肺結(jié)節(jié)隨訪中患者困惑的辯證分析*

史文松 胡玉綴 常國濤 楊志強 楊玉倫 趙曉剛

隨著環(huán)境污染、食品問題泛濫、生活節(jié)奏加快等,近些年癌癥的發(fā)病率和死亡率逐漸升高,社會對腫瘤的關(guān)注度明顯提高,世界范圍內(nèi),肺癌仍然是導致癌癥高發(fā)病率和高死亡率的主要原因。2018年,新增210萬肺癌病例(占總癌癥病例的11.6%)，180萬死亡的癌癥病例中,接近1/5(18.4%)死于肺癌[1]。肺癌篩查越來越被重視、人們健康體檢意識的日益增強、低劑量薄層CT體檢的廣泛應用、人工智能的影像篩查應用等因素作用下,臨床發(fā)現(xiàn)了越來越多的肺結(jié)節(jié)患者。

肺結(jié)節(jié)是指影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)這個概念在1984年由O'Brien首先提出,雖篩查出的肺結(jié)節(jié)患者中約96.4%是良性的[2],但絕大多數(shù)中晚期肺癌都起源于肺結(jié)節(jié)。在肺結(jié)節(jié)階段鑒別診斷出是否為早期肺癌顯得尤為重要。肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別屬臨床難題,很多肺結(jié)節(jié)患者需要長期動態(tài)隨訪,方可診斷明確。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后的焦慮心理、CT篩查的放射性損傷、人們對藥物認識不足等方面均是肺結(jié)節(jié)隨訪過程中面臨的困惑。

1 肺結(jié)節(jié)患者隨訪過程中的心理問題

當醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別困難或遇見“惰性腫瘤”時,患者常會陷入“復查-無變化-再次復查”的隨訪循環(huán)中,當肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化需要臨床干預時,治療方案也會面臨選擇問題,患者大多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的心理問題。

1.1 良惡性診斷焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性”

盡管發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)人群中僅不到4%是惡性的,但發(fā)現(xiàn)后的心情都是比較讓人糾結(jié)的,肺結(jié)節(jié)已然成為患者情緒困擾的常見原因之一。Koroscil等[3]對101名肺結(jié)節(jié)患者進行分析發(fā)現(xiàn)，有60.4%(61/101)每月至少擔心一次肺結(jié)節(jié),17.8%(18/101)每天都擔心其結(jié)節(jié)。Li等[4]對201例初次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者的情緒進行評估發(fā)現(xiàn)，59.3%(108/182)肺結(jié)節(jié)患者會出現(xiàn)焦慮癥,呼吁醫(yī)生加強與患者的溝通,盡可能減輕患者的不良情緒。肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷是臨床難題,目前一般是以胸部薄層CT的影像學特征及隨診對比變化進行評估為主,正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography computer tomography,PET-CT)、人工智能輔助診斷、血清抗體、腫瘤標志物、循環(huán)腫瘤細胞等為輔。當肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別困難時,不同醫(yī)生的臨床診斷往往更有差異性,也更易引起患者焦慮。

對我國城市居民假設本人或直系親屬被確診為癌前病變/癌癥的治療態(tài)度的研究發(fā)現(xiàn),90%以上的受訪者選擇積極治療,尤其是擁有較好的職業(yè)和家庭年收入的人群腫瘤早治療意識更高[5]。筆者之前研究表明:對于患者<65歲、吸煙、男性、原發(fā)腫瘤直徑>1cm、雙肺下葉的中央型腫瘤、非純磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules,GGN)(實性成分>50%/實性成分>0.5cm)、非鱗癌患者、術(shù)前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)升高、病理提示微乳頭成分時,均需要注意其易轉(zhuǎn)移的傾向,在術(shù)前評估和外科干預時,更廣泛的評估和更“激進”的治療促進此類患者獲得更佳的預后[6]。但積極治療的同時也會帶來另一個弊端:某些患者更容易出現(xiàn)過度焦慮！

案例1:男性,30歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)1月”就診,1個月前單位體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié),呈實性結(jié)節(jié),大小約8mm,邊界尚清,呈三角形。當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師不能排除腫瘤性病變,攜帶當?shù)蒯t(yī)院影像光盤來診,醫(yī)院根據(jù)影像學表現(xiàn)和三維重建結(jié)果考慮肺內(nèi)淋巴結(jié)。需注意的是臨床溝通時一般沒有取得病理學診斷,均是以影像學特征和臨床經(jīng)驗為主,沒有醫(yī)生會確定100%良性病變,所以有些患者仍存在過度焦慮。

綜上,筆者建議:(1)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者應該到正規(guī)三甲醫(yī)院進行評估、隨訪,留存好初始的醫(yī)學數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)格式原始圖像資料,方便后期復查對比觀察;(2)應認識到大多數(shù)肺部GGN發(fā)展緩慢、腫瘤性肺部實性結(jié)節(jié)發(fā)展較快；(3)良惡性鑒別困難時給肺結(jié)節(jié)一定時間的隨訪來動態(tài)觀察變化,進一步看清其真面目,并不會耽誤病情,無需過度焦慮。

1.2 隨訪時間焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)需要多久復查”

當初次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時,除非典型的惡性結(jié)節(jié),臨床醫(yī)師一般是根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、CT值、影像學特征等評估后決定隨訪時間,如3個月、6個月、9個月或1年復查等。需注意的是臨床指南要求隨訪的時間略有差異,以孤立性純GGN為例,如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南(2020.V6)建議<6mm無需做進一步檢查,≥6mm建議6個月～9個月進行CT檢查,未發(fā)現(xiàn)生長或?qū)嵭猿煞值母淖?后每2年進行CT檢查，共5年。2019版《肺癌篩查與管理中國專家共識》建議≤5mm時6個月影像隨訪,>5mm且≤10mm時3個月影像隨訪,>10mm時活檢或外科切除。另臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及對肺結(jié)節(jié)認知不同可能導致其對同一個肺結(jié)節(jié)的判斷不一致,更易出現(xiàn)臨床決策沖突,患者或因過度焦慮自行增加隨訪頻率。

目前來講,各大指南對肺結(jié)節(jié)的隨訪時間最長為5年,基于Lee等[7]研究發(fā)現(xiàn)直徑<6mm且穩(wěn)定5年以上的GGN仍然有惡變的可能,建議隨訪時間延長至10年,未來需要探究的因素還很多。

案例2:女性,46歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)1月余”就診,1月余前因外傷碰撞后胸痛行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉6mm純GGN,CT值約-460Hu,建議3個月后復查,但患者因過度焦慮1個月后復查,攜帶2次CT就診,查看資料后未見明顯變化,考慮肺原位癌可能性大,兩次CT間隔時間太短,參考價值有限,給出6個月后再次復查的建議。

綜上,筆者建議:針對肺結(jié)節(jié)隨訪時間的長短,臨床指南推薦及臨床醫(yī)師經(jīng)驗雖有差異,但在其基礎(chǔ)上隨訪一般是安全可行的,患者切勿因焦慮自行增加隨訪頻率。過于頻繁的CT隨訪對身體弊大于利。

1.3 圍治療期焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)怎么治療”

肺結(jié)節(jié)僅是影像學診斷,導致肺結(jié)節(jié)的疾病有很多:肺炎、結(jié)核、出血、炭末沉積、腫瘤等。大多良性肺結(jié)節(jié)不需要特殊治療,對于考慮腫瘤性病變的肺結(jié)節(jié)治療方案有很多:藥物治療、手術(shù)、立體定位放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)、射頻/微波/激光消融等。目前公認的仍以手術(shù)切除為主,但心肺功能差無法耐受手術(shù)的患者,其他手段亦有其優(yōu)勢,個體化選擇更為重要。

案例3:女性,75歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)1月”入院,其中右肺上葉18mm×10mm部分實性結(jié)節(jié)和左肺下葉15mm×10mm結(jié)節(jié)均考慮早期腫瘤性病變?；颊呷朐壕C合評估后提示:肺功能偏差,經(jīng)鍛煉、霧化改善氣道情況后稍改善,其中右肺上葉結(jié)節(jié)行手術(shù)治療,術(shù)后病理提示浸潤性腺癌;3個月復查時患者肺功能基本恢復,但綜合考慮二次手術(shù)風險較大,與家屬商議共同決策后左肺下葉結(jié)節(jié)行射頻消融治療,恢復良好后出院。

圍治療期焦慮已然成為影響患者恢復的重要因素之一,文獻顯示影響肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前焦慮抑郁的相關(guān)危險因素包括體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)臺次、房間規(guī)格、經(jīng)濟情況、教育水平、糖尿病、關(guān)節(jié)炎[8]。研究表明，肺結(jié)節(jié)圍術(shù)期積極心理干預,可降低患者術(shù)后焦慮,提高患者對疾病治愈的信心;使患者的心理預期與現(xiàn)實所能達到的最佳效果相一致,引導患者達到最好的心理狀態(tài)[9]。Koroscil等[3]對101名肺結(jié)節(jié)患者進行分析還發(fā)現(xiàn):若就診之前提供肺結(jié)節(jié)相關(guān)資料供肺結(jié)節(jié)患者學習了解,有83.2%的患者焦慮得到改善；有95.0%的患者對其健康狀況的了解有所提高,理解度增加了1倍。因此,無論是醫(yī)生還是患者,醫(yī)患共同進行商討、科普、溝通,從而進行是否手術(shù)的決策至關(guān)重要。需注意盡量避免因焦慮而采取激進的治療方案。

案例4:男性,46歲,因車禍致胸部外傷,住院期間檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉實性結(jié)節(jié),似見毛刺影、大小約13mm,邊界尚清,不排除腫瘤?；颊哌^度焦慮要求手術(shù)治療,外傷基本穩(wěn)定后行手術(shù)治療,病理提示肉芽腫性炎。此類患者如果暫不手術(shù),短期復查結(jié)節(jié)可能消失、縮小,從而避免手術(shù)帶來的損傷。

綜上,筆者建議:(1)隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,治療方案的選擇也越來越多,對此,患者和醫(yī)生的選擇要遵循有理、有利、有節(jié)的原則,求同存異,以患者利益為首要出發(fā)點。(2)腫瘤性肺結(jié)節(jié)以手術(shù)為首選,同時也需根據(jù)患者的個體化情況綜合評估,在醫(yī)患信息對等的前提下共同決策治療方案。

2 肺結(jié)節(jié)篩查隨訪過程中的放射性損傷

不同工種,不同人群,哪些人需要肺結(jié)節(jié)篩查？臨床上有普通CT、低劑量CT、薄層CT、高分辨CT、增強CT和PET-CT等,從廠家分有通用電氣公司、西門子、飛利浦、國產(chǎn)東軟和賽諾威盛等,隨訪時使用何種CT更合適呢?

2.1 肺結(jié)節(jié)篩查的利和弊：“我需要做肺癌篩查嗎”

我國肺癌防治聯(lián)盟根據(jù)我國實際情況,將肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者:(1)吸煙≥400年支(或20包年),或曾經(jīng)吸煙≥400年支(或20包年),戒煙時間<15年;(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);(3)合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者;(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者,尤其一級親屬家族史[10]。此外,還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。2011年,美國國家肺癌篩查試驗[2]證明,經(jīng)低劑量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography,LDCT)篩查后肺癌高危人群相關(guān)病死率下降20%。LDCT逐漸代替胸片作為肺癌早期篩查的方法成為人們的共識,中國肺癌防治聯(lián)盟也推薦對肺癌高危人群應用LDCT進行篩查[10]。2018年版《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》[11]建議篩查時采用螺旋CT容積掃描技術(shù),依據(jù)受試者體重,管電壓采用100KVp～140KVp;管電流<60mAs：總輻射暴露劑量≤5mSv。雖然可以通過降低管電壓、管電流、縮短曝光時間和使用迭代算法等方法降低輻射劑量,但仍然不能忽視CT帶來的放射性損傷的問題。McCunney等[12]評估了長期肺癌篩查計劃相關(guān)的放射線致肺癌的風險表明，長期(20年～30年)的LDCT篩查可能會因累積輻射暴露而獨立增加除吸煙之外的肺癌風險。Brenner[13]研究表明，每年行LDCT的輻射暴露可導致肺癌風險增加5.5%,因此，對于原本預計的肺癌低危人群不建議行肺癌篩查。流行病學研究表明，關(guān)于兒童暴露于CT掃描導致其白血病和腦部腫瘤風險增加的結(jié)果是一致的,并與掃描數(shù)量增加呈正比[14]。

綜上,筆者建議嚴格按照中國肺癌防治聯(lián)盟制定的肺癌高危人群進行篩查,盡量避免肺結(jié)節(jié)過度篩查及CT隨訪帶來的放射性損傷。

2.2 肺結(jié)節(jié)篩查隨訪中CT選擇：“什么CT最合適”

LDCT作為推薦被用于肺結(jié)節(jié)篩查,但肥胖患者行LDCT獲得的圖像無法分辨肺結(jié)節(jié)的細節(jié)特征而飽受詬病。此時,分辨率更強、可看清肺結(jié)節(jié)細小結(jié)構(gòu)的高分辨CT便體現(xiàn)其優(yōu)勢。大多數(shù)平掃CT就足以判斷肺結(jié)節(jié)的細微結(jié)構(gòu),但當需要區(qū)分肺結(jié)節(jié)的血供及是否攝取造影劑時可行增強CT進一步評估。PET-CT可評估肺結(jié)節(jié)的代謝情況,其最大化標準攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)對非純GGN良惡性鑒別有一定幫助。因薄層CT(1mm)比普通CT(5mm)獲得更多的信息而作為臨床推薦用于肺結(jié)節(jié)篩查及隨訪,但需要獲取越薄的圖像也會帶來更多的放射性損傷,1mm左右多已可滿足臨床需求。

現(xiàn)實世界中,肺結(jié)節(jié)患者鮮有考慮到篩查CT機器、設置及使用維護等導致的放射性損傷。王莉等[15]對比了國產(chǎn)東軟與國際主流CT設備胸部平掃影像質(zhì)量與輻射劑量,發(fā)現(xiàn)東軟128層螺旋CT對GGN邊界的勾畫能力次于雙源CT,但GGN的實性成分、分葉、毛刺、空泡、血管集束征及胸膜凹陷征的顯示能力相當,東軟CT輻射劑量低于東芝128層CT,高于雙源64層CT和通用電氣公司128層CT。這提醒CT設備和設置的差別也會帶來一定程度的放射性差異,國產(chǎn)CT也未必差于進口CT。

綜上,筆者建議:(1)低劑量薄層1mm左右CT可用于肺結(jié)節(jié)篩查,但尚需根據(jù)患者體形及肺結(jié)節(jié)的情況個體化選擇;(2)醫(yī)療機構(gòu)應注意篩查CT機器的定期維護及低劑量篩查時機器設置的更新,盡量避免CT機器帶來的放射性損傷。

3 肺結(jié)節(jié)隨訪變化問題：“我的肺結(jié)節(jié)長大了嗎”

在肺結(jié)節(jié)隨訪復查期間,肺結(jié)節(jié)的大小、CT值、行增強CT檢查時強化程度等變化,尤其是其大小變化的有或無是臨床醫(yī)師決定是否結(jié)束隨訪、采取干預措施的主要判斷標準?？赡壳芭R床大多采取手工測量的方式進行評估,但手工測量不免存在一定程度的誤差。有研究表明，在肺實性結(jié)節(jié)中人工直徑測量的平均誤差為1.73mm,在GGN中為1.72mm,機器輔助半自動測量為2.1mm[16-18]。目前，臨床大多采用以下標準來判斷GGN是否生長:(1)結(jié)節(jié)直徑或?qū)嵭圆糠种睆皆黾映^2mm;(2)結(jié)節(jié)中出現(xiàn)新的實性成分[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當人工智能代替手工測量時,精準評估肺結(jié)節(jié)的同時可減少不同觀察者之間測量肺結(jié)節(jié)直徑的手工測量差異[20]。隨著人工智能被用于肺結(jié)節(jié)的篩查和協(xié)助診斷等領(lǐng)域,肺結(jié)節(jié)評估的精準性也越來越高,臨床醫(yī)師或可獲得更精準的數(shù)據(jù)來支持臨床決策。但無論測量方法如何改進,患者每次行CT檢查時囑深吸氣,屏住氣行CT掃描時吸入氣體量的多少也對肺結(jié)節(jié)圖像的形成和其測量有一定影響,也要根據(jù)患者的體型、肺結(jié)節(jié)的位置采取高分辨率CT、不同體位掃描等個性化掃描的方式為臨床醫(yī)師提供更加精準的數(shù)據(jù)支持。

案例5：男性,43歲,教師,以“體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)半年”就診于醫(yī)院門診,半年前體檢首次發(fā)現(xiàn)時胸部CT描述：右肺上葉前段可見一個7.6mm左右磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,可見一血管穿行,CT值約為-560Hu；近期外院復查胸部CT描述：右肺上葉前段GGN,大小約8.7mm,與血管關(guān)系密切,CT值約-550Hu。根據(jù)結(jié)果考慮結(jié)節(jié)有所變化,因心情焦慮就診。詳細與患者溝通手工測量誤差的問題后,考慮結(jié)節(jié)暫處于穩(wěn)定狀態(tài),建議9個月后復查。

案例6：女性,58歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)4年”入院,患者自發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后每年復查,此次就診時攜帶3張光盤就診,對比近期2次影像考慮變化不大,建議繼續(xù)隨訪。但對比最近一次影像和初次發(fā)現(xiàn)時的影像資料發(fā)現(xiàn),最初檢查為2mm層厚CT,近期復查為1mm層厚,雖有一定差異,但從CT上評估大小約增大3.6mm,CT值由-570Hu上升到-450Hu左右,考慮肺結(jié)節(jié)發(fā)生變化,建議外科干預。

綜上,筆者建議:(1)第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的影像資料尤為重要,需要留存好方便后期隨訪對比;(2)隨訪期間<2mm的變化基本可以忽略不計;(3)短時間隨訪期間細微變化容易被人忽略,需與首次發(fā)現(xiàn)時影像對比變化;(4)人工智能應用于肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域和肺結(jié)節(jié)的個性化掃描或可提供更精準數(shù)據(jù)來支持臨床決策,值得臨床應用。

4 肺結(jié)節(jié)診療過程中的藥物濫用問題

臨床上經(jīng)?？梢姷?，對于肺結(jié)節(jié)良惡性難以鑒別時,采用抗生素應用2周,再間隔2周后復查,或療程口服中藥或者中成藥后復查的策略。各種指南也建議消炎無效的情況下對10mm以上的肺部結(jié)節(jié)進行活檢或者手術(shù)。因此，對于肺結(jié)節(jié)的診斷中采取試驗性消炎用藥治療來判斷肺結(jié)節(jié)良惡性可行嗎？

4.1 抗生素濫用

抗生素是指由微生物(包括細菌、真菌、放線菌屬)或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物,能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學物質(zhì)。1928年Fleming首次發(fā)現(xiàn)了第一種抗生素(青霉素)以來,隨著人類的進一步探索研究,時至今日,全世界已發(fā)現(xiàn)了4 000多種抗生素。其中100多種在醫(yī)學領(lǐng)域具有一定使用價值,挽救了無數(shù)患者的生命。但隨著人們對其濫用,又導致了更大問題的出現(xiàn):抗生素耐藥,且細菌耐藥日益嚴重。2011年，世界衛(wèi)生組織呼吁“抗生素耐藥性,今天不采取行動,明天就無藥可用”,人類將面臨進入“后抗生素時代”的危險。

對于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷確實是臨床難題:對于GGN,很多疾病均可導致這樣的影像改變。細菌、病毒感染導致的炎性滲出是肺磨玻璃樣變最常見的原因。如發(fā)現(xiàn)肺GGN需結(jié)合病史及相關(guān)檢查,綜合評估對其進行鑒別,臨床主要依靠結(jié)節(jié)的邊界是否清晰來判斷結(jié)節(jié)是否考慮局限性炎性可能。對于實性結(jié)節(jié),良性可能性大于惡性,但一旦是惡性,往往已屬浸潤性癌,且生長較快。

臨床確實有個別患者使用藥物后結(jié)節(jié)消失的案例存在,所以當對肺結(jié)節(jié)鑒別診斷困難時,很多醫(yī)生和患者也會抱著試一試的態(tài)度去用抗生素。免疫力正常的健康人偶然體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是否需要抗生素的介入值得我們深思。試驗性用藥也許會使得一部分感染性肺結(jié)節(jié)縮小、消散,但也潛在帶來抗生素濫用的危害。

案例7:女性,45歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)2周”為主訴就診于門診,胸部薄層CT提示右肺下葉結(jié)節(jié),大小約6cm,邊緣較清晰,已自行口服左氧氟沙星膠囊1周,現(xiàn)為復診來醫(yī)院,消炎無效。

Khokhar等[21]于2010年對293個結(jié)節(jié)進行了143次評估,發(fā)現(xiàn)在接受抗生素治療的患者中,結(jié)節(jié)得到改善的比例為33%,未接受抗生素的則為27%,二者并無統(tǒng)計學差異。雖提示我們使用抗生素治療后結(jié)節(jié)外觀有可能有所改善,但這些數(shù)據(jù)并不支持對肺結(jié)節(jié)患者使用抗生素,并且抗生素濫用帶來的危害可能會更大。

綜上,筆者建議:(1)肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷需要多學科會診,對于高度懷疑腫瘤性的病灶,權(quán)衡利弊,考慮是否手術(shù)活檢；(2)對于鑒別困難,難以辨別感染性與腫瘤性病變者,建議動態(tài)隨訪為主,慎重考慮抗生素治療,需警惕肺結(jié)節(jié)診療過程中抗生素濫用的問題；(3)有感染征象,具備各種血液檢驗指標異常的肺結(jié)節(jié)患者,可以考慮應用抗生素。

4.2 中藥或中成藥濫用

臨床上可見很多如清肺散結(jié)湯、腫節(jié)風等中藥或者中成藥用于治療肺結(jié)節(jié),從中醫(yī)的角度講,腫瘤的形成屬“痰、瘀、毒、虛”,因無形之正氣虛損,有形之實邪內(nèi)生而成,即以虛為本、以實為標。許海柱等[22]認為肺結(jié)節(jié)病位在肺,與肝、脾密切相關(guān),病機特點為肺經(jīng)郁熱,脾虛濕蘊,肝郁氣滯,痰毒內(nèi)結(jié),臨證重視調(diào)理脾胃及疏肝理氣。張曉梅等[23]認為肺結(jié)節(jié)的病因?qū)儆谕庑蚌捕倦[襲犯肺,其病機屬于氣滯、濕滯、痰瘀內(nèi)阻、肺氣虧虛、氣滯瘀痰膠結(jié)日益加重化毒則形成肺癌。治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡為原則。

誠然,中醫(yī)藥是中國傳統(tǒng)文化,屬于傳統(tǒng)醫(yī)學,有著自身的一套理論體系和治療方法,在臨床工作中也有很大的應用空間,對肺結(jié)節(jié)的診療也有其獨到之處,但不容忽視的是中藥的濫用在臨床中亦很常見,多數(shù)人認為中藥取自天然,對人體無害、無殘留而忽略了藥害問題,從而使中藥的不合理應用現(xiàn)象日益嚴重,嚴重威脅到用藥安全。

眾多學者表示，中藥湯劑出現(xiàn)不良反應的原因有藥物因素、配伍不當、藥物劑量過大、體質(zhì)差異、擅自用藥、療程過長及其他因素, 呼吁臨床醫(yī)師在選用正確品種藥物并進行規(guī)范炮制的基礎(chǔ)上,對不同體質(zhì)、不同疾病表現(xiàn)的患者進行辨證施治,予以適當劑量的藥物,進行合理配伍,并嚴格遵守藥物特殊煎煮方法,中病即止。避免療程過長,勿過量服用,加強藥物使用不良反應上報制度,與中成藥加工生產(chǎn)質(zhì)量可靠廠家建立長期合作關(guān)系等方面，注意避免其毒副作用，以便更好地運用于臨床疾病的治療[24-26]。

綜上,中藥或中成藥在肺結(jié)節(jié)診療中的有效性有待更多的研究證實,臨床需避免過度濫用。

5 結(jié)語

肺癌篩查的普及,定會發(fā)現(xiàn)越來越多的肺結(jié)節(jié)患者。肺結(jié)節(jié)診療過程中醫(yī)患雙方也會面臨越來越多的挑戰(zhàn),患者也會面對更多的困惑。希望本文得到更多肺結(jié)節(jié)相關(guān)臨床一線工作人員和患者的認同，理性認識肺結(jié)節(jié)，加強肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識及藥物應用知識的學習、改善肺結(jié)節(jié)患者焦慮心理、嚴格按照高危人群進行肺結(jié)節(jié)篩查、正確認識肺結(jié)節(jié)及藥物的應用。期望在臨床決策困難時,在醫(yī)患信息對等的前提下,將醫(yī)患共同決策[27]應用于肺結(jié)節(jié)隨訪、診療的臨床實踐。