新醫(yī)科背景下醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用*

鄭 琛，馬 真，張曉萍，張亞軍

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西 咸陽 712046，1390363171@qq.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，它是醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個分支[1]。2019年，教育部與相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布了“六卓越一拔尖”計劃2.0，主要推動新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科的建設(shè)。作為建設(shè)目標(biāo)之一的“新醫(yī)科”倡導(dǎo)從“生物醫(yī)學(xué)科學(xué)為主要支撐的醫(yī)學(xué)教育模式”向“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)X交叉學(xué)科支撐的醫(yī)學(xué)教育新模式”轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)能夠運(yùn)用交叉學(xué)科知識解決未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿問題的高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才。作為醫(yī)學(xué)人文教育中的核心課程，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)環(huán)節(jié)中依然存在一些弊端，主要表現(xiàn)為：授課方式側(cè)重對純理論知識的灌輸，教學(xué)模式較單一，并未充分利用該課程作為一門連接人文與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科的特點(diǎn)；教學(xué)過程并未充分調(diào)動學(xué)生的積極性，與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培育沒有實(shí)現(xiàn)有效的結(jié)合。如何在新時代醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量革命中提高課堂教學(xué)效果？如何使學(xué)生在他們的醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯中做到知行合一是亟需探討的課題。

1 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 醫(yī)文交融的概念

作為一項(xiàng)教學(xué)工具，文學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的功能和意義早已得到了諸多業(yè)內(nèi)學(xué)者的肯定，認(rèn)為它在增強(qiáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床溝通技巧、提升學(xué)生的洞察力、增加學(xué)生感知的敏銳度等方面起到了很大的作用[2]。韓啟德院士曾在2019年敘事醫(yī)學(xué)高峰論壇開幕辭中提到，希望醫(yī)學(xué)院校能夠大力建設(shè)好一門醫(yī)學(xué)人文精品課程，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育，提高高校通識教育和思想道德教育的質(zhì)量[3]。

本文中的“醫(yī)文交融”，簡而言之，就是醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交叉與融合。相對于醫(yī)學(xué)教育新模式中的“醫(yī)文交叉”，筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一線教學(xué)經(jīng)驗(yàn)所凝練出的“醫(yī)文交融”這一模式，是“醫(yī)文交叉”大框架下的一個分支，主要針對文學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉融合的一種新的教學(xué)嘗試。筆者將這一教學(xué)模式初步定義為：以文學(xué)作品為依托，通過文學(xué)作品中的涉醫(yī)話題，如醫(yī)學(xué)生的教育和成長、生死教育、醫(yī)生形象、疾病敘事等，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力、倫理決策能力、臨床想象力、語言和非語言溝通技巧、反思能力、疾病體驗(yàn)?zāi)芰Φ取?/p>

1.2 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)于課堂教學(xué)中已經(jīng)嘗試實(shí)踐了“醫(yī)文交融”的教學(xué)模式，將文學(xué)作品中的涉醫(yī)話題引入醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容。首先，明確醫(yī)學(xué)主題，精選文學(xué)素材。本課程經(jīng)過反復(fù)論證，根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理課程的重點(diǎn)篇章凝練、梳理出了六個主題模塊，輔以中外經(jīng)典閱讀文本和影視材料。主題模塊分別為:疾病敘事、醫(yī)者形象、患者自主、醫(yī)患關(guān)系、生命教育、死亡教育。各個模塊既相對獨(dú)立，又互為補(bǔ)充，從宏觀和微觀層面展示出了文學(xué)作品中醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)問題和內(nèi)容，并引導(dǎo)學(xué)生深入思考，提升其批判性思維能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)；其次，實(shí)施小組討論，撰寫評述文章。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程講授的進(jìn)度，為學(xué)生布置與之匹配的主題模塊閱讀，學(xué)生分組討論之后，課后以小組為單位撰寫反思性文章；最后，教師評價修正，學(xué)生總結(jié)反思。學(xué)生反思性文章撰寫完成之后，教師需在課堂上對學(xué)生的文章進(jìn)行講評，并組織學(xué)生就文章進(jìn)行總結(jié)和反思。具體的教學(xué)模式和方法如圖1所示。

1.3 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的作用

首先，豐富并完善了倫理教育的教學(xué)手段。作為醫(yī)學(xué)院校醫(yī)德培育的核心課程，近年來醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革日漸發(fā)展和深入，傳統(tǒng)以一線教師單向灌輸為主的理論式教學(xué)遭到越來越多業(yè)內(nèi)學(xué)者的批判，各種經(jīng)過課堂實(shí)踐的創(chuàng)新性教學(xué)理念和教學(xué)方法紛紛涌現(xiàn)。醫(yī)文交融這一教學(xué)模式便是充分利用了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程作為一門人文與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科的特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)照護(hù)的對象永遠(yuǎn)是人，而提供照護(hù)的也終究永遠(yuǎn)是人。如此，醫(yī)療實(shí)踐中便有許多東西是無法被量化的，而那些無法被量化的東西，也就成了作為藝術(shù)的那部分醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容[4]。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)，缺乏一定的人生經(jīng)歷和生活體驗(yàn)，在醫(yī)學(xué)倫理的課堂中引入具有醫(yī)學(xué)主題的文學(xué)敘事(包括小說、電影、戲劇、傳記、詩歌、隨筆等)，相當(dāng)于為學(xué)生們創(chuàng)造了一個極為逼真的模擬環(huán)境，在這一環(huán)境中他們可以全方位地觀察到醫(yī)患雙方迥然不同的價值觀，文學(xué)的細(xì)膩描摹亦可以幫助他們感受患者及其家屬在面對生死困苦時的心靈動蕩，再通過之后的小組討論和敘事寫作引導(dǎo)他們反思醫(yī)生在這些人生的關(guān)鍵時刻所應(yīng)肩負(fù)的責(zé)任和道義，明確醫(yī)學(xué)情境中“治愈”的真正含義。

其次，實(shí)現(xiàn)了課堂教學(xué)與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育的有效結(jié)合。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德精神的核心課程，課程本身所具有的人文特性決定了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的關(guān)鍵在于引導(dǎo)學(xué)生在未來的職業(yè)生涯中能夠秉持對從醫(yī)信念的堅定、對患者的真誠關(guān)愛以及對于生命本身的尊重和理解，最終達(dá)到對其醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培育目的。文學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者Rita Charon主張通過細(xì)讀(對故事的框架、形式、時間和意愿的解讀)和反思性寫作(醫(yī)務(wù)人員對自身臨床經(jīng)歷的反思記錄)等敘事訓(xùn)練來提高醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生的敘事能力。敘事能力指認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[5]。Charon以及眾多的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐者認(rèn)為，唯有具備敘事能力的醫(yī)者才能創(chuàng)造有效的醫(yī)療實(shí)務(wù)。缺乏敘事能力的醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中無法很好地運(yùn)用自我的言行去體驗(yàn)患者的苦痛和絕望，因而難以達(dá)到真正精神意義上的人際溝通，導(dǎo)致患者有可能喪失原本寄托于醫(yī)生的信任感，最終阻礙了疾病的治療，有些患者甚至可能從此放棄對醫(yī)生，乃至于對醫(yī)學(xué)的求助[6]。醫(yī)文交融教學(xué)模式正是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中可供應(yīng)用并以此提高學(xué)生敘事能力的一種敘事訓(xùn)練，教師可引導(dǎo)學(xué)生選擇與課堂上所講授的主題模塊相匹配的文學(xué)藝術(shù)作品，如此就能夠在更具生活化的文學(xué)敘事中批判性地、移情性地思考醫(yī)學(xué)中的道德問題。譬如患者正在經(jīng)歷著什么，接近患者和照護(hù)患者的最好方式可能是怎樣的，進(jìn)而通過隨后的小組討論、寫作來升華、反思自己在未來的職業(yè)生涯中所應(yīng)堅守的職業(yè)道德和精神。

圖1 新醫(yī)科背景下醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用

2 醫(yī)文交融的教學(xué)案例分析

筆者在2020—2021學(xué)年第二學(xué)期的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中為六個班的臨床專業(yè)學(xué)生授課，學(xué)生人數(shù)總計330人，10人為1個小組單位，根據(jù)六個主題模塊的安排收回學(xué)生的反思性寫作共計198份。下面以“死亡教育”這一主題模塊為例，分析醫(yī)文交融這一教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。

“死亡教育”這一模塊凝練于“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程中“死亡倫理和臨終關(guān)懷”這一章節(jié)，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行死亡教育最適合的章節(jié)。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)教育者明確了對于醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)學(xué)生進(jìn)行死亡教育的必要性?！读~刀》主編理查德·霍頓(Richard Horton)曾表示：醫(yī)療實(shí)踐之中，有一道醫(yī)患之間的認(rèn)知鴻溝，這是目前醫(yī)學(xué)所面臨的核心挑戰(zhàn)。這一鴻溝體現(xiàn)在對死亡的認(rèn)識上尤其明顯，醫(yī)生對于死亡基本上是唯物主義的認(rèn)識，他們能夠坦然接納死亡這一現(xiàn)實(shí)，把死亡看作是技術(shù)失敗的結(jié)果；患者則因?yàn)楦髯缘男叛霾灰?，親歷的死亡類型不同，飽含了各種文化隱喻以及莫名的恐懼、沮喪等情緒[7]。身為未來的醫(yī)療照護(hù)者，醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會同時關(guān)注生和死這兩面[8]。但是由于年齡和生活閱歷所限，學(xué)生們無法接觸到太多關(guān)于“死亡”的案例，因此筆者挑選了一些與之相關(guān)的文學(xué)藝術(shù)作品和紀(jì)錄片，供學(xué)生們進(jìn)行閱讀和討論，包括《最好的告別》《死亡的臉》《攜死而生》《照護(hù)》《人間世·告別》等，學(xué)生以小組為單位，選擇自己感興趣的閱讀對象，于課后開展“閱讀-討論-撰寫”的工作。

在對各個小組的反思性寫作進(jìn)行評閱后，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生們的閱讀大多集中在美國醫(yī)生葛文德所著的《最好的告別》以及醫(yī)療新聞紀(jì)錄片《人間世·告別》上，所思考和追問的問題大致體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，對于生死問題的思考。由于中國文化“重生諱死”的傳統(tǒng)以及學(xué)生年齡的限制，極少有學(xué)生在此之前思考過有關(guān)生死的問題，“對于死亡，心中確實(shí)五味雜陳，我不敢想，也想不到當(dāng)呼吸停止之前我會是什么樣子，又會有怎樣的心境。”“我們不曾想過，當(dāng)獨(dú)立、自助的生活不能再維持時，我們應(yīng)該怎么辦？因?yàn)槲覀冞€年輕，亦或者我們不敢去想這個問題。”但是好的文學(xué)作品可以引導(dǎo)學(xué)生去勇敢思考這些其實(shí)每一個人都應(yīng)該去思考的問題，于是，有學(xué)生結(jié)合了閱讀和家人親朋的經(jīng)歷，闡述了自己對于死亡的理解，“也許我們并非畏懼死亡，而是畏懼孤獨(dú)。最好的告別，應(yīng)該就是可以好好地活到終點(diǎn)，正如作者所言，死亡就是為了更好地活著。我們都需要思考，如何面對衰老以及生死，如何愛護(hù)健康，想清楚生命對于我們的意義。作為未來的醫(yī)生，我們的工作應(yīng)是助人幸福，這關(guān)乎每一位患者希望活著的理由?！钡诙瑢τ卺t(yī)學(xué)的認(rèn)識。在前期授課的過程中，筆者曾經(jīng)組織過學(xué)生對于醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的討論，但是在死亡語境下的閱讀顯然更能激發(fā)出學(xué)生思想的火花?！拔议_始反思醫(yī)學(xué)的目的，我對醫(yī)學(xué)的認(rèn)知到底停留在何種層面？初衷又是什么？究竟是無休止地延長患者的生命，還是始終保持對于生命的尊重，在適當(dāng)?shù)臅r候，讓患者有權(quán)決定如何度過自己生命的最后階段?！薄吧桥既?，死是必然?？墒侨绾螌W(xué)會坦然地面對死亡，是一個極其艱難的課程。今天的世界，醫(yī)學(xué)借助著強(qiáng)勁的科技浪潮發(fā)生著全面而深刻的變革，它的發(fā)展和進(jìn)步已經(jīng)拯救了無數(shù)人的生命，也將不斷提高我們的生活質(zhì)量。但是，我們還是要理性地認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然無法消滅所有的疾病，這是每個人都需要面對的現(xiàn)實(shí)。直面死亡，我不知道到底需要多大的勇氣，但我希望當(dāng)自己成為一名真正的醫(yī)生時，不僅會治病，會給向生之人以希望，也能夠給臨終患者以安慰?！钡谌?，對于醫(yī)者責(zé)任的認(rèn)識。文學(xué)可以為我們提供一個考察個體生命與單個患者的內(nèi)部視角，這些患者不僅僅是作為一個人而存在，同時也是具有自身特殊需求的、欲望與恐懼的、鮮活的個體[2]。在生動具體的故事情節(jié)中，學(xué)生可以更為直接地感知到患者及其家屬的疾痛，教會他們?nèi)绾握J(rèn)識死亡，讓他們懂得撫慰失去與尊重生命是治愈過程的重心所在，也是生命漸漸老去的主要部分[9]?！搬t(yī)學(xué)工作者的任務(wù)究竟是什么？作為醫(yī)學(xué)生，我認(rèn)為我們的工作是保證患者的健康和生存。但其實(shí)還應(yīng)該有更遠(yuǎn)大的目標(biāo)，我們的工作應(yīng)該如作者所說——助人幸福。”亦有學(xué)生對于如何照護(hù)患者有了更多的感悟，“身為醫(yī)生，我認(rèn)為我們應(yīng)該給予的是，讓這些疾病纏身、痛苦不堪的患者自己決定如何度過生命的最后階段，也許這才是醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)——對生命的尊重?！?/p>

在對反思性寫作的評閱結(jié)束之后，筆者在隨后的課堂中會安排約一個課時的時間對學(xué)生的寫作進(jìn)行講評并組織學(xué)生對本次模塊的寫作進(jìn)行討論。安排部分學(xué)生分享自己小組的想法和心得，并組織小組與小組之間相互交流。通過講評和討論，學(xué)生獲得了關(guān)于這一主題模塊意義的更多視角，并對生死問題、醫(yī)學(xué)意義、臨終關(guān)懷等問題有了更為深入的認(rèn)識和思考。

3 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的反思與展望

首先，探索中國語境下的文學(xué)素材?！叭藗兊臄⑹路椒ā⑹铝?xí)慣，甚至是平日里的敘事對象都與他們所處的文化背景息息相關(guān)?！薄霸凇冶疚弧枷霝橹鞯闹袊幕?，家庭對個體的影響是非常深遠(yuǎn)和沉重的，很多時候，醫(yī)生的敘事對象不是患者而是他們的家屬”[10]。因此，筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要結(jié)合我國當(dāng)下的醫(yī)療困境和沖突，確定中國語境下的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程需要關(guān)注的重點(diǎn)，確定中外優(yōu)秀文學(xué)作品所占的比例。在遴選國外優(yōu)秀材料的同時，不斷探索和發(fā)現(xiàn)國內(nèi)的優(yōu)秀涉醫(yī)文獻(xiàn)。譬如ICU醫(yī)生殳儆根據(jù)自己的成長和體驗(yàn)寫就的醫(yī)療紀(jì)實(shí)小說《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室里的故事》，她以醫(yī)生的身份、立場和視角記述了重癥監(jiān)護(hù)病房里險象環(huán)生的生命故事和醫(yī)生面臨的考驗(yàn)和抉擇，向所有人澄清了這樣一個事實(shí)，醫(yī)學(xué)是一門不確定的學(xué)問和可能性的藝術(shù)，醫(yī)生需要努力傳遞溫暖和關(guān)懷，雖然他們自身也有這樣那樣的不完美[11]。

其次，面向臨床，重視與臨床實(shí)踐的結(jié)合。筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教師多為人文學(xué)科背景，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的另一極是醫(yī)學(xué)，如果沒有醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的支撐，課程便容易流于說教[12]，所以在今后的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)工作中，可以注意收集一些來自臨床實(shí)踐的真實(shí)案例，在引導(dǎo)學(xué)生討論文學(xué)作品的同時，可針對臨床實(shí)踐中的倫理困境和醫(yī)患沖突，補(bǔ)充相關(guān)病例和情形，如此課程的內(nèi)容才會更加的豐滿，有利于提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，培育學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

4 結(jié)語

在醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系中，醫(yī)學(xué)倫理教育是永不可忽視的重心所在。醫(yī)學(xué)與文學(xué)學(xué)者Anne Hudson Jones曾總結(jié)道，用文學(xué)敘事講授醫(yī)學(xué)倫理專注于道德過程的模擬、治療者形象及其道德選擇的兩難，教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)在于要引起倫理反思[13]。醫(yī)文交融這一教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中的探索與應(yīng)用，正可以將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論性知識與臨床實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)生活巧妙地連接起來，幫助醫(yī)學(xué)生彌補(bǔ)生活經(jīng)驗(yàn)的不足，提供他們體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系的模擬環(huán)境，以此培養(yǎng)他們的道德想象力和移情能力，在每一次的“閱讀-討論-撰寫”中不斷反思當(dāng)下由于技術(shù)至上而漠視“人”的價值所帶來的諸多醫(yī)學(xué)道德問題，從而更深刻地認(rèn)識到醫(yī)學(xué)初心和醫(yī)者使命的真正所在。