產(chǎn)后抑郁的心理干預(yù)

姬峰，艾春啟，陳雙鄖，劉忠純

產(chǎn)后抑郁(PPD)指產(chǎn)婦在產(chǎn)后 6 周內(nèi)首次發(fā)病(無精神障礙病史)，出現(xiàn)以抑郁、悲傷、壓抑、哭泣、易激惹、焦躁、失眠等明顯癥狀，病情嚴重者甚至?xí)a(chǎn)生幻覺、自殺意念，傷害嬰兒行為等精神病性癥狀的心理疾患[1]；是產(chǎn)科常見的產(chǎn)褥期情感性精神障礙。近幾年國外 PPD 的發(fā)生率均較高，約為 10%～35%；分娩后 50%～85%的產(chǎn)婦出現(xiàn)輕度 PPD，又稱為產(chǎn)后心緒不良；約 0.1%～0.2%的產(chǎn)婦出現(xiàn)重度 PPD，可出現(xiàn)自殺或殺嬰等極端行為，又稱為產(chǎn)后精神病[2]。我國PPD 發(fā)生率為 14.7%，從東部到西部發(fā)生率呈上升趨勢；直轄市 PPD 發(fā)生率最低，為 10.9%；縣級地區(qū)發(fā)生率最高，為 16.4%[3]。PPD 的消極影響極為深遠，不僅影響產(chǎn)婦的身體健康和家庭的和諧穩(wěn)定，而且影響嬰幼兒的認知和情感發(fā)展，是整個社會需要關(guān)注的健康議題。當(dāng)前 PPD 治療方法主要有藥物治療、心理干預(yù)和物理治療；藥物治療的不良反應(yīng)與孕期哺乳相沖突，對嬰兒健康產(chǎn)生不利影響，臨床使用也是受爭議的話題，也不被患者及其家屬接受[4]；物理治療也難以使 PPD患者的認知和人際功能得到改善；PPD 治療的首選方法是心理干預(yù)，對患者早期規(guī)范化心理干預(yù)，能達到抗抑郁藥的治療效果[5]，因此頗受推崇。

1 產(chǎn)后抑郁的致病原因

從當(dāng)前臨床層面看，產(chǎn)后抑郁的致病因素復(fù)雜且發(fā)病機制還不夠明確，通常是生物-心理-社會三方面因素綜合作用的結(jié)果。生物學(xué)因素包括體內(nèi)各種激素、神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子及肽類物質(zhì)等的異常，遺傳因素中如攜帶人體抑郁癥基因“CREB1”[6]；心理因素主要包括產(chǎn)婦的人格特質(zhì)[7-8]、產(chǎn)前的心理因素[9]、自我效能感[10]和希望水平[11]；社會因素主要包括社會支持、家庭經(jīng)濟條件[12]、負性生活事件[13-15]、產(chǎn)婦的受教育水平[16]等因素。

2 PPD的心理干預(yù)方法

2.1 認知行為療法(CBT) CBT 包括認知治療和行為治療，因其循證基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)清晰、短程高效等特點，是目前全世界應(yīng)用范圍最廣、認可程度最高的心理療法之一。其創(chuàng)始人貝克(Beck)認為抑郁的產(chǎn)生與當(dāng)事人的負面認知和信念有關(guān)，通過 CBT，轉(zhuǎn)變他們消極的或不合理的認知模式，從而調(diào)整情緒和行為；CBT 可有效幫助 PPD 患者認識到自己的負面思維及其消極影響和產(chǎn)生原因，積極應(yīng)對問題，尋求解決辦法，并應(yīng)用于今后的生活實踐。目前國內(nèi)外關(guān)于認知行為療法的設(shè)計項目和持續(xù)時間有所不同，但都有根據(jù)實際情況編寫的 CBT 手冊，在設(shè)計理念上使用認知重建、行為矯正及對負性自動思維后面的信念及功能失調(diào)性認知進行識別矯正[17]；通常采用個體化治療，每周1 次，每次50 min，16～20周為 1療程[18-19]；研究[20]證明 CBT 對 PPD 效果顯著。具體操作步驟：第 1～5 周：通過各種方式使患者理解 PPD 的疾病特點，向其提供疾病的進展、治療措施、注意事項、不適癥狀的緩解方法等相關(guān)知識，與患者建立治療關(guān)系，收集個體信息，列出問題清單，讓患者了解 PPD 可以通過自身努力得到控制和緩解，討論治療目標，并初步個案概念化。第6～10 周：在個案概念化基礎(chǔ)上，了解患者的情緒、認知、行為特點，通過對其進行行為功能分析，使患者理解問題成因，增加自我認識。嘗試認知重建和行為改變，讓患者理解導(dǎo)致不良情緒的根本原因是其對事件的不合理認知或不當(dāng)應(yīng)對方式，而非外界因素的直接作用。引導(dǎo)患者使用真實性檢驗，檢驗想法的真實性；去中心化使其認識到很少人刻意注意自己的言行；抑郁焦慮水平監(jiān)控使患者在日記記錄中發(fā)現(xiàn)自己情緒變化，認識到不良情緒并非一直存在，而具有一定的保護功能和波動性特點；語義分析指導(dǎo)患者將類似“我沒用”的主語“我”換成與“我”相關(guān)的具體事件或行為，如，“我沒用”變換后則為“我的體力不如從前好了”等技術(shù)，讓患者意識到其認知的不合理性，并引導(dǎo)患者從更全面、客觀、積極的角度看待事物，達到認知、情緒以及行為 3 方面均積極改變的結(jié)果。第 10～15 周：在認知和行為有改變的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者建立活動計劃表進行行為激活訓(xùn)練，包括進行愉快活動的練習(xí)、角色扮演、規(guī)律生活節(jié)奏、列日?；顒佑媱澓瓦\動鍛煉時間表等活動內(nèi)容，鼓勵其定期跟治療師反饋參與現(xiàn)實活動的感受和體驗，并堅持進行。在此基礎(chǔ)上進一步矯正患者核心信念和行為策略，與其討論親密關(guān)系和人際問題，鞏固認知和行為的改變。第 16～20周：鞏固和維持治療收獲，把治療過程中學(xué)習(xí)的技能運用到日常實際中去，促進親密關(guān)系和人格發(fā)展。PPD 與普通抑郁癥的 CBT 干預(yù)相比，更應(yīng)注重與來訪者以及家屬治療關(guān)系的建立，在認知調(diào)整方面，要循序漸進，不要推進太快或過于激烈，避免來訪者脫落，在行為激活和日?；顒影才欧矫?，鼓勵其尋求多種支持資源，差異化安排活動計劃，注重實際實施并及時跟治療師反饋，形成良性互動。

2.2 人際心理療法(IPT) IPT 主要基于 Sullianvan 的人際理論和 Bowlby 的依附理論，認為抑郁是一種疾病，而非自身缺陷，并明確該疾病是可以治愈的，強調(diào)患者精神障礙的出現(xiàn)與人際關(guān)系和情感、社會因素有關(guān)，因此要治療抑郁，必須從解決患者的人際關(guān)系入手，通過提高患者解決人際問題的能力而緩解抑郁癥狀。IPT 把人際關(guān)系問題分為悲傷、人際沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷等 4 類進行歸類治療[21]，首先評估抑郁患者的人際關(guān)系狀況，并最終將注意力集中在一個問題上，作為治療的初始焦點，以此推進不斷聚焦[22]。PPD 的影響因素中，產(chǎn)婦往往有不同程度的人際關(guān)系問題，如婆媳關(guān)系緊張、夫妻關(guān)系惡化、母嬰關(guān)系不良等；IPT 主要是讓 PPD 患者認識到人際沖突的根源，坦然看待角色轉(zhuǎn)換中遇到的問題，妥善表達自己的情感需要或積極尋找新的支持，從而有效解決人際問題，提高人際交往能力。讓產(chǎn)婦積極適應(yīng)自己在新角色中的轉(zhuǎn)變和得失，靈活對待由新角色轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的社會支持系統(tǒng)。對 PPD 的治療與實施，IPT 干預(yù)的時間相對較短，直接干預(yù)產(chǎn)婦的人際關(guān)系，涉及到夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、母嬰關(guān)系，會比較有成效的表現(xiàn)在產(chǎn)婦的現(xiàn)實生活中，對于緩解其情緒有明顯效果，身邊人或家屬也會有直觀的現(xiàn)實體驗和感受，易形成良性支持與正面回應(yīng)。IPT 通常采用個體化治療，每周1次，每次 50 min;一般分為前、中、后 3個階段，為期 10～16 周。前期：1～3 次治療，通過臨床診斷，把患者帶入人際關(guān)系領(lǐng)域，回顧產(chǎn)婦的人際相處狀況，并與抑郁現(xiàn)狀相聯(lián)系，找到重要的需要解決的人際關(guān)系問題。中期：6～9 次治療，通過聚焦產(chǎn)婦的核心人際關(guān)系問題，運用悲傷、人際沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷 4 個環(huán)節(jié)開展針對性的治療。幫助產(chǎn)婦澄清自己的情感，看見并接納悲傷反應(yīng)；找到產(chǎn)婦與他人之間的人際沖突，協(xié)助其采用多種方式調(diào)整或減弱沖突；轉(zhuǎn)換并適應(yīng)自己的角色變換，鼓勵其承擔(dān)自己的責(zé)任；尋找自己有人際缺陷的社會關(guān)系層面，幫助掌握新的技能，加以訓(xùn)練，以彌補不足。后期：3～4 次治療；幫助患者回顧所學(xué)，展望未來，培養(yǎng)自己獨立處理人際關(guān)系問題和掌控管理自己情緒的能力。了解自身特點和抑郁的關(guān)系，靈活處理刺激事件的影響。有研究[23]表明，IPT 治療 PPD的療效顯著好于 CBT，是治療 PPD 的理想方法。PPD 與普通抑郁癥的 IPT 干預(yù)相比，更注重產(chǎn)婦家庭的心理教育，不同程度聚焦產(chǎn)婦的人際問題并調(diào)動產(chǎn)婦身邊的各種支持力量嘗試去解決并減弱矛盾沖突，促進產(chǎn)婦人際關(guān)系改善，從而緩解抑郁癥狀。

2.3 精神動力療法 精神動力療法是弗洛伊德精神分析法的拓展和延伸，包括長程精神動力療法和短程精神動力療法，目前在治療抑郁癥時多采用短程精神動力療法。短程精神動力療法側(cè)重于引導(dǎo)，主要是幫助患者體察、理解和解決潛意識中抑郁的根源所在，強調(diào)患者的情緒表達，通過自由聯(lián)想來重建精神世界，而自覺糾正認知和行為模式，并增強處理應(yīng)激性境遇的能力[24]。在 PPD 的治療中，有研究[25]表明，使用精神動力療法通過讓患者自由聯(lián)想呈現(xiàn)自己的無意識，可有效幫助產(chǎn)婦理解自己的父母孕育生育養(yǎng)育自己的歷史，無意識的沖突、重復(fù)的情結(jié)、壓抑的欲望，理解自己的心理結(jié)構(gòu)、人格結(jié)構(gòu)與成長經(jīng)歷的關(guān)系，理解自己的癥狀和自己的歷史關(guān)系，讓患者理解自己為什么在這個時候抑郁，有哪些因素在起作用，使患者在理解的同時心理動力系統(tǒng)發(fā)生改變，對自己內(nèi)在能夠有一個重構(gòu)，找到自己做母親的欲望。從而幫助患者修復(fù)心理創(chuàng)傷，完善人格結(jié)構(gòu)，承擔(dān)起自己作為母親的職責(zé)，對其抑郁情緒和心理狀態(tài)起到治療的作用，對治療 PPD患者有顯著效果。在精神動力療法中，PPD 與普通抑郁癥的治療相比更注重產(chǎn)婦心理動力系統(tǒng)的重構(gòu)，并及時引導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整角色和承擔(dān)責(zé)任，增強處理當(dāng)下境遇的能力，修復(fù)創(chuàng)傷，不斷完善人格結(jié)構(gòu)，達到治療的作用。

2.4 正念療法 正念療法的核心是正念，即有意識地關(guān)注覺察當(dāng)下而不評價、判斷和分析，因此它是以正念為核心的心理療法的總稱。正念這個詞源自佛教，指不加任何批判地觀察和接納當(dāng)下，保持冷靜客觀的態(tài)度，做出明智的判斷。正念療法是目前美國最為流行的療法之一，對治療抑郁有很大幫助。石喬等[26]采用的是正念認知療法，首先為患者創(chuàng)造一個適合放松冥想的舒適環(huán)境，第 1～4 周讓患者進行基本的正念訓(xùn)練，第 5～8 周是正念認知未來應(yīng)對階段，討論如何以正念來面對與處理生活中的壓力，以糾正其認知偏差與障礙。舒玲等[27]采用了正念療法治療 PPD，治療方案有正式的正念練習(xí)(正念呼吸、身體掃描)與非正式的正念練習(xí)(正念散步、正念溝通、肌肉松弛訓(xùn)練)。經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，兩種不同形式的正念療法均被證明對緩解 PPD 有明顯作用。長期正念訓(xùn)練能使大腦前額葉增厚，杏仁核活動性降低、變薄，從而增強情緒的自我管理、調(diào)節(jié)和感知，有意識地改善患者注意力，增強對壓力、疼痛、刺激的耐受程度，從而緩解抑郁情緒，達到改善和治療疾病的目的。

2.5 放松療法 放松療法是治療抑郁癥的常用療法之一，主要是通過一定的訓(xùn)練得到精神和軀體上放松的行為治療方法，運用肌肉放松訓(xùn)練，再輔之以舒緩的音樂，使患者在一種全身放松的狀態(tài)下緩解抑郁情緒，減輕心理壓力。在治療PPD 的實踐中，放松訓(xùn)練一般伴隨著音樂治療一起開展，在進行全身肌肉訓(xùn)練時為產(chǎn)婦制訂專門的音樂，運用音樂特有的生理和心理效應(yīng)，幫助她們減輕抑郁心理。有研究[28]表明產(chǎn)婦每天聽兩個小時的輕音樂，能起到鎮(zhèn)痛、減壓的積極效果，再加上幾十分鐘的放松訓(xùn)練，對 PPD 有顯著幫助。

2.6 支持療法 支持療法是對患者情況較為了解的相關(guān)人員采用勸導(dǎo)、啟發(fā)、理解、鼓勵、支持等方法，幫助患者認識問題、解決問題、調(diào)節(jié)情緒、提高自信的過程，這是臨床上最基本和應(yīng)用最為廣泛的心理治療方法。在 PPD 的治療中，醫(yī)護人員須與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，運用聆聽、詢問、交談、勸慰、疏導(dǎo)、鼓勵的方式，加強產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后的全程心理支持，幫助患者走出抑郁障礙。如在產(chǎn)前為孕婦講解生理和心理方面的知識，必要時適當(dāng)針對一些有抑郁的準媽媽開展一對一的心理咨詢；在產(chǎn)中借鑒國外的經(jīng)驗，實施并推廣導(dǎo)樂分娩模式，由助產(chǎn)士和家屬陪伴，根據(jù)各個產(chǎn)程的特點給待產(chǎn)婦經(jīng)驗上的傳授、技術(shù)上的指導(dǎo)、生理上的幫助和情感上的鼓勵[29]，減輕產(chǎn)婦的痛苦，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率；在產(chǎn)后及時經(jīng)常性的家庭回訪，向產(chǎn)婦和家屬提供必要的社會支持，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有異常情緒，及時為其提供干預(yù)治療。在目前互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)展的時代，運用新媒體技術(shù)(如 QQ、微信等)向產(chǎn)婦傳遞心理健康和護理知識，也是很有效的手段。近 15 年來，基于互聯(lián)網(wǎng)和計算機人工智能的心理干預(yù)在抑郁癥治療中的研究顯著增加，并在許多西方國家得以廣泛應(yīng)用。其中又以高度結(jié)構(gòu)化的 CBT 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)(iCBT)最具代表性，其有效性和可行性均得以證實[30]。

此外，家庭支持對干預(yù) PPD 也有重大作用，研究[31]證明以家庭支持為主的心理干預(yù)對改善 PPD 患者的抑郁情緒作用更明顯，可提高產(chǎn)婦的社會支持度，幫助其轉(zhuǎn)變消極應(yīng)對方式，尤其是來自丈夫的支持，更能使產(chǎn)婦感受到理解和尊重，緩解 PPD。因此丈夫應(yīng)給予妻子足夠的心理和身體關(guān)懷，消除對新生兒的性別歧視，協(xié)調(diào)好婆媳關(guān)系，營造一個良好和諧的家庭氛圍。在支持療法中，PPD 與普通抑郁癥的治療相比更強調(diào)全周期，產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后都同時跟進全程心理支持，也可使用 iCBT 向產(chǎn)婦傳遞心理健康及護理知識，同時強調(diào)家庭支持特別是來自丈夫的支持作用，對緩解 PPD 尤為重要。

2.7 團體心理療法 團體心理療法指在團體情境中為了某些共同目的將當(dāng)事人集中起來加以治療的心理干預(yù)方法，該方法主要通過團體成員間的各種心理接觸和互動來實現(xiàn)，適用于共同背景和相似問題的人群，對解決當(dāng)事人的情緒障礙問題很有幫助。研究[32]證明在 PPD 患者中，團體輔導(dǎo)有時比個體治療成效更為顯著，因為有共同問題和癥狀的患者在一起互相交流和影響，彼此能夠?qū)栴}有更清晰的認識，可以減輕 PPD 相關(guān)的病恥感和個體社會隔離感，提升 PPD 患者的人際社會功能。

3 存在的問題及建議

目前國內(nèi)外研究者對 PPD 的預(yù)防未取得普遍共識，PPD 復(fù)發(fā)率較高，其預(yù)后會受到生物、心理、社會等因素的影響。PPD 作為產(chǎn)褥期常見的情感性精神障礙疾病，是多種因素共同作用的結(jié)果，需要慎重對待并找到治療它的最佳方案。心理干預(yù)作為 PPD 的主要療法在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但在我國目前的實施中還存在很多問題，首先是醫(yī)患關(guān)系，對開展心理干預(yù)有基礎(chǔ)性影響；其次是明確PPD 病理機制，以便精準給予治療干預(yù)；然后是社會層面，對于疾病的污名化和患者很深的病恥感，加重了患者的心理負擔(dān)；最后還要注重 PPD 患者的不同社會支持類型。

建議是醫(yī)患間必須優(yōu)先建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，在評估解決患者問題時，醫(yī)生不但要關(guān)注患者生理，還要給予心理關(guān)懷，包括建立聯(lián)絡(luò)、體察患者感受、健康宣教和制訂綜合干預(yù)方案等。其次，進一步研究對于 PPD 的心理病理機制和干預(yù)機制，歸納提煉出一套最適宜患者的，取得了顯著效果得到社會普遍認可的心理干預(yù)方法，并融入醫(yī)方的準則或行業(yè)規(guī)范中。然后，對于整個社會層面，醫(yī)療機構(gòu)可以聯(lián)合政府加強疾病的科普宣教，去污名化和減少患者的病恥感；提供各種相應(yīng)的社會支持，減輕患者痛苦，達到最好的治療效果。