腫大程度的分級已達成共識，但對脾功能亢進仍無明確分級標準。筆者將脾功能亢進分為3 級。 ①輕度：3.0×1091L≤白細胞計數(shù)＜4.0×1091L，70×1091L≤血小板計數(shù)＜100×1091L；②中度：2.0×1091L≤白細胞計數(shù)＜3.0×1091L，30×1091L≤血小板計數(shù)＜70×1091L；③重度：白細胞計數(shù)＜2.0×1091L，血小板計數(shù)＜30×1091L[7]。

綜合分析靜脈曲張直徑、FPP及脾腫大、脾功能亢進程度，對選擇治療方式有幫助。如重度靜脈曲張及FPP顯著增高者行門體靜脈分流術更合適。若靜脈曲張較輕但有重度脾腫大、脾功能亢進，行脾切除斷流術是合理選擇。

四、門靜脈血流動力學改變

目前，主要根據(jù)肝臟和門靜脈血流動力學狀況選擇手術方式[7-8]。評估血流動力學狀況主要通過超聲多普勒和CTA檢查。超聲檢查檢測門靜脈和腸系膜上靜脈血管直徑、血流方向和血流速度等。CTA檢查了解肝硬化程度、肝臟體積、有無腹水。CTA檢查還能清晰顯示肝動脈、門靜脈系統(tǒng)解剖和側支血管大小、部位以及有無血栓等。除造影劑過敏或甲亢、糖尿病等不宜用CTA檢查而需用增強MRI檢查外，筆者常規(guī)采用CTA檢查，并行肝動脈、門靜脈血管成像，大致評估肝臟和門靜脈血流動力學狀況，特別是入肝血流。

如側支血管粗大，超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血流速度極慢或逆流時考慮門靜脈成為流出道者，需行肝動脈造影檢查確診。在肝動脈小分支及肝竇顯影后，隨著時間延長，門靜脈主干、腸系膜上靜脈及側支顯示越來越清晰，表明肝動脈進入肝竇后血液不能經(jīng)肝靜脈流出而逆流入門靜脈，門靜脈已成為流出道。這種情況下許多手術無法施行[8]。

五、出血風險評估

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)重度靜脈曲張，曲張靜脈呈紅色征，HVPG≥20 mmHg，肝功能差。以上4個特征提示近期出血風險較大，需治療干預。

食管胃底靜脈曲張出血的治療選擇

近年，國內(nèi)、外肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的診療指南對出血的處理程序都較明確。但肝硬化PHT是綜合征，不是一個獨立的疾病，具有明顯的異質性。因此，需對指南充分理解，并由普通外科、消化內(nèi)科、器官移植科、影像科及介入科等多學科充分討論。

一、非手術治療

藥物及內(nèi)鏡治療在食管靜脈曲張出血的應用越來越廣泛，對一級預防首次出血、二級預防再次出血以及大出血治療均為首選方法[9]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術 (transjugular intrahepatic portosystem shunt,TIPS)，歐美國家主要用于食管胃底靜脈曲張出血在藥物、內(nèi)鏡及三腔管壓迫治療失敗的病人，以及肝功能Child-Pugh C級病人等待肝移植的過渡性治療[10]。急性大出血控制后是否用TIPS治療？我國介入科醫(yī)師持積極態(tài)度。但因TIPS有分流道狹窄、閉塞、肝功能惡化和分流性腦病等問題，筆者持慎重態(tài)度。除不能施行內(nèi)鏡治療、不具備手術和肝移植條件者外，原則上不考慮TIPS。

二、手術治療

無論是內(nèi)鏡或介入TIPS治療后，最終約30%病人的再出血需手術治療。當前對PHT診治的關鍵是篩查出最終需手術的病人并盡早手術，而不要窮盡所有非手術治療最終失敗，肝功能和全身情況惡化后再考慮手術。此時，病人對手術的耐受性更差，手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升，一部分病人甚至失去手術治療機會。曾曉清等[11]建議聯(lián)合CTA檢查、HVPG和肝功能分級進行危險分層，早期識別內(nèi)鏡治療失敗的高危病人，以便臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方案。這里主要討論外科治療，重點是手術方式的選擇。

手術方式選擇由肝臟門靜脈血流動力學狀況決定。除術前內(nèi)鏡檢查、HVPG測定及影像學檢查外，筆者常規(guī)在術中測定FPP。其方法是開腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插入硅膠管至門靜脈，導管連接壓力換能器后連續(xù)動態(tài)測定。分別在開腹后、脾動脈結扎后、脾切除后、分流后及斷流后取得讀數(shù)。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PP≥20 mmHg是出血的閾值[6-8]。

(一)分流術

分流術主要用于如下情況：①門靜脈成為流出道；②食管胃底靜脈曲張粗大且多；③脾動脈結扎后FPP＞20 mmHg或脾切除斷流后FPP≥22 mmHg；④內(nèi)鏡套扎或硬化劑多次治療失敗者，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)此類病人斷流術治療后再出血發(fā)生率較分流術高；⑤胃壁增厚明顯；⑥PHT胃病出血[7]。從食管胃底靜脈曲張出血的發(fā)病機制看，大多數(shù)病人施行分流術應是合理的治療方法。

門靜脈成為流出道者，只能用全門體靜脈分流或肝移植治療。全門體靜脈分流以門腔靜脈側側分流、端側分流為代表，但端側分流不合適。因為門靜脈成為流出道時，不但門靜脈不能經(jīng)肝竇流入肝靜脈，而且肝動脈血流入肝竇后經(jīng)門靜脈逆流，通過門體側支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。如行門腔靜脈端側分流，可使肝竇壓急劇升高，引起難治性腹水和肝細胞壞死，肝功能急劇惡化而導致災難性后果。選擇性門體靜脈分流術的前提條件是有門靜脈向肝血流，因此該手術也不能施行。也不能行門奇靜脈斷流術，后者除上述嚴重后果外，還可能引起靜脈曲張和異位靜脈曲張破裂出血。

大口徑腸腔靜脈架橋分流屬于全門體靜脈分流術，但近20年來國內(nèi)、外文獻均罕有報道，實際上已被臨床摒棄。

傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術可用于門靜脈成為流出道者。這一手術是完全性還是部分性門體靜脈分流，取決于肝內(nèi)阻力和吻合口大小。肝內(nèi)阻力大且吻合口大者，可以是完全性門體靜脈分流。如吻合口較小，則為部分性門體靜脈分流[12]。

對有分流手術適應證者，筆者常規(guī)行脾切除、脾腎靜脈分流加斷流手術。簡化斷流操作，在完成脾腎靜脈分流后縫扎胃冠狀動、靜脈及食管賁門周圍可見的較粗大曲張靜脈。這樣可避免規(guī)范斷流術的巨大創(chuàng)傷，減少手術并發(fā)癥發(fā)生，并縮短手術時間。筆者的臨床經(jīng)驗表明，傳統(tǒng)脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術，手術并發(fā)癥發(fā)生較少，腦病發(fā)生率低。如腸系膜上靜脈-脾靜脈吻合口通暢，基本無術后再出血。此外，與門腔、腸腔靜脈分流術不同的是，可解決脾功能亢進。

選擇性分流術的代表術式是選擇性遠端脾腎靜脈分流術。國內(nèi)有脾腔及冠腔靜脈分流術。這一手術的理論基礎是選擇性降低食管胃底靜脈曲張壓力的同時，保持門靜脈高壓以維持門靜脈血流和肝功能。因此，需有較多的向肝血流及較少腹水。研究發(fā)現(xiàn)，在一個體腔內(nèi)低壓的胃脾區(qū)及高壓的腸系膜上靜脈區(qū)很快建立平衡，就失去了選擇性分流的作用。此外，肝炎后肝硬化病人經(jīng)過抗病毒治療，分流手術后腦病發(fā)生率很低，但選擇性分流不能糾正脾功能亢進，因此，該術式的價值值得商榷。

(二)斷流術

斷流術的適應證如下：①門靜脈入肝血流中等或中等以下減少；②脾動脈結扎后FPP≤20 mmHg或脾切除術后FPP≤22 mmHg；③輕度或中度食管胃底靜脈曲張；④胃壁無明顯水腫；⑤因脾靜脈-門靜脈血栓不能行分流術[13]。最常用的手術方式是脾切除賁門周圍血管離斷術，已成為我國的主流術式，且用腹腔鏡手術越來越多。但毋庸諱言，斷流術也有以下諸多問題：①不可避免地發(fā)生脾靜脈血栓形成，且半數(shù)以上血栓從脾靜脈延伸至門靜脈；②可發(fā)生PHT胃病出血；③靜脈曲張再出血發(fā)生率高；④術后并發(fā)癥發(fā)生多，如腹水、腹水感染、長時間發(fā)熱以及PHT胃腸病，發(fā)生消化吸收功能和動力紊亂。因此，筆者僅為符合斷流術條件以及血管原因等不能行分流者施行斷流術。

選擇性斷流術的概念提出后曾風靡一時。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，行脾切除和選擇性斷流后，隨時間延長，大多數(shù)食管旁靜脈閉塞。但肝硬化肝膽疾病手術時，行脾動脈起始部結扎，并在小彎側沿胃壁離斷側支血管至膈水平，保留食管旁靜脈，可長期維持其通暢。這可減少或避免術后近、遠期發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血。

(三)肝移植

迄今，肝移植仍未成為我國治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的主流手術。肝移植的適應證是終末期肝病[14]。首先，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血不一定是終末期肝病的表現(xiàn)。肝萎縮較輕、肝功能Child-Pugh評分≤8分的出血病人對傳統(tǒng)手術有較好的耐受性。食管胃底靜脈曲張出血、Child-Pugh C級而內(nèi)科治療不能明顯改善肝功能者需行肝移植。其次，前已述及，門靜脈成為流出道者也需肝移植治療。第三，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血病人同時有肝癌，即使肝功能尚可，考慮遠期效果應行肝移植治療。對因經(jīng)濟、社會因素及肝源等問題不能行肝移植病人，可同期或分期處理肝癌和出血，如肝癌局部切除、射頻消融及脾切除斷流術等。

近年，由于內(nèi)鏡、介入治療的發(fā)展，業(yè)界曾認為肝硬化食管胃底靜脈曲張出血外科治療的地位在降低。其實不然，無論何種非手術治療，失敗率均在30%以上。這些病人最終仍需手術治療。手術作為最終治療方法，外科醫(yī)師責任重大。必須根據(jù)病人的血流動力學狀況選擇合理的術式，以期取得滿意的療效。

總之，PHT食管胃底靜脈曲張病人具有明顯異質性。治療需綜合考慮病因、病期、肝功能分級、出血風險、門靜脈血流動力學、重要臟器功能等。需多學科協(xié)作，制定合理的個體化治療方案，使病人最大獲益。這是精準醫(yī)療的核心。