威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)眼科中心日間手術(shù)護(hù)理管理模式學(xué)習(xí)啟迪

李 青

暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院 廣東深圳 518040

在我國，日間手術(shù)被定義為：患者在一日內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。日間手術(shù)作為歐美國家外科手術(shù)的主流模式，所占比例已高達(dá)60%[2]。國內(nèi)外多年的臨床實(shí)踐已充分證明日間手術(shù)具有便捷、高效、安全、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。眼科因其自身特點(diǎn)更適合開展日間手術(shù)[5]。日間手術(shù)可加快病床周轉(zhuǎn),減少醫(yī)療費(fèi)用[6],但同時(shí)也給護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)[7]。我院是一所三級眼科?？漆t(yī)院，自2016年9月起開始推行日間手術(shù)，主要為白內(nèi)障手術(shù)，實(shí)施分散收治、分散管理(分散式)；2018年2月正式啟用日間病房，設(shè)于住院部6樓，共有47張床位(含觀察床27張、觀察椅20張)，實(shí)行統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理(集中式)，病種擴(kuò)展至白內(nèi)障、翼狀胬肉、玻璃體注藥，有晶體眼人工晶體植入術(shù)(ICL)、斜視等。在醫(yī)院和科室的大力支持下，筆者曾于美國威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)眼科中心(Department of Ophthalmology & Visual Sciences，University of Wisconsin School of Medicine & Public Health，以下簡稱UW眼科中心)進(jìn)行了為期3個(gè)月的護(hù)理理論知識學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐觀摩，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了眼科患者日間手術(shù)護(hù)理管理模式，其先進(jìn)的護(hù)理管理模式可為眼科日間護(hù)理的發(fā)展提供學(xué)習(xí)和借鑒的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 UW眼科中心簡介

威斯康星大學(xué)(University of Wisconsin，UW)坐落于威斯康星州首府麥迪遜，始建于1848年，是歷史悠久、享有盛名的美國著名的公立大學(xué)之一，也是世界著名的研究性大學(xué)，全美排名26位，主體是醫(yī)院，輻射至周邊的初級衛(wèi)生保健診所以及各臨床專科中心。UW眼科中心位于醫(yī)院500米外，自1925年開始收治患者，除了收治眼科常見疾病患者，還承擔(dān)全美眼科醫(yī)生的高級培訓(xùn)?；颊邅碓从邴湹线d當(dāng)?shù)?，美國西北部各州以及世界各地?/p>

2 門診學(xué)習(xí)見聞

2.1 門診簡介

2.1.1 環(huán)境布局 UW眼科中心位于門診3樓，兒童、成人分開區(qū)域就診，兒童診區(qū)設(shè)計(jì)符合兒童心理特點(diǎn)，色彩明亮，有專門為孩子提供的游戲休閑區(qū)，有助于就診兒童及陪同家屬緩解壓力。成人診區(qū)有十余間診室，以及前臺、候診區(qū)、護(hù)士站、工作人員就餐室等，候診區(qū)環(huán)境舒適，布局溫馨，有報(bào)刊雜志、咖啡茶點(diǎn)等免費(fèi)提供給患者及家屬。

2.1.2 人員配備 筆者重點(diǎn)參觀了成人診區(qū)。診區(qū)共有13名護(hù)理工作人員，包括1名診所經(jīng)理，相當(dāng)于總護(hù)士長，負(fù)責(zé)整個(gè)門診的運(yùn)營管理； 4名注冊護(hù)士(RN)，負(fù)責(zé)患者管理、電話隨訪等； 8名注冊技術(shù)護(hù)士(LPN)，負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生出診。

2.2 就診流程和管理

2.2.1 預(yù)約就診 與美國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，UW眼科中心門診部患者均實(shí)行預(yù)約就診。患者可以通過醫(yī)院網(wǎng)站、電話等途徑在就醫(yī)前確定門診就診的時(shí)間、地點(diǎn)、接診醫(yī)生等信息，就診當(dāng)日患者可以憑預(yù)約信息按時(shí)到達(dá)，與前臺工作人員確認(rèn)就診信息后即可到對面的等候區(qū)等待就診。

2.2.2 就診模式 LPN會(huì)主動(dòng)到候診區(qū)微笑迎接患者并陪同其進(jìn)入診室，核對患者基本信息后，需要完成視力、眼壓、血壓測量等護(hù)理評估，后交由醫(yī)生進(jìn)行診治。在這里通常先由下級醫(yī)師給患者做初步病情評估，再由主診醫(yī)師正式看診。每個(gè)診室均配備有裂隙燈、視力表、眼壓計(jì)、血壓計(jì)等眼科常用儀器設(shè)備，B超、OCT、UBM等檢查設(shè)備也在同一樓層，以方便有眼疾的患者。值得一提的是，我們需在手術(shù)室完成的玻璃體腔注藥術(shù)，在這里被認(rèn)為是一個(gè)治療操作而非手術(shù)，均在診室內(nèi)由醫(yī)生完成。

2.2.3 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估 眼科患者90%為日間手術(shù)，此類患者術(shù)前都需嚴(yán)格進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估和篩查，以盡可能規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[8]。日間手術(shù)術(shù)前的麻醉評估非常重要,因?yàn)橐诙虝r(shí)間內(nèi)對患者所有的情況做出綜合評估。UW眼科中心的麻醉評估中心位于該門診一樓，有獨(dú)立的診室，中心隊(duì)伍由RN擔(dān)任，負(fù)責(zé)眼科手術(shù)患者麻醉評估。對于采用氣管插管麻醉者，需評估其氣道情況，詢問其既往疾病史、手術(shù)史，有無合并高血壓、心臟病、糖尿病等全身疾病，如有則要繼續(xù)了解其用藥情況、血壓血糖等各項(xiàng)指標(biāo)控制情況、以及有無影響手術(shù)需暫停服藥等情況。評估完成后護(hù)士會(huì)給出評估意見，如患者允許手術(shù)，護(hù)士會(huì)詳細(xì)告知患者麻醉方式、麻醉過程及麻醉后有關(guān)注意事項(xiàng)，如患者不允許手術(shù)，護(hù)士也會(huì)將評估結(jié)果反饋給主診醫(yī)師。

2.2.4 注重人文關(guān)懷及保護(hù)患者隱私 值得借鑒的是每個(gè)診室門口都有一豎排不同顏色的指示燈，通過指示燈顏色即可了解患者當(dāng)前就診進(jìn)度。例如LPN給患者做護(hù)理評估是黃色，下級醫(yī)師問診是橙色，主診醫(yī)師問診是綠色，工作人員都遵守這個(gè)規(guī)定，每個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)束后都會(huì)輕輕關(guān)上門并按亮相應(yīng)顏色的指示燈。指示燈也會(huì)同步到護(hù)士站，十間診室患者的就診進(jìn)度情況一目了然，既便于掌握患者就診進(jìn)度，又保護(hù)了患者隱私，體現(xiàn)了有溫度的診療環(huán)境。筆者在診室內(nèi)觀摩診療過程時(shí)，主診醫(yī)生都會(huì)先詢問患者是否介意有訪問學(xué)者旁聽，得到患者肯定的答復(fù)后，筆者才可以留在診室繼續(xù)觀摩，得益于他們和諧的醫(yī)患關(guān)系，一般情況下患者都很友好地表示同意。此外，威斯康星州地處美國西北部，冬季約占全年的一半時(shí)間，最低溫度可達(dá)零下40多度，眼科患者多伴有視力不佳，且因美國地域特點(diǎn)，患者基本都是自己或由家屬駕車來醫(yī)院陪同就診，門診護(hù)士會(huì)提醒患者就診途中確保安全等注意事項(xiàng)，如遇雪災(zāi)等惡劣天氣，護(hù)士也會(huì)協(xié)助患者聯(lián)系附近酒店入住。

3 日間手術(shù)室學(xué)習(xí)見聞

手術(shù)室位于UW醫(yī)院主體樓2樓，是一個(gè)綜合性手術(shù)室，共有12個(gè)手術(shù)間、4個(gè)準(zhǔn)備間，主要接收神經(jīng)外科、胸外科、普通外科、骨科、婦科、五官科等科室的日間手術(shù)。筆者主要觀摩了眼科患者日間手術(shù)的護(hù)理工作流程。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日，患者先來到日間手術(shù)中心前臺登記，在完成患者身份核對后，手術(shù)室護(hù)士會(huì)進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括：患者身份確認(rèn)、手術(shù)眼別確認(rèn)、特殊用藥情況確認(rèn)以及過敏史詢問等，并協(xié)助其更換衣服，之后將患者安置在獨(dú)立的等候間，此過程允許患者家屬陪同。值得一提的是這里的醫(yī)護(hù)人員尊重患者宗教信仰，如有祈禱儀式或特別的注意事項(xiàng)，護(hù)士都會(huì)與患者及家屬溝通確認(rèn)。筆者參觀時(shí)曾遇到一位女性手術(shù)患者家屬提醒醫(yī)護(hù)人員，其佩戴的項(xiàng)鏈不可以觸碰，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)進(jìn)行交接并尊重患者提出的特殊需求。

3.1.2 環(huán)境物品準(zhǔn)備 等候間有門簾遮擋保護(hù)患者隱私，內(nèi)有移動(dòng)手術(shù)床、監(jiān)護(hù)儀、床頭桌、陪護(hù)凳椅、電視，中心吸氧、吸痰、床頭呼叫器、體溫測量儀、醫(yī)用手套、銳器盒、電話本等常用物品均上墻，床旁有醫(yī)護(hù)人員專用移動(dòng)電腦，患者手術(shù)結(jié)束后再返回此房間觀察。巡回護(hù)士在患者進(jìn)術(shù)間前調(diào)節(jié)好術(shù)間溫濕度，備好手術(shù)需要使用的儀器、器械、耗材等，并在術(shù)間墻壁懸掛一塊小黑板，黑板上寫有患者姓名、手術(shù)名稱、主刀醫(yī)生、手術(shù)眼別、手術(shù)時(shí)間、攜帶材料以及參觀手術(shù)人員姓名等信息。術(shù)間備有恒溫箱存放毛毯，因手術(shù)均為全麻，護(hù)士常規(guī)會(huì)給予患者溫?zé)崦焊采w保暖，確?；颊呤孢m與安全；床單用來固定患者身體。手術(shù)時(shí)間超過1 h以上時(shí)，會(huì)給患者使用壓力抗栓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 人員配備及職責(zé)分工 主刀醫(yī)師、助手、麻醉醫(yī)師/麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士或技師等職責(zé)分明，各司其職。不同于我們的是，侵入性操作大都由醫(yī)生完成，在這里就是由麻醉醫(yī)生完成患者的靜脈穿刺。術(shù)中巡回護(hù)士負(fù)責(zé)密切觀察患者情況，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)患者麻醉用藥及靜脈通路管理。值得借鑒的是醫(yī)院聘有技師，經(jīng)過社區(qū)大學(xué)短期專業(yè)培訓(xùn)后只負(fù)責(zé)洗手護(hù)士工作，極大地節(jié)約了護(hù)士的人力成本。

3.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行Time-out程序 Time-out即術(shù)前暫停、暫休，Time-out核查是手術(shù)安全核查的重要程序,在麻醉或切皮之前，術(shù)者、麻醉師和護(hù)士暫停一切作業(yè),對患者執(zhí)行安全核查[9]。在UW眼科中心，Time-out核查執(zhí)行率為100%，通常在麻醉開始前，麻醉師、主刀醫(yī)生和巡回護(hù)士暫停手上工作，共同核對患者信息。由主刀醫(yī)生大聲讀出患者的姓名、ID號、手術(shù)名稱、手術(shù)眼別、準(zhǔn)備植入的晶體或其他材料信息，確認(rèn)無誤后計(jì)時(shí)方可開始手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后觀察 手術(shù)結(jié)束后，主刀醫(yī)師用眼罩包封術(shù)眼，并與麻醉師、巡回護(hù)士共同護(hù)送患者返回至麻醉恢復(fù)室。主刀醫(yī)師向手術(shù)室護(hù)士交代術(shù)后注意事項(xiàng)以及復(fù)診地點(diǎn)、時(shí)間，麻醉師交代麻醉后生命體征的正常范圍及可結(jié)束觀察的指征等。

3.3.2 健康教育 患者結(jié)束觀察后，由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行細(xì)致、全面的出院指導(dǎo)。包括術(shù)后需要注意的事項(xiàng)、復(fù)診的時(shí)間地點(diǎn)以及各類眼藥水使用方法等等。值得借鑒的是為了幫助眼科患者區(qū)分不同種類的眼藥水，最大可能地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，眼藥水生產(chǎn)廠家用不同的醒目顏色在眼藥水瓶蓋上做了區(qū)分，比如消炎的眼藥水瓶蓋為紅色，降眼壓的眼藥水瓶蓋為藍(lán)色等。護(hù)士會(huì)通過口頭告知和發(fā)放紙質(zhì)眼藥水時(shí)間表兩種形式對患者進(jìn)行眼藥水使用的宣教，包括藥水名稱、用法、注意事項(xiàng)、以及瓶蓋的顏色等。手術(shù)室護(hù)士評估患者能全部理解宣教內(nèi)容后，即可準(zhǔn)予出院。

3.4 延續(xù)性護(hù)理

美國的公共衛(wèi)生體系(PHS)已有兩百多年的歷史，作為發(fā)達(dá)國家的典范，具有較為完善的組織機(jī)構(gòu)、資源配置和溝通效率[10]。日間手術(shù)患者術(shù)后的換藥和拆線，多是在社區(qū)的診所里完成，方便患者的同時(shí)也合理分配了醫(yī)療資源。術(shù)后第一天，UW眼科中心門診會(huì)專門安排一名資深RN進(jìn)行電話隨訪，詳細(xì)詢問患者是否遇到問題，并指導(dǎo)其解決。如患者未接聽電話，護(hù)士也會(huì)語音留言，并再次強(qiáng)調(diào)門診電話，有需要可以隨時(shí)咨詢。

4 討論

隨著手術(shù)儀器設(shè)備、科技的進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理理念和模式也在不斷更新，病房手術(shù)日間化已是世界各國醫(yī)療界的趨勢。在當(dāng)前醫(yī)療改革的大背景下,人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求與相對有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源間存在比較嚴(yán)重的供需矛盾，開展日間手術(shù)可以在現(xiàn)有的條件基礎(chǔ)上,通過流程創(chuàng)新,讓更多的患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),有助于緩解供需矛盾,是推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程、落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)的重要手段和舉措[11]。國內(nèi)開展日間手術(shù)的時(shí)間還不長，發(fā)展還很不平衡。在前期的實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)了一些問題，需要進(jìn)一步規(guī)范解決[12-14]，而有效的圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理工作效率及患者安全的關(guān)鍵, 國內(nèi)眼科日間手術(shù)管理缺少可以借鑒的模式,對患者的管理多是基于實(shí)踐探索，尚無實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[15-17]。目前我院日間手術(shù)已進(jìn)入飛速發(fā)展期，各專業(yè)組正在廣泛開展日間手術(shù)，也對護(hù)理工作提出了更高的要求。學(xué)習(xí)UW眼科中心科學(xué)規(guī)范的日間手術(shù)護(hù)理管理模式，對轉(zhuǎn)變眼科日間手術(shù)護(hù)理服務(wù)模式、加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者安全管理、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度等方面都有積極的意義。