右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者中的效果分析

鄧海澤，王海波，陳潮世

(廣東省惠州市第六人民醫(yī)院麻醉科,廣東 惠州 516211)

髖關(guān)節(jié)骨折是好發(fā)于老年人的創(chuàng)傷性骨折，臨床治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主。椎管內(nèi)麻醉能減少對(duì)患者全身器官功能影響，但椎管內(nèi)麻醉時(shí)患者需改變體位，改變體位時(shí)會(huì)引起患者骨折部位劇烈疼痛，導(dǎo)致臨床麻醉操作較難[1]。生理鹽水溶液等常規(guī)鎮(zhèn)痛方案因無(wú)法抑制體位改變時(shí)疼痛刺激及手術(shù)創(chuàng)傷刺激傳入所導(dǎo)致的中樞敏感化，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳[2]。超前鎮(zhèn)痛法是一種采用右美托咪定、帕瑞昔布鈉等鎮(zhèn)痛藥在患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作前15min給予，它能阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的麻醉鎮(zhèn)痛方法[3]?；诖?，本研究選取70例老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者進(jìn)行分析，探討右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年4月-2019年4月收治的70例髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)、研究組(n=35)。兩組間性別、年齡、體重、術(shù)中出血量及出血時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究的70例患者簽字同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡大于55歲；無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染性疾?。话橛袗盒阅[瘤；伴有周圍神經(jīng)病變。

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療：1)麻醉前準(zhǔn)備：常規(guī)禁食8h及禁飲4h。生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、常規(guī)補(bǔ)液。2)術(shù)中對(duì)癥治療：心動(dòng)過(guò)緩時(shí)給予阿托品治療，低血壓予麻黃堿、間羥胺糾正。3)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：術(shù)畢后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組硬膜外導(dǎo)管都接入機(jī)械鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：?jiǎn)岱?mg+0.2%羅哌卡因+100mL NS，背景量為 2mL/h，單次給藥劑量為2mL，單次給藥時(shí)間為20min。

對(duì)照組：行常規(guī)鎮(zhèn)痛方案，即術(shù)前給予患者等體積的0.9%的氯化鈉溶液持續(xù)輸注，術(shù)畢后硬膜外導(dǎo)管接入機(jī)械鎮(zhèn)痛泵。研究組：行超前鎮(zhèn)痛方案，右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，即建立靜脈通路后，給予患者靜脈慢推注帕瑞昔布鈉(商品名：特耐；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080045；規(guī)格：40mg)40mg，然后將右美托咪定(商品名：艾貝寧；國(guó)藥準(zhǔn)字∶H20090248；規(guī)格：2mL∶200μg)用0.9%的氯化鈉溶液稀釋為4μg/mL后以0.8μg/kg劑量靜脈泵注負(fù)荷劑量，15分鐘后右美托咪定以0.3μg/kg/h維持至手術(shù)結(jié)束，給予右美托咪定負(fù)荷劑量后固定患者體位，由麻醉醫(yī)生于 L3-4間隙穿刺進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻時(shí)注入 0.5%耐樂(lè)品(進(jìn)口羅哌卡因)1.5mL～2.5mL(根據(jù)患者的身高和體重調(diào)整耐樂(lè)品劑量)，向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，平臥后麻醉平面控制在T10水平。手術(shù)過(guò)程中，給于患者持續(xù)面罩吸氧，麻醉平面不足時(shí)硬膜外推注2%利多卡因3～6mL。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激水平、不良事件發(fā)生率。

鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：選用視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale，VAS)評(píng)估兩組患者鎮(zhèn)痛效果，滿分為10分，評(píng)分越高表明鎮(zhèn)痛效果越差。

應(yīng)激水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采集患者空腹靜脈血，選用ELISA方法測(cè)定血清腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分

兩組間VAS評(píng)分術(shù)前比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分高于術(shù)前，且對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)。

表2 VAS評(píng)分

2.2 腎上腺素水平

兩組間腎上腺素水平術(shù)前比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者腎上腺素水平高于術(shù)前，但對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 不良事件發(fā)生率

組間不良事件發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)骨折主要表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)功能性障礙、局部疼痛，治療方法主要為手術(shù)治療。對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液做超前鎮(zhèn)痛對(duì)比，患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同樣鎮(zhèn)痛方案，但對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果欠佳常需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物，致使術(shù)后康復(fù)效果較差[4]。轉(zhuǎn)變麻醉鎮(zhèn)痛模式成為提高老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵。

超前鎮(zhèn)痛法可通過(guò)減少術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后刺激傳入所導(dǎo)致的中樞敏感化，有效抑制疼痛中樞敏感的建立。其中右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可激活抑制類神經(jīng)元的興奮作用從而減少中樞交感傳出，同時(shí)對(duì)突觸前膜的α2受體具有較強(qiáng)的激動(dòng)作用，進(jìn)一步疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果；帕瑞昔布鈉為環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，經(jīng)肝臟水解后可特異性抑制COX-2的活性，減少前列腺素2(PGE2)的合成，從而具有起效快速、作用持久、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的功效。

VAS評(píng)分是評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果的重要指標(biāo)，其評(píng)分越高，表明鎮(zhèn)痛效果越差。本研究中，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分高于術(shù)前，且對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)，表明右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛更有效。分析原因：右美托咪定的應(yīng)用，對(duì)抑制類神經(jīng)元具有較強(qiáng)激活作用，使該類神經(jīng)元更興奮，故可有效阻斷中樞交感神經(jīng)痛覺(jué)的傳導(dǎo)；而帕瑞昔布鈉可抑制PGE2的合成，進(jìn)一步阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，顯著提高鎮(zhèn)痛效果。

腎上腺素是評(píng)價(jià)應(yīng)激水平的重要指標(biāo)，其數(shù)值越高，表明應(yīng)激水平越高。術(shù)前兩組患者腎上腺素水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者腎上腺素水平高于術(shù)前，但對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)，表明右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者可有效降低應(yīng)激水平。究其原因：老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療會(huì)給患者帶來(lái)一定創(chuàng)傷，右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛療法可減輕患者疼痛，效抑制疼痛中樞敏感的建立，減輕應(yīng)激水平。

研究發(fā)現(xiàn)組間不良事件發(fā)生率比較(P>0.05)，提示右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者安全性較好。這與林鳳等[5]研究一致。

綜上所述：右美托咪定復(fù)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者可顯著提高鎮(zhèn)痛效果，有效降低應(yīng)激水平，且安全性較好。