健康素養(yǎng)與心血管疾病的研究進(jìn)展

范兆雅，楊 淵，張 帆，張長宏，尹若云，唐 蕾

心血管疾病是世界范圍內(nèi)危害人們健康的重要因素，主要有冠心病、高血壓、心律失常、慢性心力衰竭等。WHO在《2014年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》[1]中指出，2008年全球共3600萬人死于心血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性呼吸道疾病等非傳染性疾病，占年度死亡總?cè)藬?shù)的63%，其中心血管疾病是首要的致死、致殘因素。中國居民心血疾管病狀況也不容樂觀?！吨袊难芗膊》乐维F(xiàn)狀藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示：我國現(xiàn)有心血管疾病患病人數(shù)約2.9億；1990-2016年，中國心血管疾病死亡人數(shù)從250多萬人上升到近400萬人，粗死亡率從220.8/105人上升到290.8/105人。心血管疾病多為終身性疾病，除了死亡風(fēng)險(xiǎn)，高發(fā)病率和高致殘率也給社會、家庭和患者個(gè)人都帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

1974年，Simonds[2]在《Health Education as Social Policy》 中首次提出健康素養(yǎng)（Health Literacy）概念，2005年第六屆世界健康促進(jìn)大會第一次把提高人們健康素養(yǎng)作為健康促進(jìn)重要行動和目標(biāo)之一。在心血管疾病的治療中，越來越需要患者積極參與到臨床決策中，以患者為中心的模式也逐漸成為主流。提高個(gè)人健康素養(yǎng)可以有效減緩疾病的發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，更加高效地利用醫(yī)療資源，因此本文以心血管病為契機(jī)，對健康素養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 健康素養(yǎng)概述

20世紀(jì)90年代后國內(nèi)外關(guān)于健康素養(yǎng)的研究逐漸增多，其概念和內(nèi)涵也不斷豐富及發(fā)展。美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association，AMA）[3]將健康素養(yǎng)定義為“個(gè)體在醫(yī)療環(huán)境中能夠執(zhí)行基本的讀寫和計(jì)算醫(yī)學(xué)相關(guān)材料的能力”，然而該定義忽視了自主性這一重要因素。美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所 （Institute of Medicine，IOM）[4]將健康素養(yǎng)定義為“個(gè)體獲得、理解和應(yīng)用基本健康信息及醫(yī)療服務(wù)并做出適宜健康相關(guān)決策的能力”，這個(gè)定義下的健康素養(yǎng)需要個(gè)體具有更加深刻的理解力來做出有關(guān)健康的決策。WHO[5]將健康素養(yǎng)定義為“決定個(gè)體動機(jī)和能力來獲得、理解使用信息促進(jìn)和維持健康的認(rèn)知及社會技能”。在這個(gè)定義里，健康素養(yǎng)被認(rèn)為是健康教育的結(jié)果，增加了提高個(gè)人能力、改善健康行為的內(nèi)涵，比上述兩個(gè)定義更加廣泛。此外，還有加拿大公共衛(wèi)生協(xié)會、歐洲健康素養(yǎng)聯(lián)盟等對于健康素養(yǎng)的定義。健康素養(yǎng)的定義不斷變化發(fā)展，但目前仍然尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)可的是WHO給出的定義。

1.1 健康素養(yǎng)的兩大視角

對于健康素養(yǎng)的研究主要有臨床和公共衛(wèi)生兩大視角[6]。以美國為代表的臨床視角認(rèn)為健康素養(yǎng)是一種危險(xiǎn)因素[7]，側(cè)重于衡量個(gè)體是否具有足夠的能力來處理面對的醫(yī)學(xué)相關(guān)活動，強(qiáng)調(diào)能獲得和正確運(yùn)用醫(yī)療信息的能力，目的是提高患者的依從性，促進(jìn)醫(yī)患之間進(jìn)行良好溝通，使患者更好地配合治療。比如國外應(yīng)用最廣的兩個(gè)健康素養(yǎng)測量工具[8]：成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估[9]（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM）和成人功能性健康素養(yǎng)測試[10]（Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA）。REALM由125個(gè)單詞組成，通過病人對常見醫(yī)療術(shù)語的識別、發(fā)音來評估病人的健康素養(yǎng)； TOFHLA包括50項(xiàng)閱讀理解、完形填空和17項(xiàng)計(jì)算。兩個(gè)量表操作簡單、節(jié)省時(shí)間，能在臨床環(huán)境中幫助醫(yī)務(wù)人員快速識別健康素養(yǎng)水平有限的病人。

以英國、加拿大為代表的公共衛(wèi)生視角認(rèn)為健康素養(yǎng)是個(gè)人的一種資本[11]，側(cè)重于將健康素養(yǎng)和健康促進(jìn)相聯(lián)系，把健康素養(yǎng)放在社會環(huán)境中。認(rèn)為其在個(gè)體、社會和環(huán)境中起控制作用，是提高自我健康管理和影響健康因素的能力，個(gè)體通過參與醫(yī)療體系，改變醫(yī)療體系，最終可以促進(jìn)社會健康。它主要從個(gè)體、社會、環(huán)境三方面來探討。我國的理論體系偏向于公共衛(wèi)生視角[7]，研究熱點(diǎn)主要集中于健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查、健康教育和健康促進(jìn)、健康行為及態(tài)度等[12]。

1.2 健康素養(yǎng)的測量工具

對于健康素養(yǎng)的測量可以分為客觀測量工具和主觀測量工具兩類[13]。代表性的客觀測量工具有REALM和TOFHLA；代表性的主觀測量工具有健康素養(yǎng)管理量表[14]（Health Literacy Management Scale, HeLMS）、全面健康素養(yǎng)測量量表[15]（All Aspects of Health Literacy，AAHLS）。還可以按范圍分為普適型量表和特異型量表[16]。目前，普適型量表《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》在國內(nèi)的應(yīng)用比較廣泛，也有一些心血管病的特異性健康素養(yǎng)測評量表。比如：①高血壓病人健康素養(yǎng)量表（the High Blood Pressure-Health Literacy Scale，HBPHLS），由Kim等[17]通過小組討論、高血壓患者觀察和文獻(xiàn)回顧研制，高血壓患者、家屬、醫(yī)生再對條目的有效性、適當(dāng)性和可讀性進(jìn)行評估與修改，是首個(gè)針對高血壓患者的健康素養(yǎng)量表。Zhang等[18]根據(jù)我國國情將HBP-HLS進(jìn)行語言和文化調(diào)適后改良成漢化版高血壓健康素養(yǎng)評估量表（C-HBP-HLS），并廣泛用于評估我國社區(qū)高血壓患者健康素養(yǎng)水平[19]。②慢性病病人健康素養(yǎng)量表，由孫浩林[20]根據(jù)我國慢性病患者實(shí)際情況修訂并形成我國首個(gè)針對慢性病患者健康素養(yǎng)的量表，共4維度，其中信息獲得能力10個(gè)條目，交流互助能力8個(gè)條目，改善健康意愿4個(gè)條目，經(jīng)濟(jì)支持意愿2個(gè)條目，共24條目。采用Likert 5級評分法，得分低于96分認(rèn)為健康素養(yǎng)偏低，97～120分被認(rèn)為健康素養(yǎng)充足。該量表從患者的角度理解健康素養(yǎng)，能夠反映健康素養(yǎng)的內(nèi)涵。許多關(guān)于慢性病人健康素養(yǎng)的研究采用此量表[21-23]。③心衰特異性健康素養(yǎng)量表（Heart Failure-Specific Health Literacy Scale, HF-SHLS）由日本學(xué)者M(jìn)atsuoka等人[24]開發(fā)，分為3個(gè)維度，分別是功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)，共12條目。

2 健康素養(yǎng)與心血管疾病的關(guān)系

我國有關(guān)健康素養(yǎng)的研究起步較晚，主要集中在普通公民的健康素養(yǎng)調(diào)查，對于心血管疾病患者人群的關(guān)注較少[25]。大部分研究結(jié)果表明，低健康素養(yǎng)是心血管疾病患者不良健康結(jié)局的危險(xiǎn)因素[26-28]。健康素養(yǎng)水平低下的患者對疾病缺少正確的認(rèn)知，很容易出現(xiàn)不良情緒，影響治療效果，進(jìn)而出現(xiàn)不良結(jié)局。除了知識和技能的差異，也有可能涉及態(tài)度和動機(jī)，健康素養(yǎng)低的患者不太愿意主動尋求疾病相關(guān)信息和遵守復(fù)雜的護(hù)理方案[29]。

2.1 健康素養(yǎng)與冠心病的關(guān)系

健康素養(yǎng)在冠心病預(yù)防及患者管理過程中都起到不可取代的作用。冠心病治療是長期的過程，僅靠住院期間的治療不能解決問題，很多護(hù)理需要患者自己在醫(yī)院外進(jìn)行。但多數(shù)患者的自我護(hù)理意識薄弱，認(rèn)為出院是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，導(dǎo)致出院后出現(xiàn)各種問題。健康素養(yǎng)水平不高是心血管疾病患者充分實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理的一大障礙。健康素養(yǎng)不僅可以直接作用于患者的自我管理行為，還可以通過自我效能對其產(chǎn)生間接影響[30]；另一方面，健康素養(yǎng)水平高的患者對藥物依從性也較好[31-32]。

2.2 健康素養(yǎng)與高血壓的關(guān)系

健康素養(yǎng)在高血壓患者社會支持與自我管理能力之間起到了中介作用[33]，可以作為社會支持的潛在資源幫助患者拓寬獲取信息的途徑，更加積極地利用社會關(guān)系以獲取信息資源來加深對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)養(yǎng)成健康行為和提高自我健康管理的能力。患者積極地在自身健康上投入精力，通過改變生活方式形成正確的自我管理行為。病人獲取信息的能力越強(qiáng)，對疾病認(rèn)知也越高。提高患者對信息的理解度與敏感度有利于患者做出正確決策，維護(hù)自身健康[34]。

2.3 健康素養(yǎng)與心衰的關(guān)系

目前，關(guān)于健康素養(yǎng)對心衰患者的服藥依從性[35]、生活質(zhì)量[36]、急診使用率方面的影響研究結(jié)果基本一致，即健康素養(yǎng)越低的心衰患者，服藥依從性以及生活質(zhì)量越低而急診使用率越高?；颊咭缽男圆钜环矫鎭碜杂谥委煹姆爆嵭院徒?jīng)常性，另一方面可能來自于患者的心理壓力。長期治療對個(gè)人的經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒。提高健康素養(yǎng)有助于排除不良情緒、調(diào)整心理狀態(tài)、提高服藥依從性，進(jìn)一步養(yǎng)成健康的生活方式，穩(wěn)定自身病情，增加治療的積極性，形成良性循環(huán)。

但健康素養(yǎng)的高低對自我護(hù)理、病死率和再入院次數(shù)的影響尚未達(dá)成統(tǒng)一。Peterson等[37]對1 494名心衰患者的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，較低的健康素養(yǎng)與較高的全因死亡率顯著相關(guān)，低健康素養(yǎng)水平的患者再入院發(fā)生率更高。Betihavas等[38]發(fā)現(xiàn)患者年齡每增加10歲，再入院風(fēng)險(xiǎn)增加1.07倍。Dennison等[39]的研究則發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)水平與再入院率之間沒有顯著的關(guān)系。未來還需要更多的研究來明確兩者之間的關(guān)系。

抑郁是心衰患者常見的情緒障礙。隨著抑郁情緒加深，患者對未來喪失信心，缺乏動力去尋求和理解健康信息，導(dǎo)致健康素養(yǎng)低下。健康素養(yǎng)不足又使患者對自身病情認(rèn)識不夠，忽略堅(jiān)持治療的重要性，監(jiān)測癥狀不及時(shí)，導(dǎo)致不良結(jié)局[40]。

3 研究意義及展望

低水平的健康素養(yǎng)長期以來被認(rèn)為是心血管疾病有效管理的主要障礙，不僅影響到個(gè)人的自我保健技能，還影響到患者的健康結(jié)局。其主要表現(xiàn)在醫(yī)患溝通、醫(yī)療資源使用、生活質(zhì)量、死亡率等方面。有研究表明，健康素養(yǎng)不足的患者在理解醫(yī)療保健信息和遵循疾病管理指導(dǎo)方面可能存在問題?；颊呷狈ψ晕艺疹櫫?，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。高水平的健康素養(yǎng)可以促使個(gè)體加強(qiáng)對自身健康狀況的關(guān)注、控制疾病進(jìn)程。健康素養(yǎng)是醫(yī)療保健系統(tǒng)、教育系統(tǒng)以及社會、文化、經(jīng)濟(jì)等多方面因素共同作用的結(jié)果。提升健康素養(yǎng)被認(rèn)為是提高全民健康水平最根本、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施之一。

科學(xué)評估人群的健康素養(yǎng)水平是有效實(shí)施健康素養(yǎng)干預(yù)的首要前提。目前，健康素養(yǎng)的測量多為普適性測量工具，針對不同人群進(jìn)行評估的工具還較缺乏。我國主要使用的是《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》，共88個(gè)條目，因題量過大、測試時(shí)間較長，以問卷調(diào)查為主而缺乏健康場景的設(shè)置，不能滿足臨床實(shí)踐中需要快速識別健康素養(yǎng)低下病人的需要。針對以上問題，可以在將來的研究中借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的實(shí)際情況，開發(fā)出既能反映患者健康素養(yǎng)狀況，又能體現(xiàn)我國社會、文化和經(jīng)濟(jì)對其的影響及相互作用，同時(shí)與國外的研究成果具有可比性的特異性測評工具，為中國健康教育工作提供更科學(xué)實(shí)用的工具。

除了合適的測量工具，有效的干預(yù)策略也必不可少。健康教育是提高健康素養(yǎng)的重要手段，是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。近年來，我國現(xiàn)代通訊技術(shù)發(fā)展迅猛，可以將學(xué)校教育和社區(qū)教育相結(jié)合，利用多種媒體傳播，以視聽的形式更加生動地傳播基礎(chǔ)健康知識，促進(jìn)人們形成良好生活方式，推動我國心血管疾病的管理工作。